Physiologie de l accouchement Objectifs : Connaître les différentes étapes du travail ; Connaître les diamètres utiles du bassin et de la présentation ; Connaître les phénomènes dynamiques qui aboutissent à l accouchement ; Surveiller le travail à l aide du partogramme. Connaître les anomalies du travail et leurs étiologies. I. Introduction : F L accouchement : Ensemble des événements aboutissant à la naissance. Nécessite le passage de trois obstacles : o Dilatation du col o Expulsion du foetus o Délivrance F Le travail Ensemble des phénomènes physiologiques et mécaniques aboutissant à l expulsion du foetus hors des voies génitales. Etapes travail Le travail est dit : A terme quand il survient après 37 semaines d aménorrhée. Prématuré lorsqu il survient avant les 37 semaines d aménorrhée. Le travail est dit : Spontané s il se déclenche de façon naturelle Déclenché s il est induit médicalement. Le travail est dit : Eutocique quand le déroulement est physiologique Dystocique s il y a difficulté ou impossibilité d accoucher par voix basse - 45 -
II. Rappel des éléments en présence : II.A. Phénomènes mécaniques II.A.1 Bassin osseux : (voir schémas annexe) La filières pelvienne obstétricale : détroit supérieur ou DS, l excavation pelvienne et DP. Les principaux diamètres du bassin sont : Transverse médian TM : 11.5 cm Promonto-retro-pubien PRP: 10.5 cm Diamètre bi ischiatique : 10 cm Diamètre oblique : 12-13.5 cm II.A.2 Mobile foetal : (voir schémas annexe) Le fœtus pelotonné sur lui-même est un ovoïde avec deux pôles : le pôle pelvien et le pôle céphalique. L étude du pôle céphalique est fondamentale car c est le seul élément incompressible du foetus. Présentation du front non compatible avec la voix basse car le diamètre du corps foetal est de 13.5 cm. La présentation de face par contre est possible. Corps fœtal : Les dimensions du corps fœtal à connaître sont : Bi acromial : 120 mm réduit à 35 mm par tassement ; Bi trochantérien : 30 mm ; Abdominal traverse : 104 mm. II.B. Phénomènes dynamiques : II.B.1 Utérus gravide : Comprend trois parties : Corps, Segment inférieur, Col. L utérus est constitué de trois tuniques : o La muqueuse o La séreuse o La musculeuse ou myomètre dont les fibres musculaires sont disposées en trois couches : - 46 -
o Couche externe sous péritonéale ; o Couche interne mince et circulaire ; o Couche moyenne épaisse et plexi forme très vascularisée. Le mécanisme de l initiation de la contraction utérine est lié au potentiel de repos de la fibre musculaire lisse et à l environnement hormonal. E/P. II.B.2 Contraction utérine : II.B.2.a Etude de la contraction utérine : Moyens d études Tocographie externe où la sonde est mise sur le ventre de la mère ; Dans la Tocographie interne par contre, le manomètre est introduit à l intérieur de l utérus après rupture de la poche des eaux. Résultats : l Activité utérine. L activité utérine est définie par : - Son intensité : 40-80 mmhg (si supérieur à 80 dégât, inefficaces si inférieur à 40.) - Sa fréquence : 2-6 CU /10 min - Sa durée : 60-100 secs (maximum 2min. une hypertonie est définie comme une durée de CU supérieure à 2 secs) Activité utérine = intensité vrai*fréquence. (Résultat en unité Monté vidéo) Au cours de la grossesse l activité utérine est faible, ne dépassant pas les 20 UM avant la 30ème semaine d aménorrhée. Entre 30ème et la 37ème semaine, l activité utérine est d environ 50 UM. Pendant le travail, l activité utérine croit régulièrement de 120 UM au début à 250 UM lors de l expulsion. II.B.2.b Rôles et effets de la contraction utérine. - Formation et ampliation du segment inférieur. - Effacement et dilatation du col utérin. - Formation de la poche des eaux. - Effets sur le mobile fœtal : engagement. III. Evolution dynamique du travail : III.A. Le Déclenchement du travail : est mal connu. III.B Première étape du travail : - 47 -
Le début du travail est caractérisé par la perte bouchon muqueux et l apparition des contractions utérines. Ces contractions sont involontaires, régulières, intermittentes, rythmées, d intensités et de fréquence croissante. Elles sont également totale et douloureuses accompagnées de modification du col utérin. III.B.1 Phases de la première étape du travail. L analyse de l évolution de la dilatation du col utérin dans le temps constitue une courbure dite la courbure de Friedman, ou cervicogramme ou partogramme. Cette courbe se divise en deux phases très inégales : une longue période de dilatation, c est la phase de latence et une brève phase d expulsion ou la phase active. a. La phase de latence : (du début de travail jusqu à 3 cm). D une durée variée, en moyenne de 6-8 h chez la primipare avec un maximum de 20h. Et de 5-6 h chez la multipare dont le maximum est de 14h. b.la phase active : (de 3 cm à la dilatation complète). La phase active est rapide - 4h chez la multipare. - 5h chez la primipare. La vitesse de dilatation est de 1.5 à 3 cm/h. c. Progression de la présentation : III.C deuxième étape du travail 1. Engagement : L accouchement de la tête fœtale au détroit supérieur comprend quatre opérations : - L amoindrissement qui est la flexion de la tête fœtale - L orientation en oblique - L assynclitisme ou inclinaison latérale - Les déformations plastiques 2. La descente en rotation 3. L expulsion : - L expulsion de la tête ; - 48 -
- L expulsion des épaules ; - L expulsion du siège fœtal. IV. Examen clinique IV.A Examen pendant la grossesse (3 ème CNP) B L entretien : - Les antécédents médico-obstétricaux - Le déroulement de la grossesse B L examen clinique : - Inspection - Déformation boiterie scoliose - Examen obstétrical - Hauteur utérine - Palpation abdominale à la recherche d un débord sus pubien - Pelvimétrie interne : promontoire, les lignes innominées, les épines sciatiques, ogive pubienne B Les examens complémentaires : - Pelvimétrie radiologique par radio ou par scanner. - Echo obstétricale. - Et la confrontation entre les différentes pelvimétrie, obstétricale radiologique et échographique, est effectuée sur le diagramme de Magnin. IV.B Examen au cours du travail C L entretien en salle de travail recherche les antécédents d accouchements, les dystocies, les signes fonctionnels ainsi que le déroulement de la grossesse actuelle. C L examen obstétrical : palpation abdominale, mesure de la hauteur utérine, auscultation de bruits cardiaques foetales et le toucher vaginal qui étudie le bassin, la présentation, état du col (dilatation, consistance, position : le score de bishop) et le signe de Farabeuf qui est positif lorsque la tête est engagée. - 49 -
C Les examens complémentaires : la scano pelvimétrie est difficile a effectuée lors du travail. L échographie C La cardio toco graphie ou le monitorage au cours du travail C est la surveillance du rythme cardiaque fœtale pour dépister une SFA mais permet aussi une étude qualitative et quantitative des contractions utérines et l étude de la corrélation des deux paramètres. IV.C. La surveillance du travail ou le partogramme Le partogramme est un enregistrement graphique du progrès du travail et des principales autres données sur l état de la mère et du fœtus. Il permet de surveiller : 1. L état du fœtus Les bruits cardiaque fœtales sont enregistré chaque demi heure et chaque quart d heure en cas de bruit anormaux. Le rythme normal est compris entre 120 et 150 batt/min. Un rythme inférieur à 100 définie une SFA. 2. Progression du travail - La dilatation du col est marquée par une C*1 sur le partogramme. o Phase de latence / 2-3 heure o Phase active/ heures - L enregistrement de la présentation est marquée par un 0 sur le partogramme o 0 : tête mobile o 1 : tête fixée o 2 : tête engagée - Enregistrement de la variété de la présentation : OGA, ODP, ODA, OGP. - Enregistrement des contractions utérines (mb de contractions utérines/10min) leur durée. 3. L état de la mère Température, la tension artérielle, les médicaments utilisés V. Anomalies du travail : Le travail est dystocique ou bloqué lorsqu il y une ou plusieurs anomalies retentissant sur le déroulement normal de l accouchement. o Lenteur ou arrêt de la dilatation ; o Défaut d engagement ou de présentation ; o Blocage de l expulsion. - 50 -
V.A. Anomalies de la première phase : 1. Anomalies de la phase de latence : Le fou travail : c est lorsque les contractions utérines ne s accompagnent pas de modifications du col. La dystocie de démarrage 2. Anomalies de la phase active du travail : Dilatation lente :<1 cm/h (hypocinésie) Arrêt de dilatation stagnation de la dilatation au delà d une heure. V.B. Anomalies de la deuxième phase : (Engagement, descente, rotation, expulsion) o Défaut d engagement à dilatation complète o Anomalies de descente et rotation o Anomalies de la présentation o Dystocie des épaules o Dilatations particulières : o Présentation du siège o Relèvement des bras o Retentissement de la tête dernière o Procidence de la main (la main sort à coté de la tête) o Rétention du deuxième jumeau o Malformation fœtale : hydrocéphalie, T sacro coccygienne. VI. Etiologies des anomalies du travail VI.A. Les DFP- disproportion foeto-pelvienne. Peuvent être d origine fœtale ou/et maternelle et représente de 40 à 85% des indications de la césarienne 1. Les présentations dystociques : a. Présentations céphaliques : Aussi appelée présentation de sommet ou variété postérieure. La face en mento postérieur : b. Présentations non céphaliques : Présentation de siège ou le fœtus est assis sur le bassin ; Présentation transverse ou de l épaule. - 51 -
2. Dystocies dues aux anomalies fœtales : o La rupture artificielle et précoce des membranes ; o L analgésie piri ; o Hydrocéphalie, jumeaux siamois. 3. Dystocies dues aux tissus mous : o Placenta praévia ; o Tumeur ovarienne, fibrome, malformation, malposition utérine ; o Tissu de voisinage : le rein ectopique, la surdistension vésicale. 4. Dystocies iatrogènes : o La rupture artificielle et précoce des membranes ; o L analgésie péridurale faite précocement peut perturbé le dilatation du col. VII. Conséquences des anomalies du travail (dystocies) o Retentissement fœtal et néonatal o Retentissement maternel Conclusion Un accouchement doit toujours être un événement heureux. - 52 -