26/03/2014 CLERC Camille L2 Digestif Pr. BRUNET Christian 16 pages Relecteur n 3 L'oesophage Plan : A. Structure de l'oesophage B. Rappels de l'organogénèse I. schéma 1 : vue latérale du foetus II. schéma 2 : coupe transversale du foetus III. Malformations du diaphragme. C. Compréhension des mécanismes de reflux I. Schéma 3 : Les piliers du diaphragme II. Schéma 4 : Gaines sus et sous diaphragmatiques D. Schéma 5 : Vue latérale droite E. Schéma 6 : Vue postérieure du thorax après avoir enlevé le rachis F. Les coupes I. Coupe en Th2-Th3 II. Coupe de Jacomini en Th4 III. Coupe en Th8 IV. Coupe en Th11 Conclusion 1/16
A. Structure de l'oesophage L'oesophage s'étend du pharynx au cardia, en regard de C6 à T11, il est important pour les pathologies digestives notamment celles liées au reflux gastro-oesophagien (RGO). C'est un organe qui assure le transit des aliments sans les transformer. Sa plus grande partie se fait dans le médiastin postérieur où il accompagne l'aorte thoracique descendante et le canal thoracique (ascendant). L'oesophage se trouve derrière la trachée qui est dirigée obliquement vers l'arrière et vers le bas. La présence du pédicule pulmonaire gauche donne un petit rétrécissement à l'oesophage, il y a également une dilatation au dessus du diaphragme, l'ampoule épiphrénique. Sa structure est particulière. L'oesophage est constitué de fibres musculaires striées dans sa partie supérieure, faisant suite au pharynx, mais le segment inférieur est composé de fibres musculaires lisses (longitudinales externes et circulaires internes) très espacées les unes des autres. La paroi de l'oesophage est contractile. Le plan musculaire de l'oesophage thoracique ou abdominal n'est pas du tout solide. On ne suture donc pas le plan musculaire! C'est la muqueuse qui est le segment le plus solide des deux tuniques de l'oesophage, à l'inverse du tube digestif grêle où ce sont surtout la séreuse et la musculeuse qui sont solides. L'advendice autour des fibres musculaires lisses de l'oesophage peut être comparée à celle des artères. L'oesophage thoracique n'est pas entouré de séreuse péritonéale, ce qui fait que la diffusion métastatique des cancers de l'oesophage est très rapide. Clavicule Poumon 1 = empreinte de la crosse de l'aorte 2 = rétrécissement dû au pédicule pulmonaire gauche 3 = Ampoule épiphrénique 4 = masse cardiaque 2/16
B. Rappels de l'organogénèse I. Schéma 1 : Vue latérale d'un foetus Légende schéma 1 : 1. Intestin pharyngien (tube intestinal primitif) 2. Gelée coelomique 3. Coeur 4. Sclérotome 5. Ebauche trachéale 6. Nerf phrénique 7. Septum transversum (diaphragme) 8. Tube ectoblastique 9. Ebauche pulmonaire Le septum transversum est une forme de tissu gélatineux qui s'étend de l'avant vers l'arrière et vers la nuque constituant la trame sur lequel s'édifie le diaphragme. Il joue un rôle structural très important pour le diaphragme et pour l'oesophage. Sur cette vue latérale, on voit les 3 vésicules et le tube neural qui se constitue progressivement avec les sclérotomes, qui sont les ébauches des vertèbres avec un aspect segmentaire métamérique. Les éléments du tube entoblastique (qui touchent la membrane ectodermique) vont donner l'intestin pharyngien, envoyant un diverticule vers le haut. Dans la partie postérieure l'intestin pharyngien va percer la zone gélatineuse du septum transversum. 3/16
L'intestin primitif va donner des bourgeons : ébauches trachéo-pulmonaires d'origine entoblastique. Cette origine entoblastique explique certaines malformations de l'oesophage qui donnent à la naissance des atrésies de l'oesophage, des diverticules oesophagiens... impliquant des urgences chirurgicales. Cet oesophage en formation va se déverser dans une poche gastrique primitive. Ce septum transversum est ensuite colonisé par des membranes pleuro-pulmonaires, toute cette cavité contient une gelée coelomique mésenchymateuse. Ces éléments du futur diaphragme font que vont apparaitre des éléments nerveux avec les racines des nerfs C3 C4 C5 au niveau du septum transversum. Le futur nerf du diaphragme (nerf phrénique) se situe en regard du septum dans la région buccale, il va s'allonger au fur et à mesure de l'évolution. II. Schéma 2 : Coupe transversale du foetus Légende schéma 2 : 1. Aorte 2. Ebauche musculaire striée (futurs piliers diaphragmatiques) 3. Ebauche pulmonaire 4. Ebauche hépatique En faisant une coupe transversale du foetus on voit les éléments précurseurs de l'oesophage : Le tube neural est mis en place et entouré des ébauches sclérotomiales qui vont donner les vertèbres. De chaque coté il y a des somites, ébauches des premiers muscles paravertébraux à distance des futurs membres thoraciques. L'aorte est fusionnée. On note la présence du tube d'origine entoblastique : l'oesophage D'autres éléments sont dissociés : 2 ébauches pulmonaires droite et gauche. Ebauche hépatique. La gelée se tasse progressivement à la périphérie et se constituent alors des membranes de plus en plus fines, cela donnera la future séreuse péritonéale. De cette séreuse vont se détacher des membranes pleuro-péritonéales. Elles participeront à la formation des piliers du diaphragme. De plus elles vont passer en avant de l'oesophage et créant une sorte de méso. 4/16
Ceci explique que le diaphragme est composé d'un élément tendineux et de membranes pleuropéritonéales. En même temps que les membranes pleuro-péritonéales droite et gauche fusionnent pour former deux coupoles diaphragmatiques droite et gauche, on voit se détacher des ébauches musculaires striées. III. Malformation du diaphragme Ayant 3 ébauches primitives différentes, ces ébauches diaphragmatiques seront à l'origine de complications, et surtout de malformations. La séparation entre la cavité thoracique et abdominale peut être incomplète. On peut voire des hernies diaphragmatiques congénitales (environ 1/2200 naissance ) liées à une fusion incomplète des deux membranes pleuro-péritonéales. Le plus souvent cette fusion est incomplète et à la partie postérieure gauche se trouve une large béance : la hernie de BOCHDALECK. Cette cheminée importante fait communiquer la cavité thoracique gauche et l'abdomen, elle nécessite une prothèse, et cause des problèmes respiratoires. C'est une hémi-coupole diaphragmatique gauche. Au niveau de l'orifice hiatal de l'oesophage, les hernies hiatales congénitales font remonter l'estomac dans le thorax, par l'atrophie des piliers droit et gauche du diaphragme. La hernie oesophagienne : c'est lorsque l'oesophage est pratiquement entièrement intra-thoracique et par absence d'oesophage abdominal, il sera plus gros que la normale et plus court. L'estomac remonte dans le thorax. C'est la hernie par brachyoesophage. L'éventration congénitale du diaphragme est peu viable. C. Compréhension des mécanismes de reflux. I. Schéma 3 : Les piliers du diaphragme 5/16
Légende schéma 3 : 1. Oesophage sectionné 2. Muscle psoas 3. Piliers principaux du diaphragme 4. Lasso musculaire 5. Piliers secondaires du diaphragme 6. Aorte thoracique descendante Compréhension des mécanismes de reflux : Les piliers droit et gauche principaux tapissent la face antéro-latérale des vertèbres. Ils sont reliés par une espèce de hamac derrière l'aorte. L'aorte est véritablement au contact des vertèbres. A côté, les piliers secondaires entourent le muscle psoas (fléchisseurs de la cuisse) ce sont des renforts latéraux. Ces éléments constituent des assises au diaphragme. Partant du pilier droit du diaphragme, se trouve une sorte de lasso musculaire qui remonte en T10, entoure l'oesophage thoracique, devenant ainsi abdominal. Le pilier gauche conforte ce lasso. C'est la théorie de l'orifice oesophagien du diaphragme de Gambarelli et Monges. Ce lasso musculaire représente un élément important dans l'environnement de l'oesophage. Il y a une zone de liberté totale autour de l'oesophage pendant l'expiration (lasso relâché) Lors de l'inspiration, les piliers du diaphragme se contractent, l'oesophage est en strangulation du fait du resserrement des fibres. Il ne peut pas y avoir de reflux gastro-oesophagien. C'est une des premières causes de continence du cardia. La longueur de l'oesophage abdominal doit être de 8 cm sous le lasso pour une physiologie optimale. Il existe un gradient de pression entre l'oesophage abdominal et thoracique. La pression est négative dans le thorax et positive dans l'abdomen. Si l'oesophage est suffisamment long, les pressions intra-abdominales peuvent s'exercer sur un segment de l'oesophage abdominal et donc exercer un gradient de pression. 2 éléments évitent le RGO : la cravate du hiatus oesophagien resserre l'oesophage et le gradient de pression oesophagien thoracique. Ce gradient est appelé en gastro-entérologie sphincter oesophagien inférieur. Cependant, il n'y a pas de sphincter au niveau du cardia, le sphincter oesophagien inférieur n'est pas palpable anatomiquement. Il est physiologique, il s'agit bien d'un gradient de pression. Le prof a insisté ++ sur ces deux points 6/16
II. Schéma 4 : Gaines sus et sous diaphragmatiques Légende schéma 4 : 1. Gaine sus-diaphragmatique (Treitz et Laimer ) 2. Diaphragme 3. Fibres de Rouget 4. Gaine sous-diaphragmatique 5. Séreuse pleurale 6. Péritoine 7. Estomac Il y a deux séreuses pleurales, pariétale et viscérale. La gaine sus diaphragmatique décrite par Treitz et Laimer entoure l'oesophage abdominal. Un autre gaine sous diaphragmatique est recouverte de petites extensions de fibres musculaires striées venant du diaphragme (fibres de Rouget) elles fixent cette partie de l'oesophage abdominal. Ces deux gaines sont opposées par leur base. Leur but est de fixer l'oesophage dans sa longueur abdominale, à distance du diaphragme. 7/16
D. Schéma 5 : Vue latérale droite. Légende schéma 5 : 1. Nerf récurrent droit 2. Nerf pneumogastrique droit 3. Trachée 4. Crosse de la veine Azygos 5. Lymphatiques 6. Artère pulmonaire 7. Hile du poumon 8. Veines pulmo supérieure et inférieure 9. Voie orthosympathique 10. Aorte 11. Nerf phrénique 12. Ligaments sternopéricardiques (supérieur, moyen et inférieur) 13. Sac péricardique 14. Orifice incontractile de la VCI 15. Oesophage 16. Découpage du diaphragme (Fibres musculaires striées disposées en rayon) 17. Reliquat thymique 18. Ligaments phrénopéricardiques (Intervention de Lewis Santy : Accès plus facile à l'oesophage à droite.) L'oesophage est situé dans une cheminée lymphatique où les ganglions sont des poudrières, ce qui explique la flambée des cancers de l'oesophage thoracique. (Belle métaphore militaire...) Les effets de la chirurgie sont peu convaincants. La chirurgie laisse place de plus en plus à la chimiothérapie ++ et à la radiothérapie. La gravité des cancers de l'oesophage est donc due à son environnement lymphatique. 8/16
Sur cette coupe latérale, on trouve : sternum + manubrium des épaississements nerveux grand et petit splanchniques. C'est la voie orthosympathique diaphragme avec ses fibres musculaires striées disposées en rayon (c'est pour ça que les ruptures diaphragmatiques sont dites radiées ) sac péricardique dans le mediastin antérieur recouvrant le coeur, et avec l'orifice incontractile de la VCI traversant le diaphragme. Trachée oblique en bas et en arrière. Bronche principale droite, élément important du pédicule pulmonaire. Juste en avant se trouve un conduit véhiculant du sang veineux (artère pulmonaire) Ces éléments entourés de tous les nerfs péribronchiques. Des noeuds et collecteurs lymphatiques. Le ligament triangulaire vers le bas, constituant le hile du poumon regroupant le tout. l'aorte thoracique descend en avant, elle prend peu de place sur la droite du médiastin postérieur l'oesophage descend de la portion cervicale jusqu'à Th10 : orifice en forme de lasso L'orifice aortique est plus bas en Th12 la crosse de la veine azygos éléments nerveux donnant 3 branches motrices du diaphragme 2 autres nerfs : Pneumogastrique droit en bas et en arrière (en donnant des branches collatérales remontant dans la région cervicale, donnant le nerf récurrent) La loge de Baretti : dernier lymphatique du mediastin supérieur les ligaments sterno-pericardiques supérieur, moyen et inférieur le reliquat de la glande thymique L'oesophage thoracique se trouve dans une cheminée lymphatique. Veines intercostales veines hémi-azygos veine azygos (et sa crosse qui barre l'oesophage sur cette vue à droite) VCS Entre l'aorte et l'oesophage se trouve le conduit thoracique (à peine visible à droite). Il faut savoir que les reliquats du septum transversum vont former la partie fibreuse du diaphragme, sur laquelle repose le sac péricardique. 9/16
E. Schéma 6 : vue postérieure du thorax après avoir enlevé le rachis Légende schéma 6 1. Trachée 2. Veine hémi azygos supérieure 3. Chaine orthosympathique paravertébrale 4. Veine hémi azygos inférieure 5. Conduit thoracique passant par le confluent jugulo-subclavier gauche (se drainant dans la citerne de Pecquet) 6. Coupe de la crosse aortique en Th4 7. Nerf pneumogastrique droit (en trait plein, il est postérieur) qui rejoindra les ganglions semi-lunaires et donnera la plupart des ordres du parasympathique pour le tube digestif 8. Grande veine azygos 10/16
9. Nerf pneumogastrique gauche (en pointillés, il est antérieur et souvent divisé en plusieurs branches) 10. Oesophage F. Les coupes I. Coupe en Th2-Th3 Légende coupe en Th3 : 1. Plan veineux brachio-céphalique (grand à gauche et petit à droite) 2. Nerf phrénique gauche 3. Artère carotide commune gauche 4. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme, plusieurs faisceaux) 5. Nerf récurrent 6. Artère subclavière gauche 7. Conduit thoracique 8. Trachée 9. Oesophage 10. Nerf phrénique droit 11. Nerf pneumogastrique droit (un seul tronc) 12. Tronc artériel brachio-céphalique qui commence à se diviser en artère subclavière et carotide commune 13. Plèvre 14. Chaîne sympathique paravertébrale 11/16
II. Coupe de Jacomini en Th4, au niveau des deux crosses (aortique et azygos) Légende coupe en Th4 : 1. Sternum 2. Ligament inter-pleural de Morozof 3. Nerf phrénique gauche dans le pédicule phrénique gauche 4. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme) 5. Crosse de l'aorte 6. Nerf récurrent 7. Conduit thoracique 8. Plèvre 9. Artériole phrénique droite 10. Nerf phrénique droit 11. Veinule phrénique droite 12. Pédicule phrénique droit 13. Crosse de la veine azygos 14. Trachée 15. Nerf pneumogastrique droit (un seul tronc) 12/16
16. Oesophage 17. Chaîne sympathique latéro-vertébrale donnant les nerfs splanchniques à ce niveau III. Coupe en th8, au niveau de la masse cardiaque Légende coupe en Th8 : 1. péricarde 2. Veine pulmonaire gauche 3. Nerf pneumogastrique gauche (plexiforme) 4. Aorte thoracique descendante 5. Artère intercostale gauche 6. chaîne caténaire 7. plèvre 8. oesophage 9. Nerf vague droit 10. conduit thoracique 11. Artère intercostale droite 12. Atrium gauche 13. Nerfs du plexus cardiaque De part et d'autre du cœur il y a les poumons. 13/16
IV. Coupe en th11, au niveau du diaphragme Légende coupe en Th11 : 1. Estomac 2. Nerf pneumogastrique gauche : plexiforme 3. Oesophage 4. Pilier du diaphragme 5. Conduit thoracique 6. Aorte (encore thoracique à ce niveau, mais elle ne va pas tarder à devenir abdominale) 7. Chaîne caténaire sympathique 8. Veine hémi azygos 9. Veine cave inférieure 10. Nerf pneumogastrique droit : un seul tronc 11. Diaphragme 12. Plèvre 14/16
13. Veine azygos Autour de la veine cave inférieure on a le parenchyme hépatique. Les plèvres pariétales et viscérales forment les culs de sac pleuraux costo-diaphragmatiques droit et gauche (il n'y a plus de poumon dans les plèvres à ce niveau). Les veines lombaires ascendantes droite et gauche sont à l'origine du tronc de la grande veine azygos à droite et de l'hémi azygos à gauche. L'origine du canal thoracique est la citerne de Pecquet. Conclusion A bien retenir : L'oesophage se trouve dans sa plus grande partie dans le thorax, c'est donc un organe de transition de la cavité orale vers l'estomac. Il est en contact avec de nombreux conduits lymphatiques, il est dans une cheminée lymphatique. Non recouvert de séreuse, donc site des flambées des cancers... L'oesophage traverse l'orifice contractile inférieur du diaphragme et va donc subir les conséquences des contractions du diaphragme lors des cycles ventilatoires. Ce hiatus inférieur du diaphragme joue, au moment de l'inspiration, sur la continence de l'oesophage. La longueur de l'organe en partie abdominale est de 8 cm Pressions abdominales plus fortes que les pressions thoraciques : gradient de pression permettant le fonctionnement des sphincters. L'essentiel à connaitre dans ce cours : les schémaaaas <3 yesss! J'espère qu'ils sont assez lisibles, j'ai fait de mon mieux. Parfois le prof est passé très vite sans articuler alors c'était pas facile facile! Merci (x1000) à Alexandra et à Astrid pour leurs légendes!! 15/16
Je voulais dire pas merci à ce ronéo qui m'a empêché d'aller à la silent native ce soir... OUI ca fait environ 24h que je rame, ben quoi?... ya des gens plus rapides que d'autres dans la vie...aaaaah voilà ce ronéo est fini! Grosse dédicasse à JuliA, parceque Paie ton crit avec ta pancréatite devient Paie ton crit avec ta gastrite... et merci à Mapelle de m'avoir encore une fois accompagné en ronéo avec des petits biscuits! <3 ++ CIMER Malou pour ton ordinateur qui fait des MAJ tout seul au milieu du cours ;) Puis...Frottez vous, mais frottez vous bordel! Ps : Il a (toujours) une copiiiiine :'( 16/16