Céphalées primaires et migraines Quelles stratégies de traitements? Pr Philippe Cornet SFTG 2012
Migraine Votre définition de la crise ou migraine épisodique
Classification des migraines (1) Critères de la migraine sans aura A- Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B- Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures C- Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : - unilatérale - pulsatile - modérée ou sévère - aggravation par les activités physiques de routine D- Durant les céphalées au moins l un des caractères suivants : - nausée et/ou vomissement - photophobie et phonophobie E- L examen clinique est normal entre les crises.
Classification des migraines (2) Critères de la migraine avec aura A- Au moins 2 crises répondant aux critères B B- Au moins 3 des caractéristiques suivantes : - Un ou plusieurs symptômes de l aura totalement réversibles (auras : visuelles, sensitives, phasiques, motrices) - Le symptôme de l aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés ils surviennent successivement : «la marche migraineuse». - La durée de chaque symptôme n excède pas 60 minutes. - La céphalée fait suite à l aura après un intervalle libre max de 60 minutes mais parfois commence avant ou pendant l aura. C- L examen clinique est normal entre les crises.
Migraine et céphalées de tension Critères diagnostiques de la migraine sans aura/ céphalées de tension épisodique selon IHS 2004 Migraines sans aura Céphalées de tension épisodiques Céphalées ayant au moins 2 des caractères suivants 1 Unilatérale 2 Pulsatile 3 Modérée ou sévère 4 Aggravée par l activité physique 1 Bilatérale 2 Non pulsatile, à type de pression 3 légère à modérée 4 Non aggravée par activité physique Signes associés à la céphalée Au moins un des signes suivants Nausée et/ou vomissement Photo et phonophobie Absence Nausée et vomissement Photo ou phonophobie
Traitements de la Migraine Traitement de la crise
Vignette clinique 1 : M A âgé de 25 ans souffre de migraine commune épisodique depuis de nombreuses années. Les crises surviennent parfois en cours de journée. Les crises sont typiques s accompagnent de nausées le plus souvent. Il craint la lumière et le bruit. Il a identifié plusieurs facteurs favorisants (vin blanc, insuffisance de sommeil, le froid sévère). Il souffre d une crise hebdomadaire en moyenne. Les prises de paracétamol sont sans effet, mais il est bien calmé par le paracétamol codéiné. Les anti-inflammatoires pris occasionnellement le soulage partiellement mais pas chaque fois. Rédigez votre prescription et vos conseils en fonction des circonstances de survenue de la crise.
Migraine avec auras Quelles auras connaissez-vous?
Onde de dépolarisation occipito-frontale 1mm/min AURA : Visuelle, Sensitive, Phasique, Motrice
Vignette clinique 2 Mme B. 34 ans souffre de migraines anciennes avec auras visuelles et sensitives. Elle consulte car ses céphalées sont parfois calmées lorsqu elle prend un ibuprofene 400mg dès qu elle a ses auras visuelles, mais le plus souvent cela n empêche pas la céphalée de survenir. Mais cela est efficace dans d autre cas. Elle a essayé de prendre un triptan que lui a donné une collègue de travail, mais cela n a pas empêché la céphalée, ni les vomissements. Elle ne sait pas comment faire. Comment allez-vous l aider?
Principes du traitement de la crise Traiter le plus tôt possible Ne pas traiter traiter trop tôt (auras) Traiter les signes d accompagnement si nécessaire Ne pas utiliser les opioïdes ou ses dérivés Ne pas changer un traitement efficace (sauf si opioïdes) Utiliser les 4 classes thérapeutiques ayant AMM
Principe du traitement de crise Traitements classés en Grade A (fort niveau de preuve reposant sur des essais randomisés de forte puissance et/ou méta-analyses d essais comparatifs randomisés) : - Traitements non-spécifiques : AINS (naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, aspirine seule ou en association avec métoclopramide) - Traitements spécifiques : Triptans (efficacité sur la céphalée et les signes associés) et DHE per-nasale - Il est recommandé d éviter les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène, tramadol, morphine et ses dérivés), seuls ou en association, qui peuvent aboutir à un abus médicamenteux voire à un comportement addictif
Traitements non-spécifiques Paracétamol seul ou associé (caféine, codéine!, métoclopramide) > placebo Aspirine 500 à 1000mg (métoclopramide) > placebo AINS ayant AMM > placebo - Ibuprofène (400mg) 1 ou 2cp/j - Kétoprofène (Profemigre 150) 1 ou 2cp/j Opiacés! : pas d études, automédication, associations, risque de CCQ +++
Traitements spécifiques (1) Tartrate d ergotamine (Gynergène caféiné ) 1 ou 2 mg/prise, max 6mg/J et 10mg/Semaine) - Agit sur les récepteurs 5 HT 1 (moins spécifique que les triptans) - Etudes anciennes à méthodologie? - Effets secondaires : Nausées, vomissements. => Ne pas changer si efficace - CI : grossesse, Allaitement, artériopathie, Raynaud, IRC, IH, assoc. Macrolides. 24h entre Tartrate et triptan Dihydroergotamine (Diergospray, Dihydroergotamine ampoule) CI : idem tartrate
Traitements spécifiques (2) Triptans - Haute affinité avec les récepteurs 5HT 1 - Action vasculaire : Constriction des vaisseaux méningés - Action neuronale : inhibition de l inflammation neuronale et de la transmission nociceptive -!! 20% à 30% de la vasoconstriction coronaire se fait par les récepteurs 5 HT 1
Tableau comparatif des triptans triptan Disparition douleur à 2h Absence de récurence à 24h Efficacité 2crises sur 3 Tolérance vs placebo Sumatriptan 100 30% 70% 60% 13% Sumatriptan 50 = = -/= = Zolmitriptan 5 = = = = Zolmitriptan 2,5 = = = = Naratriptan 2,5 - - - ++ Rizatriptan 5 = = = = Rizatriptan 10 + + ++ - Elitriptan 40 =/+ =/+ = = Elitriptan 80 ++ + = - Almotriptan 12,5 = + + ++ Frovatriptan 2,5 - + (?) -/= -
Médicaments Forme orale Forme injectable Autre (spray, suppo) Sumatriptan imigrane imiject Cp 50 mg 100mg 6mg* non remboursé dans cette indication Spray 10 20mg Zolmitriptan Zomig Zomigoro Naratriptan Naramig Elitriptan Relpax Almotriptan Almogran Rizatriptan Maxalt Frovatriptan Tigreat Isimig Cp et orodispersible 2,5mg Cp 2,5mg Cp 40 80mg Cp 12,5mg Cp 5 et 10mg Cp 2,5mg
Traitement de la crise (recommandations à venir) Quatre situations : Je sens la crise venir : => Triptan Je suis soulagé insuffisamment à deux heures : => AINS Je suis soulagé mais récurrence : Triptan => Je me réveille avec la migraine ou je sens la crise venir mais pas d accès immédiat au traitement : => TrIptan + AINS
Le Thérapeute et sa Stratégie du traitement de crise (2) La stratégie thérapeutique chez un patient déjà traité repose sur l appréciation de son traitement habituel guidée par ces 4 items : 1 - Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise? 2 - Votre traitement est-il bien toléré? 3 - Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? 4 - La prise de votre traitement vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles? Réponse positive aux 4 questions => conservation du même traitement
bibliographie. Baron JC, Hamon M, Launay JM. Physiopathologie. In : La migraine ; Expertise collective. Paris : Inserm, 1998, pp. 97-129.2. International classification of headache disorders. Cephalalgia 1988 ; 7 : S19-S29.4. International classification of headache disorders. Cephalalgia 2003 ; 24 : S24-36.5.. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans in acute migraine treatment : a meta analysis of 53 trials. Lancet 2001 ; 358 : 1668-75.. Goadsby PJ. A triptan too far. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 ; 64 : 143-7.12. Géraud G. Keywood Ch, Senard JM. Migraine headache recurrence : relationship to clinical, pharmacological, and pharmacokinetic properties of triptan. Headache 2003 ; 43 : 376-88.13.. Géraud G and all. Les céphalées en 30 leçons. Masson. 2009. Goadsby P, Lipton R, Ferrari M. Migraine ; current understanding and treatment. N Engl J Med 2002 ; 346 : 257-70.19. ANAES : Recommandations. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et l'enfant : aspect clinique et économique. Novembre 2002.
MIGRAINES ET HORMONES Les notions utiles en pratique
Melle Jeanne C. est âgée de 17 ans et elle vous consulte pour une première contraception orale. Elle est bien informée des risques des IST, et bien qu ayant des rapports protégés elle préfère s assurer une contraception oestro-progestative. Elle vous rappelle qu elle souffre depuis le début de sa puberté d accès de migraine typique sans aura, le plus souvent au moment de ses règles. Jeanne fume 5 à 10 cigarettes par jour, et un joint ou deux en fin de semaine. Elle s inquiète de l effet de la pilule sur la fréquence de ses migraines. Elle a bien envisagé de réduire la cigarette, «mais c est pas trop le moment», dit-elle. Que dites-vous à Jeanne quant à ses risques vasculaires? La migraine intervient-elle dans votre information? Prescrivez-vous la contraception oestro-progestative? Et si Jeanne souffrait de migraine avec auras, votre information serait-elle différente? Prescririez-vous la contraception oestro-progestative? Quel traitement proposez-vous à Jeanne pour ses migraines?
Vignette clinique 4 : Melle D. est âgée de 25 ans, elle est en début de grossesse. Elle vous consulte depuis plusieurs années pour des migraines apparues à la puberté qui ont été parfois très invalidantes. Depuis le début de sa grossesse, les crises se sont succédé avec une plus grande fréquence (6 dans le mois). Laure est un peu désespérée, elle a peur de la suite de sa grossesse. Quels sont les traitements possibles de ses migraines au cours de la grossesse? Lesquels sont contreindiqués?
Evolution migraine ratio F/H Enfance ratio H/F 1 Puberté ratio F/H de 2/1 à 4/1 10 à 20% des jeunes filles voient débuter leur migraine Ménopause ratio F/H diminue 2/1
CONTRÔLE Hypotalamus : GHRH ( GnRH) pulsatile Hypophyse : cellules gonadotropes CONTRÔLE FSH LH OESTRADIOL Ovulation Croissance et maturation du follicule ovarien Stimulation cellules de Leydig (testicule) PROGESTÉRONE Croissance et sécrétion du corps jaune Stimule cellules Sertoli (testicule)
Sécrétions hormonales durant le cycle ovarien FSH GHRH (GnRH) LH Règles Oestradiol 17 Bêta oestradiol Progestérone Règles FOLLICULE OVULATION Corps jaune +/- 14 jours 14 jours 1 er jour 14 ème jour 28 ème jour
PRL Nale FLU Nal Le dosage de la FSH est suffisant avant 45 ans pour affirmer la ménopause. HAS. Intérêt des dosages hormonaux de FSH et LH chez les femmes à partir de 45 ans. 2005 FSH LH Rétrocontrôle - Rétrocontrôle - Oestradiol Progestérone Règles Règles 1 er jour 14 jours 28 jours Sécrétions hormonales lors de la ménopause
Migraines et règles Les types de migraines : Migraines menstruelles ou migraines accompagnant les règles (accès avec les règles ET en dehors des règles Migraines menstruelles «pures» ou cataméniales «pures» : accès 2 fois sur 3 cycles, pas d accès entre les règles Les migraines menstruelles sont sans auras Ref : N Fabre. Migraine et vie génitale féminine. Les céphalées en 30 leçons. Masson
Traitement migraine menstruelle Traitement de la crise : idem autres migraines Traitement prophylactique : AINS : Acide méfénamique (Ponstyl ) Naproxène (Apranax ) fénoprofène (Nalgesic ) Oestrogénothérapie : gel 1 dose/j ou patch 1/3 jours 3j avant et 7j après (cycle régulier) Si CO : en continu (1mg d hemihydrate oestradiol + 0,5 mg de nohetisterone), ou bien blocage ovulation analogue GHRH, ou bien implant
Migraines et risques vasculaires Quel risque?: AVC ischémique Risque x 2,16 (chez la femme < 45 ans) Risque si CO OP x 4 Mais le risque est d autant plus grand que : Migraine avec aura Migraine ancienne > 12 ans (RR X 4) Fréquence des crises est > 12/an (RR X 10) Migraine et tabac : X 3 Migraine (auras) + tabac + CO-OP RR X 34-39 Mais le risque absolu est faible
Jeanne 17 ans Type de migraine : Migraine menstruelle ou accompagnant les règles Sans aura : CO OP + RR faible Avec aura : CO OP non recommandée (RR X 34) (HAS contraception) Sevrage tabagique +++
Migraines et grossesse Amélioration des accès durant la grossesse 1/3 1/3 1/3 (aggravation si auras +) selon auteurs : 50% à 80% amélioration Mais : plutôt dans les deux derniers trimestres forte imprégnation oestrogénique?
Traitement de la migraine au cours de la grossesse (ref CRAT) Contre-indication : AINS (CI absolue dans le dernier trimestre et CI relative avant) Mais prudence +++ Aspirine : idem Dérivés ergotés Traitements : Paracetamol Oxygène 12l/min 30 minutes Triptan ( Imigrane ) Migraines du postpartum : fréquent (30 à 40%) céphalées de tension et migraine
Migraine et Ménopause THS possible si migraineuse sans aura (si ATCD de migraine cataméniale : œstrogène en continu) THS : aggrave, idem ou diminue Modifier le type d œstrogène, la voie d administration et le dosage ATTENTION CÉPHALÉES APPARUES APRÈS 50 ans : penser à une céphalée secondaire
Migraine de l enfant
Vignette clinique 5 Kevin, un enfant de 11 ans, pesant 35 kg, a présenté en 6 mois 3 crises de céphalées en casque non battantes accompagnées de très importants signes digestifs (vomissements pendant plusieurs heures), une photo et une phonophobie. Les crises durent environ 3 à 4 heures et bien qu elles soient calmées par le sommeil, la gêne fonctionnelle est très importante notamment lorsqu elles surviennent durant la période scolaire. L examen clinique était strictement normal. Il consulte son médecin qui prescrit un triptan à prendre en tout début de crise. Quel aurait été votre diagnostic? Justifiez votre réponse. Auriez-vous fait la même prescription? Justifiez votre réponse. Y-a-t il un risque pour le patient?
Le jeune Jérôme âgé de 13 ans et demi, consulte pour des maux de tête fréquents et réguliers. Ces maux de tête qui apparaissent souvent en fin de journée sont précédés de sensations «bizarres» à type de fourmillements dans le membre supérieur droit, impression de membre qui s allonge et troubles de la parole à type de sauts de syllabes dans les mots puis dans l heure qui suit apparaît une céphalée prenant tout le scalp plutôt à type de serrement accompagnée de très importants vomissements. Il est obligé de se coucher car des vertiges importants lui donnent des troubles de l équilibre, progressivement les vomissements s amendent, très abattu, il s endort et lorsqu il se réveille quelques heures plus tard, la céphalée a disparu.
. Ces crises se renouvellent régulièrement une fois par semaine, précédées ou non des sensations étiquetées «bizarres». Parfois, la céphalée n apparaît pas et la crise se limite à des vomissements accompagnés d une pâleur et d une léthargie. D autres fois, la céphalée est remplacée par des douleurs abdominales durant plusieurs heures sourdes péri-ombilicales, accompagnées d anorexie et de vomissements. L examen clinique est strictement normal et on ne retrouve aucun antécédent particulier si ce n est un somnambulisme et le «mal des transports» depuis l âge de 8 ans.
Migraine chronique Stratégies des traitements prophylactiques
Quand proposer un traitement de prophylactique?
Migraine chronique Votre définition
Migraine chronique Céphalées épisodiques Dont au moins huit crises de migraine Plus de 15j/mois Pendant plus de 3 mois
Quels sont les traitements de fond?
Traitement de fond : quelles questions? Cinq questions pour le praticien : - Quand proposer un traitement prophylactique? - Quel traitement proposer en première intention? - Comment débuter le traitement prophylactique? - Comment évaluer le traitement prophylactique? - Quand et comment cesser le traitement prophylactique? Question complémentaire : - Comment traiter les crises en cas de traitement prophylactique?
Quand proposer un traitement prophylactique? Deux approches amènent à proposer le traitement prophylactique : - Le handicap familial et social de la migraine est important (fréquence, sévérité des crises, intensité des signes d accompagnement, efficacité médiocre des traitements de la crise) - La fréquence des crises entraîne des prises médicamenteuses importantes et le risque de passage en CCQ est grand Si le patient utilise depuis plus de trois mois plus de 8 prises (Intérêt de l agenda +++)
Quel traitement proposer en première intention? En première intention : - Rechercher efficacité/tolérance - Rechercher efficacité/coût - Rechercher traitements les mieux évalués - Tenir compte des CI
Quand et comment cesser le traitement prophylactique? Quel traitement pour les crise? En cas d efficacité tt de 6 mois à un an Evaluation du nombre de crises (consultation tous les 3 à 4 mois) Diminuer progressivement la posologie Si reprise des crises reprise du traitement prophylactique En cas de crise lors d une prise de traitement de fond : traitement à l identique des crises Attention si tt de fond par DHE pas de triptan. Si tt par AINS pas d AINS supplémentaire
Comment débuter et évaluer le traitement prophylactique? Comment débuter le traitement? A posologie croissante Tenir compte des effets indésirables Comment évaluer le traitement? Après trois mois avec agenda des crises Efficace si 50% de réduction des crises Si insuffisant augmenter la posologie Si encore insuffisant changer de traitement de fond ou association à petites doses de deux traitements prophylactiques
AGENDA de la MIGRAINE Intérêt thérapeutique
Mme F, est âgée de 48 ans. Elle souffre depuis l adolescence de migraines avec ou sans auras, sévères le plus souvent et elle consomme de nombreux médicaments afin de soulager ses maux de tête comme en témoigne son agenda de migraine.
Traitements de fond antimigraineux majeurs 2 essais : Diminution 30% de la fréquence de crises - Bêtabloquants - Antagoniste calcique propranolol ( 40-240mg) metoprolol ( 100-200 mg) timolol ( 10-20mg)) atenolol ( 100mg) nadolol ( 80-240 mg) - Antisérotoninergiques - AINS pizotifène ( 1,5-3 mg le soir) oxétorone (60-180mg le soir) methysergide (2-6 mg, arrêt d 1 mois tous les 6 mois) flunarizine (5-10mg le soir, pause après 6 mois) - Antidépressseur amitriptyline (20-50mg) naproxène (1100mg) - Antiépileptique (neuromodulateurs) valproate de sodium (500-1000mg) Topiramate (75mg/j) D Valade Chef de service Urgences céphalées Lariboisière Paris
Ref idem : D Valade Tolérance et CI des antimigraineux de fond majeurs Substance Effets secondaires Contre indications b-bloquants asthénie, mauvaise tolérance asthme, diabète, BAV à l effort, insomnie, cauchemars bradycardie, Raynaud dépresion, impuissance Pizotifène somnolence, prise de poids e glaucome, adénome prostatique Methysergide nausées, vertiges, insomnie HTA, coronaropathie, ergotisme, fibrose artériopathie, insufisance hépatique et rénale Oxétorone somnolence, diarrhée Flunarizine somnolence, prise de poids Dépression dépression, s.parkinsonien Amitriptyline somnolence, prise de poids glaucome, adénome prostatique bouche sèche AINS troubles digestifs, hémorragiques ulcères, stérilet (?) Valproate de Na nausées, prise de poids pathologies hépatiques somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique Topiramate paresthésies, perte de poids coliques nephretiques
Autres traitements de fond Aspirine petits essais contrôlés, dose efficace non connue, efficace pour les migraines avec aura fréquentes Indoramine antagoniste a1, 50-75 mg, 1 essai positif Somnolence, nez bouché, troubles de l éjaculation, efficacité = 0 Vérapamil antagoniste calcique, 240-320 mg, petits essais contrôlés, efficacité? Dihydroergotamine 10 mg, efficacité = 0 Intérêt chez enfant ( 30% effet placébo ) Autres substances Riboflavine: 400 mg/j: 1 essai + Antidépresseurs ( IRSS, IMAO): efficacité non prouvée Antiépileptiques ( carbamazépine, Prégabaline, gabapentin, vigabatrin): en cours d évaluation Extraits de partenelle, Mg (1 essai+, 1 essai -) Ref idem : D Valade
Quel traitement proposer en première intention? En première intention : Prescription du MG - propanolol, metoprolol - - oxérotone - Amitryptiline En seconde intention : - pizotifène - flunarazil - valproate de sodium - topiramate - gabapentine (?) En troisième intention :
Bêtabloquants Proponolol Avlocardyl metoporolol Seloken Lopressor 20-160mg 50-200mg secondaires Asthénie, pb à l effort, troubles érectiles, cauchemars, dépression indications Asthme, BAV, bradycardie, Raynaud, Insuf. cardiaque Antisérotoninergi ques Pizotifène Sanmigran Oxérotone Nocertone Méthilsergide Desernyl 1 à 3 cp/j Somnolence, poids Diarrhée, vertiges, insomnies fibrose péritonéale Glaucome troubles prostatiques HTA, artériopathie, Insuf coronaires, insuf rénale Anti-calciques Flunarizine Sibélium 5-10mg (max 6 mois) Somnolence, prise de poids Dépression sd parkinsonnien Anti-épileptiques Topiramate Epitomax 50-100mg Paresthésies, tr cognitifs, humeur Lithiase rénale, sulfamide Autres classes Amitryptilline Laroxyl Indoramine Vidora 10-50mg/j 50mg/j Somnolence, poids Glaucome, adénome prost. I cardiaque, H, R
Questions ouvertes et cas cliniques