Voie d abord en cas de récidive de prolapsus génital M Cosson JP Lucot, V Bot-Robin, G Giraudet Jeanne de Flandre Hospital Regional University Hospital of Lille France
Conflits d intérêts Sessions formation: Olympus Boston Scientific IPSEN Orateur, consultant Boston Scientific AMS Allergan Budget recherche Ethicon
Revue de littérature Souvent peu claire: Qu est ce qu une récidive de prolapsus? La patiente a t-elle eu un geste dans le même compartiment? La chirurgie précédente a t-elle pris en charge tous les éléments de prolapsus? La chirurgie précédente a t-elle été bien réalisée, était elle adaptée? Les publications sont là 26 RCTs depuis 2006!!!!! Bot-Robin Gynecol Surg 2012 > 100 études de cohorte
Revue de la littérature Très pauvre Pas de compraison voies hautes / basses Pas de comparaisons PF coelio/laparo Une publication voie basse prothèse/ autologues Pas d EBM Pas de recommandations possibles
Cystocele et prothèses vaginales: premiere main ou récidives? 1 étude uniquement première main Sivaslioglu 2008: bénéfice prothèse Taux récidive : 9 vs 28 % 1 étude uniquement récidives : Withagen 2011: benefit for mesh
Cystocele et prothèses vaginales: premiere main ou récidives? Toutes les autres études randomisées mélangent les deux Pas d évaluation spécifique Mais dans RCT taux hystérectomies, chir prolapsus ou IUE préalables, chir sont équivalents dans les opulations prothèses / pas de prothèses Tous résultats en faveur des prothèses (récidives 11 vs 40 %)
Cochrane 2012 Anterior compartment: PP mesh vs native tissue Avantages prothèses subjective RR: 1.57 objective RR: 3.35 Reinventions pour récidives Inconvénients prothèses durée opératoire: -18.57 pertes sang : -64.04 autres compartiments RR: 1.89 IUE de novo RR: 1.75 mesh exposure: 11.6% reoperation exposure: 6.6% total reoperation: 2X Pas difference: QoL ou dyspareunies
Cures Cystocèles Réinterventions / études randomisées Tradi&onal Na&ve Tissue Repair 2% 5% 13.1% 12 months % 24 months % 36 months % Prolapse Recurrence Reopera&on 11/709 1.6 5/140 3.6 8/161 5.0 Other Prolapse Segment Reopera&on 3/709 0.4 2/140 1.4 13/161 8.1 Mesh 5.4% 6.1% 13.3 % Prolapse Recurrence Reopera&on 1/535 0.2 0/132 0 0/105 0 Other Prolapse Segment Reopera&on 4/535 0.7 0/132 0 6/105 5.7 Mesh Exposure Reopera&on 24/535 4.5 8/132 6.1 8/105 7.6
Compartiment postérieur Withagen OG 2011 Dans les récidives.
Choix de la voie d abord : Lille Voie haute Patientes les plus jeunes : 50-60 ans Patientes algiques Contre indications voie basse installation/ accès très limité Prolapsus modérés, des 3 étages Patientes sportives Atcd chir prolapsus voie basse? Patientes sexuellement actives??
Choix de la voie d abord Lille Voie basse Contre indication anesthésie générale, voie haute Antécédents majeurs de laparotomie Antécédents chir prolapsus voie haute? Cystocèle volumineuse Prolapsus isolé d un compartiment Désir grossesse et accouchement voie basse?
Série Prolift Lille Étude moncentrique rétrospective de cohorte 600 patientes consécutives, 524 patientes inclues Décès au cours du suivi (n=8) Pas contactables par telephone(n=68) Suivi post op : 37 mois 71 % Prolift Total, 8% HV, 31% frondes pour incontinence 50 % ATCD Chir prolapsus, hystérectomie, incontinence de Landsheere AmJOG 2011
Indication Ré-intervention Taux global de Re-intervention Complication de la chirurgie n=3 (0.6%) - Hemostasis 3 (0.6%) Complication prothèses n=19 (3.6%) - Exposition prothèses 13 (2.5%) - Infection prothèse 1 (0.2%) - Douleurs et rétraction 2 (0.4%) - Compression rectale 2 (0.4%) - Synéchies vaginales 2 (0.4%) Récidives prolapsus n=16 (3%) - Directes 10 (1.9%) - Indirectes 6 (1.1%) Incontinence urinaire n=36 (6.9%) - Exosition prothèses 3/178 (1.7%) - IUE de novo 23/277 (8.3%) - IUE persistante 7/178 (3.9%) - récif-dive IUE 2/69 (2.9%) - Dysurie 1/178 (0.6%) Autres n=2 (0.2%) Total Patientes n=61 (11.6%)
Prises en charge des récidives de prolapsus Intervention Complication Chirurgie réalisée n Prolapse Recurrence Surgery Prolift Ant + Post (n=10) n=16 (3%) 23 months Hysterocele Laparoscopic Sacrocolpopexy n=4 HV + Richter n=3 HV n=3 Prolift Post (n=4) Hysterocele HV n=2 Cystocele Prolift Ant n=2 Prolift Ant (n=2) Rectocele Prolift Post n=1 Hysterocele Prolift Post n=1 Pas de récidives dans le compartiment traité Surtout hysteroceles (13 / 16) de Landsheere AmJOG 2011
Re-interventions après Prolift Tx global réinterventions n = 61/524 (11.6%) - Pas ATCD chirurgie prolapsus 51/426 (11.97%) - ATCD chir prolapsus 10/98 (10.2%) P = 0.6227 (non significatif)
Réinterventions pour complications prothétiques Tx global réinterventions n = 19 (3.6%) - Pas ATCD chirurgie prolapsus 15/426 (3.52%) - ATCD chir prolapsus 4/98 (4.08%) P = 0.7890 (non significatif)
Réinterventions pour récidives Tx global réinterventions n = 16 (3%) - Pas ATCD chirurgie prolapsus 13/426 (3.05%) - ATCD chir prolapsus 3/98 (3.06%) P = 0.9960 (non significatif)
Réinterventions pour complications urinaires Tx global réinterventions n = 36 (6.9%) - Pas ATCD chirurgie prolapsus 31/426 (7.28%) - ATCD chir prolapsus 5/98 (5.01%) P = 0.4428 (non significatif)
Récidives de prolapsus Récidive localisée cystocèle rectocèle basse : intervention voie basse ++ Récidives apex : PF ou Sacrospinosuspension Plus simple : changement de voie d abord Pas une obligation Récidive après chirurgie autologue : prothèse +++
Récidives de prolapsus Le prolapsus récidivé doit être pris en charge comme le prolapsus de première main Il est souvent plus simple de changer de voie d abord Il est licite d utiliser une prothèse de renforcement
Récidives de prolapsus Le prolapsus récidivé n est pas un problème spécifique : comme les autres Même information : risque récidive plus élevé? Pas plus de complications Même délai de reflexion Possibilités techniques plus limitées Il faut distinguer les prolapsus compliqués qui nécessitent une prise en charge spécialisée
Prolapsus compliqués Patientes très jeunes de moins de 30 ans ou très âgées de plus de 90 ans Clinique atypique Douleurs, dyspareunies, patientes algiques Prolapsus rectal associé Prolapsus modéré avec symptomatologie + Attentes disproportionnées des patientes Complications d une chirurgie précédente : Prothèse,douleurs,vagin très réduit Complications peropératoires graves
Traitement chirurgical des troubles de la statique pelvienne Réaliser une information détaillée des échecs et complications possibles ++ une conservation de l utérus est toujours possible Une abstention est toujours possible prendre le temps +++ du bilan de la réflexion
Traitement chirurgical des prolapsus s adapter aux réalités Les réalités de la patiente obésité antécédents chirurgicaux prothèses de hanche défects masqués qualité des tissus disponibles Volume du prolapsus
Limites de la chirurgie vaginale Installation : 2 assistants Large dissections : hémorragies Difficultés de la suspension par aiguilles : Richter, Suspension paravaginale Douleurs périnéales après myorraphies Cicatrices vaginales chez les femmes jeunes Difficultés en cas de prolapsus de petit volume
Suspension du fond vaginal par une bandelette vaginale