Quelques électrocardiograme

Quelques électrocardiograme d interprétation délicate E.Lindenmeyer J.Bernard Reymond P.Khanoyan F.d Houdain J. Billé COPACAMU vendredi 26 Mars 2010

PLAN Quelques règles simples: - les électrodes - la fiabilité des chiffres affichés - le rythme - règles générales Perturbations biologiques: - cas clinique numéro 1 - cas clinique numéro 2 Troubles de la conduction: Troubles du rythme : - auriculaire - jonctionel - ventriculaire Douleurs thoraciques

Quelques règles simples - les électrodes Les électrodes doivent être correctement placées

Quelques règles simples -Ne pas se fier aux valeurs affichées -Vérifier amplitude et vitesse : - la fiabilité des chiffres affichés

Quelques règles simples Vérifier le rythme de façon précise : - le rythme

Quelques règles simples : - règles générales Replacer l ECG dans le contexte clinique (antécédent, traitement antérieur, douleur thoracique, malaise perte de connaissances) Ne pas oublier la biologie: troponinémie bien sûr, mais aussi hyper ou hypokaliémie, insuffisance rénale Analyser l ECG de façon systématique: Rythme, axe, l onde P,PR, QRS, QT, ST, l onde T Prendre son temps

Cas Clinique numéro 1 : - Premier cas clinique Homme de 81 ans adressé au service par une EHPAD sur demande de la famille pour altération de l état général évoluant depuis quelques jours. Antécédents: - HTA - DNID - insuffisance rénale chronique Traitement: Irbesartan(Aprovel )150mg X 1 Répaglidine(Novonorm ) 1mg X 3/j, Furosemide (Lasilix )40 mg 1cp matin

Cas Clinique numéro 1 : - Premier cas clinique Arrivée dans le service: Pouls 30/mn HTA 220/110 mmhg Glasgow 14-15 sans signe de focalisation Eupnéïque Apyrétique Dextro 1.15 g/l Auscultation sans particularité Pas d œdème des membres inférieurs

Cas Clinique numéro 1 : - Premier cas clinique

Cas Clinique numéro 1 : - Premier cas clinique Arrêt sinusal et échappement jonctionnel avec conduction auriculaire rétrograde. Créatininémie à 675 µmol/l ; Kaliémie à 7.4 mmol/l => Hyperkaliémie sur insuffisance rénale chronique: Transfert en réanimation pour dialyse

Cas Clinique numéro 1 : - Premier cas clinique

Cas Clinique numéro 2 : - second cas clinique Homme de 65 ans, actif, adressée au service pour malaises et lipothymies récidivantes HDM: Début de jour de malaises avec pertes de connaissances brèves, à l emporte pièce, sans prodromes sans crise tonique ni somnolence post critique. Antécédents : -HTA bien équilibrée par diurétiques -PTH bilatérales

Cas Clinique numéro 2 : - second cas clinique Arrivée dans le service: Pouls 50/mn TA 140/85 mmhg Glasgow 15 Pas de signe de focalisation neurologique Eupnéïque Apyrétique Auscultation peu contributive Dextro 1.05 g/l

Cas Clinique numéro 2 Torsade de pointe sur QT long sur hypok+ (2.3mmol/l) sur TRT diurétique : - second cas clinique

Cas Clinique numéro 2 Conduite à tenir: : -second cas clinique - Corriger l hypokaliémie - SO4Mg (1g en IVL puis 3 à 20 mg/mn SE par exemple) -Stimulation temporaire rapide par les béta agonistes pour «rattraper» la torsade de pointe - SEES

Cas Clinique numéro 3 Homme de 79 ans, adressée au service pour asthénie et dyspnée d effort progressivement croissants depuis une quinzaine de jours Antécédents : -Adénome de la prostate avec résection endoscopique -Tabac Arrivée dans le service: Ta 170/90 poul 35/mn Pas de dyspnée de repos Glasgow 15 Auscultation peu contributive

Cas Clinique numéro 3

Cas Clinique numéro 3 Conduite à tenir: Immédiate: Isuprel: 5 ampoules dans 250 cc vitesse en fonction de l efficacité S.E.E.S. Secondaire: Implantation directe d un stimulateur cardiaque définitif

Cas clinique numéro 4 : auriculaire Homme de 78 ans adressé au service pour dyspnée progressivement croissante s aggravant depuis plusieurs jours Antécédents: -Coronaropathie avec cardiopathie ischémique dilatée -Résection endoscopique de prostate -Cholécystectomie Arrivée dans le service: SaO²95% AA dyspnée stade IV Glasgow 15 Tachycardie irrégulière #130/mn TA 90/50 mmhg Auscultation: ronchi et sub-crépitants aux bases

Cas clinique numéro 4 : auriculaire FA + BdBG R. irrégulier rapide #130/mn Absence d onde P Axe gauche Complexes larges (160ms)

Cas Clinique numéro 4 : auriculaire Conduite à tenir: -Anticoagulation chronique - rythme ou fréquence? Faut il restaurer le rythme en urgence?

Cas Clinique numéro 4 Conduite à tenir: Rythme ou fréquence? : auriculaire Faut il restaurer le rythme en urgence? En faveur du rythme: 1 er épisode, importance de la contraction auriculaire Contre: Bien toléré, arythmie supérieure à 24h

Cas Clinique numéro 4 Conduite à tenir: Anticoagulation chronique: : auriculaire -Chronic Heart Failure -HTA -Age > 75 ans -Diabète -Stroke C.H.A.D.S². 0 = Aspirine 1= Aspirine ou AVK 2 = AVK

Cas Clinique numéro 5 : jonctionnel Jeune homme de 22 ans amené aux urgences pour nouvel épisode de perte de connaissance HDM: Plusieurs épisodes de syncopes à l emporte pièce, sans prodrome, avec perte de connaissance vraie, mais sans morsure de la langue ni émission d urine Arrivée dans le service: Glasgow 15, pas de signe de focalisation Rythme irrégulier très rapide, TA 65/40 mmhg Un peu dyspnéique apyrétique

Cas Clinique numéro 5 : jonctionnel -Rythme irrégulier # 300/ mn -Axe vertical -Pas d onde P -QRS larges et variables -Aspect d onde R unique en précordial: Tachyarythmie à complexe large FA + WPW

Cas Clinique numéro 5 : jonctionnel Wolf Parkinson White (WPW): Faisseau accéssoire: Kent

Cas Clinique numéro 5 Conduite à tenir: : jonctionnel Immédiate: -Interrompre la conduction par la voie accessoire -Arrêter la FA Amiodarone (Coradarone )300 mg en flash de 20 mn Si mauvaise tolérance cardioversion électrique Attention aux digitaliques CONTRE-INDIQUES Secondaire: Ablation par radio fréquence

Cas Clinique numéro 6 : Homme de 45 ans se présente aux urgences pour douleur thoraciques et asthénie. Antécédents: Surcharge pondérale Tabac Coronaropathie Traitement antérieur: Bisoprolol(Détentiel ), Rosuvastatine(Crestor ), Périndopril(Coversyl ), Ascétyl salycilate de lysine(kardégic )

Cas Clinique numéro 6 : Histoire de la maladie: Douleurs thoracique en barre ayant débuté il y a trois semaines et spontanément résolutives. Reprise ce jour avec asthénie et dyspnée d effort Arrivée dans le service: Bonne hémodynamique: TA 140/70 pouls 60/mn Fébricule 38 Auscultation sans particularité

Cas Clinique numéro 6 :

Cas Clinique numéro 7 : Homme de 45 ans, fumeur, sans autre antécédents appel du SMUR pour douleur thoracique. Arrivée de l équipe: Précordialgie typique bonne hémodynamique mais arythmie Eupnéique Apyrétique Glasgow 15 Angoissé

Cas Clinique numéro 7 : Anti GP2B3A: abciximab

Cas Clinique numéro 8 : Homme de 68 ans, fumeur repenti, vient consulter pour douleur thoracique irradiant dans les machoires de survenue récente (le matin). Arrivée dans le service: Bonne hémodynamique Eupnéique, apyrétique, Auscultation peu contributive

Conclusion : NE PAS OUBLIER LES CHOSES SIMPLES: position des électrodes, état de conscience, surveiller la biologie anticoaguler les FA REPETER LES TRACES LE SUS DECALAGE N EST PAS PREDICTIF DE LA MASSE MYOCARDIQUE GESTES PEU DANGEUREUX Recharge en Mg, Ca CEE ATTENTION A L USAGE DES ANTIARYTHMIQUES (Digoxine et Wolff )

ECG de Brugada : Syndrome de Brugada Syndrome de Brugada sus-décalage descendant du segment ST supérieur à 0,2 mv sur plus d une dérivation précordiale droite (V1 V3), avec un aspect en dôme ou «coved type»

ECG de Brugada : Syndrome de Brugada: 1/1000 adulte sain mais 4% à 12% des morts subites inexpliquées et 50% sur cœur sain Sex-ratio élevé: 9H/1F sa transmission est autosomique dominante.

Troubles du rythme ventriculaire :