Pr H. RAHALI, Dr I.KSIBI
INTRODUCTION L épaule douloureuse: 2 ème motif de consultation en MPRF après la pathologie rachidienne Retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie Nécessité de prise en charge multidimensionnelle et multidisciplinaire La PEC en MPRF: apport considérable
5 grands tableaux cliniques: L épaule raide/ bloquée liée à la rétraction capsulaire L épaule douloureuse simple non raide: L épaule douloureuse simple par tendinopathie de la coiffe L épaule douloureuse aigue hyperalgique par bursite microcristalline SAD. l épaule instable
La prise en charge thérapeutique est liée au diagnostic et à la forme clinique PEC multidisciplinaire: Médicale Chirurgicale Rééducative Objectif: restaurer la fonction
Fonction stabilité mobilité indolence
Intérêt de l évaluation clinique État des lieux Dépister raideur pré opératoire Identification des objectifs à atteindre Suivi de l évolution Adaptation du programme de rééducation au cours de l évolution
RECOMMANDATIONS DE LA HAS (2011)
Score de constant
Score de duplay
Score UCLA Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA anatomic total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981 Mar-Apr;(155):7-20
Les grands principes de la rééducation après arthroscopie Antalgie Protection de la cicatrice fraiche Ne jamais dépasser les amplitudes seuil Récupération de la mobilité passive Récupération de la mobilité active Rééducation proprioceptive
La rééducation de la coiffe opérée La rééducation après réparation arthroscopique d instabilité de l épaule La rééducation de la coiffe non opérée
Rééducation de la coiffe opérée
Messages clés Après rupture de la coiffe des rotateurs opérée, la rééducation est recommandée pour tous les patients, quelle que soit la technique chirurgicale proposée (grade C) La chirurgie des ruptures de coiffe ne nécessite pas de recourir à une hospitalisation pour la réalisation de la rééducation La rééducation après chirurgie de coiffe peut être réalisée sous forme de programme d auto rééducation (grade C), uniquement sous certaines conditions
Rééducation de la coiffe opérée Pour TOUT patient ++ Programme de rééducation supervisé par un MK Techniques de rééducation mises en œuvres dans le respect de la prescription médicale Adaptées aux caractéristiques du patient, à la technique chirurgicale Auto rééducation si critères présents: Accord et coopération du patient Douleur maitrisée par AA palier 1-2 Suivi médical et chirurgical assuré
PHASE DE REEDUCATION PRE OPERATOIRE POST OPERAOIRE INITIALE INDICATIONS Raideur Chirurgie programmée Tout patient OBJECTIFS Informer Restaurer mobilité passive Apprentissage auto mobilisation Restaurer MP Solliciter muscles non réparés Surveiller évolution POST OPERATOIRE SECONDAIRE 3-4 mois p.op Tout patient Sevrage progressif de l immobilisation Restaurer MA contre pes. Restaurer la fonction du membre à 3 mois hors résistance POST OPERATOIRE TERTIAIRE Fin 6 ème mois p.op Si activité antérieure exige des capacités physiques maximales Restaurer activité physique et professionnelle en force Réadapter au sport et à l effort
Rééducation de la coiffe opérée Pas de bénéfice de l hospitalisation Immobilisation 3-5 semaines, coude au corps ou en abd Sevrage progressif 1-2 semaines Rééducation à débuter en post opératoire immédiat Mobilisation douce infra douloureuse dans les trois plans de l espace Interdits: extension, RI
80 patients réparation pour rupture transfixiante de coiffe Amélioration dans les trois groupes mais pas de différence intergroupe significative
La rééducation de la coiffe opérée La rééducation après réparation arthroscopique d instabilité de l épaule La rééducation de la coiffe non opérée
Recommandations développées à partir d observations scientifiques et avis d experts Rareté des ECR comparant les différents protocoles de rééducation entre eux
Critères d un bon résultat post opératoire: épaule indolore stable ayant une mobilité, force et commande adaptée à l activité du patient Objectifs différents à chaque phase: Cicatrisation Indolence Récupération passive puis active de la mobilité Restauration de la fonction de l épaule
Guidelines du médecin rééducateur et MK Bonne connaissance du type de chirurgie pratiquée Parfaite connaissance des structures anatomiques devant être préservées Choix optimal des techniques rééducatives en fonction du stade Gestion optimale de la période d immobilisation et du gain progressif des amplitudes articulaires
Rééducation en 3 phases: Phase protective puis restrictive 6S Phase active 6 S Phase fonctionnelle 6S Objectifs différents selon chaque phase
Phase1 : 0-6 semaines Protéger la cicatrisation Phase d immobilisation stricte puis relative Atteindre les objectifs de mobilités articulaires SANS LES DEPASSER
Rééducation phase 1 Physiothérapie antalgique Glaçage Massothérapie Electrothérapie basse fréquence Exercices pendulaires Effet antalgique, décontracturant Éducation thérapeutique: ne pas trop solliciter la main
Rééducation phase 1 Mouvements de sonnette de la scapula Mobilisation active aidée en RE à 20 abd Mobilisation active des articulations libres Correction posturale Pas d étirement intempestif Respect de la douleur Pas de mobilisation au delà de limites surtout la RE++ RE à 90 abd interdite
Critères de passage en phase 2 de rééducation Cicatrisation obtenue Objectifs articulaires acquis PER 45/PFE135 /AFE 115 Douleur absente ou légère à la mobilisation EVA 2/10
2 ème phase:6-12 S PO Continuer l éducation du patient concernant la restriction de certains mouvements Progression de gain des amplitudes articulaires Continuer la sollicitation de la coiffe dans les secteurs articulaires protégés, travail en endurance Recentrage de la coiffe Débuter le travail de la RI et l adduction horizontale
Critères de passage en phase 3 de rééducation Objectifs articulaires acquis sans compensation bonne cinétique de la scapula PER 65/PFE155 /AFE145 Douleur absente ou légère à la mobilisation et au la travail musculaire EVA 2/10
3 ème phase: 12-24 S PO Restaurer une fonction neuromusculaire normale à travers des exercices de Force Puissance Endurance stabilité
Essai randomisé 27 patients: stabilisation antérieure de l épaule sous arthroscopie Répartition en deux groupes: -Groupe supervisé: 24 semaines de rééducation 3/7 -Groupe traité à domicile de même durée Évaluation de la mobilité et de la fonction
Amélioration significative dans les deux groupes sur la mobilité et la fonction Pas de différence significative entre les deux groupes Un programme de rééducation contrôlé réalisé à domicile est aussi efficace qu un programme de rééducation en centre
Rééducation post Latarjet Aucune étude publiée sur le devenir fonctionnel Trois phases Phase 1 : J1 à J30 Écharpe d immobilisation Auto rééducation quotidienne: mouvements pendulaires et mobilisation du coude Cryothérapie 3 à 6 fois par jour
Phase 2: J30-45 Sevrage progressif de l écharpe de soutien l objectif principal est d éviter l enraidissement de l épaule tout en permettant la cicatrisation des éléments sollicités lors de l intervention, spécialement le muscle subscapulaire. Massages décontractants de la ceinture scapulaire. Correction de la statique rachidienne. Electrothérapie excitomotrice Récupération des amplitudes articulaires passives et actives en flexion et abduction (150 ), en RE (30 ), en extension (20 )
Mobilisation passive et active de la scapula Mobilisation du coude Mouvements pendulaires avec charge légère (+/-500g). Contractions isométriques des muscles périarticulaires en position coude au corps fléchi, en évitant les rotateurs internes et les Fléchisseurs adducteurs reprogrammation proprioceptive en chaîne ouverte. Glaçage systématique en fin de séance.
La rééducation de la coiffe opérée La rééducation après réparation arthroscopique d instabilité de l épaule La rééducation de la coiffe non opérée
La rééducation de la coiffe non opérée Chirurgie parfois récusée Terrain taré Age avancé Rupture étendue vieillie
Rééducation des ruptures tendineuses massives Pas de consensus concernant: Les modalités Les indications La durée du programme de rééducation Peu d études décrivant les programmes de rééducations
Protocoles disparates Renforcement du deltoide Renforcement des abaisseurs de l épaule Stabilisateurs de l omoplate
Étude prospective en 2008 59 patients avec rupture de coiffe et ttt fonctionnel Évaluation de la douleur, fonction, amplitudes articulaires, qualité de vie
Travail prospectif en 2015 45 Patients rupture de deux ou plus de la coiffe et dégénérescence graisseuse stade 3
Répartition des patients en 5 groupes A: rupture incomplète antero sup B lésion complète C: rupture ant post D posterosup. E postero sup complète
Evaluation: EA et RE, Score de Constant Protocole: 5 cures de rééducation Évaluation initiale et à 2 ans
24 patients: EA>160 RE normale pour les groupes A-B Amélioration significative du score de constant surtout pour le groupe D (41-66)
Conclusions de l étude La récupération dépend du nombre de tendons touchés Mauvais résultats fonctionnels si rupture antérieure massive (subscapulaire et supra épineux) Très bons résultats fonctionnels pour rupture postérieure (supra et infra épineux)
L isocinétisme: intérêt dans l évaluation et la rééducation Instabilité de l épaule et conflit SA Pré et post opératoire Place de choix en milieu sportif Modification du ratio RE/RI
conflit sous acromial et rupture de coiffe opérée: déficit des rotateurs externes de 10 à 25 % par rapport au côté opposé Épaule instable: déficit des rotateurs internes Adjuvant de suivi et thérapeutique intéressant
La réinsertion professionnelle Collaboration avec la médecine de travail Adaptation du poste de travail ou de l outillage Reclassement professionnel
Conclusion Importance de la rééducation dans l arsenal thérapeutique de l épaule opérée et non opérée Évaluation fonctionnelle et multidimensionnelle initiale et finale Objectif : réautonomisation- restauration de la fonction du membre