Accueil de loisirs le bonhommes de neige 19 Rues des Sagnes38860 les deux alpes Tel 04 76 79 85 40 ACCUEILLE LES ENFANTS DE 6 à 12 ANS FICHE D INSCRIPTION o HIVER 2011/2012 o ETE 201 L enfant Nom, prénom Date de naissance Lieu de naissance Classe fréquentée Age N sécurité sociale N allocataire CAF QF SAIT-IL NAGER Fournir brevet nation 25 m OUI Médecin traitant Responsable légal (nom, prénom, parenté): Cadre réservé à la DIRECTION o DOSSSIER COMPLET o Fiche inscription o RC o Fiche sanitaire o Certificat médical o Vaccinations o N allocataire o Pièce identité o Autorisations o Brevet natation NON En cas de divorce ou de séparation les 2 parents sont-ils titulaires pleinement et conjointement de l'autoritéparentale (copie de l'acte): OUI _ NON _ Mère Père Nom Prénom Adresse domicile Mail Situation familiale TEL en cas d urgence Profession EMPLOYEUR Tel de l employeur 1
Accueil de loisirs le bonhommes de neige19 Rues des Sagnes AUTORISATIONS PARENTALES 38860 les deux alpes Je soussigné(e) Monsieur, Madame Responsable légal de l enfant. ENTOUREZ VOTRE CHOIX J autorise la direction de l accueil de loisirs à prendre toutes les mesures sanitaires nécessaires en cas d urgence vital, à savoir : transfert pour hospitalisation, intervention du SAMU, POMPIERS, intervention d un médecin autre que le médecin traitant si celui-ci reste injoignable, et ce, dans le cas où je ne peux être présent(e) ou joignable immédiatement.et autorise lesautorités médicales à pratiquer toutes les interventions d urgence vitale pour mon enfant. J autorise également mon enfant à participer à toutes les activités proposées par l accueil de loisirset à emprunter tous les moyens de transport ( bus, navette, télécabine ) pour se rendre sur les lieux des activités. J autorise l équipe d animation à photographier et filmer mon enfant dans le cadre des activités de l accueil de loisirs. J autorise également mon enfant à se baigner à la piscine Je certifie que mon enfant : SAIT NAGER NE SAIT PAS NAGER Fournir brevet de natation 25 mètre «obligatoire» (nous faisons passer ce brevet aux enfants si besoin) Dans le cas où vous n autorisez pas votre enfant à participer à une ou plusieurs activités proposées ou si vous vous opposez à une autorisation demandée par l accueil de loisirs, vous vous engagez à informer obligatoirement la direction de l accueil par un document écrit. Je soussigné(e) Monsieur, Madame.. Responsable légal de l enfant.. Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l accueil, des tarifs et du fonctionnement de l accueil. Certifie avoir rempli la fiche des personnes autorisées à récupérer mon enfant et à prévenir en cas d urgence Certifie exactes les informations portées sur ce dossier d inscription et la fiche sanitaire. Je certifie avoir rempli les autorisations parentales. Je m engage à fournir pour l inscription de mon enfant les documents suivants : (ces documents sont obligatoires pour valider l inscription de votre enfant) Un certificat médical d aptitude à la pratique du sport en général et de non-contre-indication à la vie en collectivité datant de moins de trois mois L attestation responsabilité civile et accidents corporels de l année scolaire Une photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé Une photocopie de la pièce d identité du responsable légal de l enfant N Allocataire Brevet de natation 25 mètres pour ceux qui savent nager Date et Signature du responsable légal de l enfant Précédées de la mention "lu et approuvé" 2
Accueil de loisirs le bonhommes de neige19 Rues des Sagnes 38860 les deux alpes Fonctionnement de l accueil de loisirs : Pour le confort de votre enfant, nous vous demandons de prévoir dans un sac à dos avec tous les éléments indiqués sur la feuille de trousseau, remise avec le dossier d inscription de votre enfant. LES HORAIRES ET JOURS D OUVERTURE : L accueil de loisirs est ouvert les mercredis et lors des périodes de vacances scolaires du lundi au vendredi de 8H30 à 18H. LES REPAS : Les repas seront pris dans le réfectoire de la garderie. LES GOUTERS ET LES PIQUE-NIQUES sont fournis par l accueil de loisirs. ABSCENCE / RETARD : Nous rappelons que les groupes n attendront pas les éventuels retardataires. L enfant qui arrive en retard,intégrera un autre groupe (dans la mesure du possible). Toutes absences non prévenues seront facturées AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE Je soussigné(e). o Mon fils o Ma fille Nom et prénom de l enfant : Date de naissance :.. Cochez votre choix : o Autorise A quitter seule(e), le Centre de loisirs le Bonhomme de Neige à 12H ou 14h ou 18h horaires de fin d activités. (Entourez votre choix) A pied / en vélo Le directeur décline toute responsabilité en cas d accident sur le trajet que l enfant est autorisé à faire seul. o N autorise pas A quitter seule(e), l accueil de loisirs le bonhomme de neige à 12H ou 14h ou 18h horaires de fin d activités. Date et Signature du responsable légal de l enfant Précédées de la mention "lu et approuvé" 3
Accueil de loisirs le bonhommes de neige19 Rues des Sagnes 38860 les deux alpes ACCUEIL DES ENFANTS DE 6 à 12 ANS NOM DE L ENFANT.. PRÉNOM DE L ENFANT.. PERSONNES ÀPRÉVENIR EN CAS D URGENCE NOM/PRÉNOM TEL PARENTE PÈRE AUTRES MERE PERSONNES AUTORISÉESÀ VENIR CHERCHER L ENFANT NOM/PRÉNOM TEL PARENTE Date et Signature du responsable légal de l enfant Précédées de la mention "lu et approuvé" 4
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