Diabète et grossesse Dr Marianne saidi CHU de Nice
Rôle de la grossesse sur le métabolisme du glucose Afin d'assurer les besoins nutritionnels du fœtus: Anabolisme au 1 er trimestre de grossesse la femme enceinte favorise la mise en réserve de glycogène et des lipides tendance aux hypoglycémies de jeûne
Rôle de la grossesse sur le métabolisme du glucose Catabolisme au 2 ème trimestre Altération de la sensibilité à l'insuline, déclenchement du diabète gestationnel à partir de la fin du deuxième trimestre sur des terrains prédisposés nécessité d'augmenter régulièrement les doses d'insuline chez les diabétiques insulino-traitées. L'instabilité glycémique avec risque d'acidocétose caractérise donc le troisième trimestre, instabilité encore plus grande lors de l'accouchement.
Rôle de la grossesse sur le métabolisme du glucose Par contre les besoins en insuline chutent brutalement, de l'ordre de 30 % lors de la délivrance, exposant au risque d'hypoglycémie maternelle.
CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETE augmente théoriquement le risque de survenue, voire d'apparition d'une rétinopathie. En cas d'absence de rétinopathie proliférative, les conséquences sont minimes, seule la rétinopathie proliférative floride représente une contre-indication réelle au maintien de la grossesse.
CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE DIABETE La grossesse ne semble pas par contre accélérer à long terme l'évolution de la néphropathie diabétique. ND expose au risque lié à toute hypertension pendant la grossesse. Elle doit être différenciée de la toxémie gravidique. Par contre, une coronaropathie fera contre-indiquer la grossesse.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Maternelles Augmente le risque d infection urinaire Augmente le risque d HTA et de pré-éclampsie
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Foetales L'embryo-foetopathie diabétique regroupe les conséquences sur le conceptus de désordres métaboliques liés au diabète. Elle concerne aussi l'organogénèse, la croissance et la vitalité foetale.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Les malformations Effet tératogène des hyperglycémies maternelles lors des 8 1ères semaines. La fréquence de ces malformations dépend essentiellement de la qualité de l'équilibre glycémique de cette période. le risque global de malformations < 15 %, risque de malformations graves et/ou multiples étant inférieur à 4-10 % (2,1 % dans la population générale).
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Elles touchent surtout - l'appareil cardio-vasculaire, - le système nerveux central, - le squelette - l'appareil uro-génital. La prise en charge et l'équilibration glycémique dès la période pré et péri conceptionnelle représentent la seule manière efficace de les prévenir.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Les avortements spontanés Déséquilibre diabétique Malformation diabétique létale
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE La macrosomie Caractéristique la plus fréquente rapportée chez le nouveau-né de mère diabétique. Elle est consécutive à l'hyperinsulinisme foetal lié à l'hyperglycémie maternelle. Biométries > 90 ème p Conséquence : hypertrophie septale / cardiomégalie Accouchement dystocique + dystocie épaules
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE L'hypotrophie foetale L'hypotrophie est plus fréquente chez les nouveaux nés de mère diabétique, surtout si la mère présente des anomalies vasculaires ou une néphropathie. La prématurité Elle est la source la plus importante de morbidité. Risque x 5 si HTA maternelle associée
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Les détresses respiratoires Elles sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère diabétique liées à un retard de maturation du surfactant pulmonaire, du fait de l'hyperinsulinisme foetal et la prématurité. prise en compte lors de la programmation de l'accouchement.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Les troubles métaboliques néo-nataux Hypoglycémies néonatales Hyperbilirubinémie Hypocalcémie Polyglobulie
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE La mortalité périnatale Risque de mort foetale in utéro en fonction de - la gravité des désordres métaboliques - de l'état vasculaire maternel préexistant à la grossesse. - des malformations létales. - des troubles métabolique par cétose massive ou acidocétose avec passage transplacentaire des corps cétoniques.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE Au total, en dehors de complications dégénératives très sévères (rétinopathie floride, néphropathie avancée avec insuffisance rénale et HTA sévère, coronaropathie ) la grossesse n'est pas contre-indiquée chez la femme diabétique. Foetus exposé à des risques importants en rapport soit avec les désordres métaboliques maternels, soit avec la toxémie gravidique.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA GROSSESSE L'obtention d'un strict contrôle métabolique depuis la période pré-conceptionnelle jusqu'à l'accouchement Une surveillance rigoureuse et pluridisciplinaire dans un centre spécialisé permet de réduire le risque vasculaire.
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT Eviter les complications fœtales liées au diabète Malformations fœtales Taux de FCS Mortalité péri-natale
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT La Prise en charge Bilan des complications maternelles Obtenir le meilleur équilibre glycémique Programmer la grossesse
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT Prise en charge du diabète en péri-conceptionnel Le Bilan des complications maternelles Dosage de la Fructosamine et HbA1c MicroAlbuminurie Clearance à la créatinine ( > 50 ml/min) FO / ECG Epreuve d effortsi suspicion de macro-angiopathie seule CI à la grossesses = Coronaropathie
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT Objectif = Obtenir un équilibre glycémique HbA1c doit être < 6% avant de débuter toute grossesse Schéma Multi-Injection ou Pompe à Insuline
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT Chiffres glycémiques à obtenir A Jeûn : 0.70-0.95 g/l 1h à 2h post-prandial : < 1.20 g/l Prise en charge Nutritionnelle Repas fractionnés avec collations Régime de 25 KCal / Kg / j
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS DE DIABETE PRE-EXISTANT Arrêt des ADO pour les DNID Biguanides et Sulfamides : manque de données concernant la Téraogénécité
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE AU PREMIER TRIMESTRE : 3 OBJECTIFS 1. Connaître la qualité du contrôle du diabète depuis la conception. 2. Connaître l'état des lésions dégénératives qui influenceront le pronostic foetal. 3. Rechercher les facteurs de risque pour la grossesse, indépendants du diabète, comme pour toute autre femme non diabétique.
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE APRES LE PREMIER TRIMESTRE : une consultation tous les 15 jours est souhaitable. Le dépistage des malformations Echo de 12 / 22 / 28 / 32 SA Echocardiographie est recommandée par certains. Incidence accrue des malfo cardiaques Hypertrophie de SIV > 4 mm à 28 SA
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE La surveillance de la croissance et le dépistage de la macrosomie se font par l'examen clinique répété et les échographies. Dépistage d hydramnios ( excès de LA ) Le dépistage des complications de la grossesse doit être effectué d'un façon encore plus obessionnelle que pour une autre grossesse : HTA, Protéinurie, MAP
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE Une bactériurie doit être recherchée systématiquement tous les mois et traitée. Le dépistage de la souffrance foetale doit être fait par une surveillance intensive à partir de 32 semaines. ERCF - L'intervalle entre deux enregistrements est très discuté. - Il doit être de toute façon de plus en plus court au fur et à mesure que la grossesse avance.
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE L'auto-surveillance des mouvements foetaux est un bon appoint à la surveillance. Le dépistage d'une souffrance foetale doit conduire à une extraction foetale dans les plus brefs délais.
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE La détermination de la date d'hospitalisation. Sur le plan strictement médical, il n'y a pas d'indication à une hospitalisation de fin de grossesse en l'absence de complications. La décision du moment de l'accouchement : dans la grossesse diabétique non compliquée, il n'y a pas d'indication à interrompre la grossesse avant 38 semaines
SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME DIABETIQUE décision de la voie d'accouchement dépend de considérations purement obstétricales. Accident redoutable dans l'accouchement de l'enfant de mère diabétique:la dystocie des épaules. = l'engagement des épaules peut entraîner, outre des fractures, peu graves, une élongation du plexus brachial avec paralysie transitoire ou définitive, une asphyxie avec séquelles neurologiques possibles.
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE Nouveau-né plus fragile que les autres, mortalité qui reste élevée : 2-3 %, dans les centres spécialisés morbidité importante (60 %).
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE LA MACROSOMIE: dystocie +++, CARDIOMEGALIE avec insuffisance cardiaque par hypertrophie du septum. PATHOLOGIE PULMONAIRE détresse respiratoire néonatale: Retard de maturation du surfactant++ HYPOGLYCEMIE La glycémie doit rester >à 0,40 g/l chez l'enfant à terme, 0,30 g/l chez le prématuré/hypotrophe.
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE HYPOCALCEMIE ET HYPOMAGNESEMIE HYPERVISCOSITE ET HYPERBILIRUBINEMIE
POST PARTUM traitement adapté Le retour à un traitement antidiabétique oral pourra être envisagé lorsque la patiente présente un authentique diabète de type II et uniquement après la fin de l'allaitement. Une contraception efficace L'allaitement n'est nullement contre-indiqué en cas de diabète
DIABETE GESTATIONNEL Etat d Insulino-Résistance, caractérisée par une diminution de l action de l insuline sur les tissus cible, un trouble de la tolérance glucidique s installe. Définition: : Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse,
DIABETE GESTATIONNEL La prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses. Dépister le diabète gestationnel a un intérêt majeur en terme de santé publique en identifiant une population à risque de diabète après la grossesse
CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL A court terme Conséquences maternelles : HTA gravidique, sensibilité aux infections, Conséquences fœtales et néonatales : Macrosomie Excès de Liquide amniotique Mort in utero, Accouchement dystocique Détresse respiratoire Complications métaboliques néonatales
CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL A long terme Pour les femmes ayant eu un DG : risque de développer un diabète non insulino-dépendant (dans 15 à 60% des cas ) Les enfants sont plus souvent atteints d'obésité, pathologie qui constitue un facteur de risque cardio- vasculaire, et de diabète non-insulino-dépendant (DNID).
MODALITES DU DEPISTAGE DU DG S'adresse à toutes les femmes ++ 30 à 40% des femmes ayant un DG n ont aucun ATCD ou facteur de risque (antécédent familial de diabète, obésité, âge > 35 ans, antécédents obstétricaux de pré-eclampsie, mort in utero, macrosomie). réalisé entre 24 et 28 SA Chez les femmes ayant un des facteurs de risque, dépistage dès la première consultation
MODALITES DU DEPISTAGE DU DG Hyperglycémie par voie orale recommandée par l'oms à 75g = test diagnostic. Remplace le diagnostic en deux temps ( O'Sullivan + HGPO à 100g). Une glycémie à jeûn puis deux heures après l'ingestion de 75g de glucose Positif si glycémie à H2 = ou> 1,40g/L
PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL La prise en charge sera multidisciplinaire +++ Une prise en charge rapide (efficacité++) Autosurveillance glycémique quotidienne glycémie capillaire: le matin à jeun et 2 h après le début de chacun des trois principaux repas. C'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de modifications thérapeutiques peut être prise
PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Recherche quotidienne d'une cétonurie Consultations fréquentes (tous les 15 jours) avec l'équipe diabétologique (médecin, infirmière, diététicienne). Les objectifs glycémiques sont glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol) une glycémie mesurée 2 h après chaque repas < 1,20 g/l (6,7 mmol).
PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Diététique adaptée à chaque cas après enquête alimentaire L'alimentation comporte 50% de glucides, en privilégiant les glucides de faible index glycémique et les fibres La ration énergétique totale est répartie en trois repas et trois collations Les apports sont de l'ordre de 1800 à 2200 Kcal/j.
PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL L'insulinothérapie doit être instaurée: Si le régime ne suffit pas à obtenir les objectifs glycémiques fixés, une insulinothérapie doit être instaurée. L'insulinothérapie est de mise, d'emblée, si la glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/ l.
PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL Prise en charge obstétricale La surveillance est directement liée au degré d'équilibre glycémique et à la survenue de complications. Si des complications surviennent (HTA, menace d'accouchement prématuré, hypotrophie), la surveillance sera identique à celle de toute grossesse compliquée. Hopital de jour tous les mois avec ERCF et echo + contrôle des glycémies + TA ECBU mensuelles 1 ECG dans la grossesse
L ACCOUCHEMENT L'équilibre du diabète doit être rigoureux tout au long de l'accouchement Pendant l'accouchement, la glycémie sera surveillée par prélèvements capillaires régulièrement. Contrôles glycémiques horaires nécessaires pour régler le débit de la perfusion intraveineuse insulinique (couplée à l'administration de sérum glucosé à 10%) ou déterminer les doses d'insuline ordinaire à administrer régulièrement tout au long du travail.
L ACCOUCHEMENT Une surveillance glycémique doit être maintenue pendant quelques jours pour vérifier le retour à la normale des glycémies. En cas de persistance d'une hyperglycémie, la possibilité d'un diabète pré-gestationnel ou d'un diabète de type 1 démasqué par la grossesse doit être évoquée
L ACCOUCHEMENT L'équipe doit enfin être consciente de la chute brutale des besoins insuliniques survenant juste après la délivrance et devant conduire à une diminution préventive ( de 30 à 50 % ) des apports insuliniques.
L ACCOUCHEMENT Conduite de l'accouchement Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète gestationnel est bien équilibré et en l'absence de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas justifiée L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en cas de complications surajoutées
Post-partum La contraception par les oestro-progestatifs n'est pas contre-indiquée du seul fait de l'antécédent de diabète gestationnel En général MICROPROGESTATIF type Microval* ou Cerazette Il est nécessaire de contrôler la tolérance au glucose, 3-6 mois après l'accouchement. Il n'y a pas de consensus sur les modalités de la surveillance; néammoins une HGPO à 75 g tous les 12 à 24 mois peut être proposée. Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de DG est supérieur à 40%.