TDM ET IRM DES TUMEURS NEUROENDOCRINES.

TDM ET IRM DES TUMEURS NEUROENDOCRINES. MD Marra, C Hoeffel, MD Crema, L Monnier-Cholley, L Arrivé, JM Tubiana. Hôpital Saint-Antoine, Paris, France

INTRODUCTION Les tumeurs neuroendocrines (TNE) peuvent provenir de tout le système endocrine. Dans 90% des cas les TNE sont détectées dans le tube digestif. Elles peuvent être également décelées dans le foie, le pancréas, les poumons, les ovaires et d autres organes. Les TNE sont considérées comme malignes en raison de leur capacité à métastaser à distance. L aspect radiologique des TNE varie par rapport à leur taille et localisation, ainsi qu en fonction de leur comportement biologique.

INTRODUCTION Les TNE proviennent des cellules dérivées de la crête neurale embryonnaire, du neuroectoderme et de l endoderme. Le système neuroendocrine comprend les cellules neuroendocrines des surrénales (partie médullaire), des ilôts pancréatiques, des parathyroides, de l hypophyse, des cellules C de la thyroide, ainsi que les cellules neuroendocrines dispersées au long du corps entier (tube digestif, système biliaire, foie, poumons, urèthre et cellules de Merckel cutanées). Par conséquence, les TNE peuvent atteindre tous les organes et tissues contenant ces cellules, sachant que dans la majorité des cas c est l axe gastro-entero-pancréatique qui est atteint.

TNE DU TUBE DIGESTIF Les TNE du tube digestif proviennent des cellules endocrines de la partie basale de la muqueuse ou de la sous-muqueuse. Les TNE représentent 1,2% à 1,5% de toutes les tumeurs digestives. Leur fréquence est de 1,6 à 2,0 cas par 100,000 personnes par an. La majorité des patients atteints ont entre 50 et 60 ans. Hommes et femmes sont également atteints. La majorité des TNE du tube digestif se présente sporadiquement, témoignant d un caractère non-familial. Cependant, parfois elles peuvent se présenter en faisant partie des syndromes néoplasiques endocrines familiaux, comme les néoplasies endocrines multiples (NEM-I) et la neurofibromatose type I (NF-I).

TNE DU TUBE DIGESTIF CARACTERISTIQUES CLINIQUES La majorité des patients se présentent avec des symptômes liés à la tumeur, comme l hémorragie digestive par ulcération ou des douleurs abdominales par obstruction ou invagination. Des métastases régionales mésentériques et la sclérose vasculaire (associées avec les TNE du grêle) peuvent amener à l obstruction ou à l ischémie. Dans d autres cas, les symptômes prédominants sont des manifestations du syndrome carcinoïde (sécrétion de sérotonine, avec rougeur, diarrhée et valvulopathie cardiaque), ce syndrome étant souvent associé quand il existe des métastases hépatiques. Dans quelques cas les TNE du tube digestif sont découvertes fortuitement, notamment l atteinte rectale et appendiculaire.

TNE DU TUBE DIGESTIF ESTOMAC L atteinte gastrique est relativement rare (8,7% des TNE du tube digestif). Du point de vue clinique, il y a trois types de TNE gastrique. Le type 1 (le plus fréquent) est associé à une atrophie chronique du corps gastrique, étant souvent de petite taille (<1-2cm) et multiple. Le type 2 est associé avec le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) et NEM-I, étant souvent de petite taille et multiple. Dans 10-30% de cas il s y associe des métastases. Le type 3 se présente en l absence de pathologie gastrique sous-jacente. Elles sont souvent grosses (>2cm) et souvent associées à des métastases.

TNE DU TUBE DIGESTIF ESTOMAC Malgré leur localisation sousmuqueuse prédominante, les TNE gastriques présentent souvent un aspect polypoïde, difficile à distinguer d autres tumeurs muqueuses. En TDM, la majorité se présente comme des tumeurs larges (>2 cm) de type 3, avec important rehaussement après contraste intra-veineux. Quand elles sont multiples, leur distinction avec des polypes hyperplasiques, des métastases, du sarcome de Kaposi et d autres syndromes polypoïdes est impossible. TNE gastrique chez une patiente de 87 ans. Une TDM injectée montre une masse bien limitée de l antre gastrique (têtes de flèche), présentant un important rehaussement.

TNE DU TUBE DIGESTIF DUODENUM Les TNE duodénales représentent 2% des toutes les TNE. Deux tiers des TNE duodénales sont des gastrinomes, étant quelques fois associées avec NEM-I et SZE. Elles présentent souvent une taille inférieure à 1 cm et une localisation dans la première portion duodénale (D1). Il s y associe souvent des métastases régionales ganglionnaires lors du diagnostic malgré leur petite taille et leur confinement dans la muqueuse et dans la sous-muqueuse.

TNE DU TUBE DIGESTIF DUODENUM Les TNE duodénales se présentent souvent comme des petits polypes sessiles dans le bulbe et moins fréquemment, comme des grosses masses pariétales sans ou avec ulcération. Cette dernière forme siège souvent dans la région ampullaire, où la tumeur peut entraîner une obstruction biliaire. TNE duodénale chez un patient de 56 ans. Une TDM injectée montre une masse bien limitée dans le bulbe duodénal, avec important rehaussement (flèches).

TNE DU TUBE DIGESTIF ILEON ET JEJUNUM L intestin grêle au-delà du ligament de Treitz est la deuxième localisation des TNE après l appendice et représente 20% des toutes les TNE. L iléon est de loin la localisation la plus fréquente. Lors du diagnostic, les lésions mesurent souvent plus de 2 cm et ont déjà envahi la musculeuse pariétale. Logiquement à ce stade, des métastases ganglionnaires régionales existent déjà. Ce n est pas rare que les TNE du grêle soient multiples. 20% des patients présentent des métastases hépatiques. La réaction desmoplastique du mésentère associée peut rétracter et comprimer l anse grêle, entraînant une occlusion, ou les vaisseaux mésentériques, entraînant une ischémie du segment atteint.

TNE DU TUBE DIGESTIF ILEON AND JEJUNUM Les TNE de l iléon distal sont souvent détectées par leur atteinte mésentérique locale et leur métastases régionales. Dans quelques cas, il est impossible de visualiser la lésion principale. Eventuellement, un discret polype ou une masse murale sont visualisés. La TDM montre souvent des masses mésentériques composées de la tumeur et de leur fibrose associée. Des bandes de fibrose radiaires autour d une masse mésentérique est un signe TDM caractéristique de TNE du grêle. TNE iléale chez un patient de 57 ans. Une TDM injectée montre une masse rehaussée dans l iléon (flèche) associée à une masse mésentérique avec calcifications (têtes de flèche). A noter l infiltration de la grasse mésentérique associée.

TNE DU TUBE DIGESTIF GRELE DISTAL TNE iléale chez un patient de 42 ans avec occlusion intestinale. Une TDM injectée montre une masse mésentérique caractéristique (flèches) et des bandes radiaires fibreuses autour de la masse. A noter les anses grêliques dilatées.

TNE DU TUBE DIGESTIF GRELE DISTAL 1 2 TNE iléale chez une patiente de 60 ans avec syndrome carcinoïde. 1- La TDM injectée montre une masse iléale rehaussée (flèches) et des métastases hépatiques (têtes de flèche). 2- Masse mésentérique caractéristique avec des bandes radiaires fibreuses autour (flèches).

TNE DU TUBE DIGESTIF APPENDICE L appendice est le siège le plus fréquent des TNE digestives (50%). Les TNE appendiculaires sont souvent diagnostiquées chez des patients plus jeunes par rapport aux autres TNE (age moyenne de 40 ans). Elles peuvent être découvertes fortuitement ou quand elles entraînent une occlusion appendiculaire avec appendicite aigue. Même quand les TNE appendiculaires envahissent le mésoappendice, les métastases associées sont rares.

TNE DU TUBE DIGESTIF APPENDICE Les TNE appendiculaires ne sont pas souvent visualisées en imagerie, puisqu elles sont fréquemment petites et confinées à l appendice. Cependant, l appendicite ou la mucocèle entraînées par ces tumeurs peuvent être évidentes en imagerie. TNE appendiculaire chez un patient de 28 ans avec douleur en FID, nausées et vomissements. Une TDM injectée montre des parois appendiculaires rehaussées et épaissies (flèche) avec infiltration de la graisse autour. Une appendicite aigue entraînée par une TNE a été prouvée à l étude pathologique.

TNE DU TUBE DIGESTIF COLON ET RECTUM Les TNE sont rares au niveau du colon proximal. 15% des TNE digestives atteignent le rectum. Les TNE coliques sont plus fréquentes à droite. Les TNE caecales sont souvent une extension directe des TNE appendiculaires ou iléales. Les TNE coliques sont souvent de grande taille (taille moyenne de 5 cm), présentant un pronostic très réservé (la majorité est associée à des métastases lors du diagnostic). Les TNE rectales sont souvent de petite taille, ayant une lente progression et un meilleur pronostic par rapport aux TNE coliques. Des métastases s y associent quand les TNE rectales dépassent 2 cm.

TNE DU TUBE DIGESTIF COLON ET RECTUM 1 2 TNE iléocaecale chez une patiente de 58 ans avec douleurs abdominales. 1- La TDM injectée montre une masse large, mal limitée, avec rehaussement hétérogène (flèches) dans la région iléocaecale. 2- La TDM non injectée montre des métastases ganglionnaires mésentériques calcifiées (flèches).

TNE DU TUBE DIGESTIF COLON ET RECTUM 1 2 TNE rectale chez une patiente de 36 ans. Une IRM (coupes axiales pondérées en T2) montre une masse murale en discret hypersignal (fig 1, flèches) associée à des métastases ganglionnaires dans le mésorectum (fig 2, flèche).

TNE HEPATIQUES Les TNE hépatiques primitives sont rares. Les TNE hépatiques secondaires, comparées aux métastases hépatiques hypovasculaires (carcinome colique, par exemple), sont souvent hypervasculaires par rapport au parenchyme hépatique sous-jacent. L étude TDM ou IRM avec trois temps d acquisition par rapport à l injection de contraste (avant injection, au temps artériel et au temps portal) est très utile pour détecter les lésions hypervasculaires hépatiques.

TNE HEPATIQUES La majorité des métastases hépatiques non nécrotiques des TNE présentent un rehaussement intense, homogène ou hétérogène, au temps artériel d injection. TNE hépatique secondaire chez une femme de 67 ans. La TDM au temps artériel d injection montre deux lésions hépatiques hypervasculaires (flèches).

TNE HEPATIQUES T1 T2 Gadolinium- enhanced T1 TNE hépatique secondaire chez un patient de 46 ans. L IRM montre une masse du foie gauche bien limitée (flèches) en hyposignal T1, en hypersignal T2, présentent un rehaussement intense et hétérogène après injection de gadolinium.

TNE DU PANCREAS La composition cellulaire complexe du pancréas peut être à l origine d un large groupe de tumeurs endocrines avec un grand potentiel sécrétoire. Des insulinomes, glucagonomes, somatostatinomes, gastrinomes, VIPomes et PPomes y font partie. Les TNE du pancréas sont des rares lésions dérivées des cellules entérochromaffines pancréatiques qui sécrètent des substances dérivées de la sérotonine. Cliniquement les patients peuvent présenter le syndrome carcinoïde, des douleurs abdominales, voire une pancréatite aigue obstructive. Des métastases hépatiques peuvent être associées.

TNE DU PANCREAS Il n y a pas d aspect TDM ou IRM spécifique de TNE pancréatique. Quelques cas reportés dans la littérature décrivent des signes TDM et IRM des TNE du pancréas: rehaussement intense, calcifications, modifications kystiques, et quelques fois des métastases hépatiques associées. TNE de la tête pancréatique chez un patient de 56 ans. Une TDM injectée montre une masse isodense (flèches) refoulant les vaisseaux mésentériques. A noter une volumineuse métastase hépatique associée.

TNE DU PANCREAS T1 T1 GADO T2 T1 T1 gadolinium T2 TNE pancréatique chez une patiente de 32 ans. L IRM montre une masse de la tête pancréatique ayant un hyposignal T1 avec important rehaussement après injection de gadolinium (flèches). A noter une dilatation du canal de Wirsung en amont de la masse (têtes de flèche).

TNE DU PANCREAS TNE pancréatique chez un patient de 78 ans. La TDM injectée montre une masse isodense dans la queue pancréatique (flèches) associée à une infiltration de la graisse péri-pancréatique. A noter les multiples métastases hépatiques associées.

TNE DU PANCREAS TNE pancréatique chez une patiente de 75 ans présentant unenem type 1. Une IRM (coupe axiale pondérée en T1 avec saturation de graisse, après injection de gadolinium) montre une masse pancréatique ayant un rehaussement intense (flèche) associée à un corticosurrénalome surénalien droit (têtes de flèche).

TNE THORACIQUES Les TNE bronchiques sont des lésions malignes primitives rares qui atteignent surtout les bronches proximales, étant des tumeurs bien limitées développées aux dépends des parois bronchiques. Les TNE médiastinales sont rares, correspondant à des métastases des TNE bronchiques ou digestives. Rarement les TNE atteignent le thymus, manifestant comme des masses médiastinales antérieures et simulant des thymomes. Les TNE thymiques sont très agressives, atteignant surtout les adultes, qui se présentent avec douleur thoracique, toux et dyspnée.

TNE THORACIQUES TNE BRONCHIQUES Les patients ayant une TNE bronchique sont souvent plus jeune que les patients présentant d autres tumeurs primitives pulmonaires comme le carcinome bronchique par exemple. Les TNE bronchiques sont les néoplasies primitives pulmonaires les plus fréquentes chez les enfants. Les patients sont souvent symptômatiques (toux, infection pulmonaire récurrente). L hémoptysie est fréquente (50% des patients). Douleur thoracique et dyspnée peuvent être présentes. Cependant, 20-50% des patients sont assymptômatiques.

TNE THORACIQUES TNE BRONCHIQUES Les TNE bronchiques se manifestent comme des masses hilaires ou péri-hilaires, associées ou non à une atélectasie, une pneumopathie infectieuse, des bronchiectasies, ou des impactions mucoïdes. En TDM, le lien entre ces masses et les bronches est souvent évident. Ces lésions peuvent avoir un rehaussement après injection de contraste ou des calcifications.

TNE THORACIQUES TNE BRONCHIQUES TNE bronchique chez un patient de 50 ans. La TDM injectée montre une masse hilaire gauche (flèches), partiellement endobronchique, contenant des calcifications centrales.

TNE THORACIQUES TNE BRONCHIQUES TNE bronchique chez une patiente de 42 ans. La TDM montre une masse ovoïde bien limitée, centrée sur l axe bronchique (flèche).

TNE THORACIQUES TNE MEDIASTINALES La majorité des TNE médiastinales sont des métastases d une TNE bronchique ou, moins fréquemment, d une TNE digestive. Les TNE thymiques sont très rares. Métastase médiastinale d une TNE gastrique chez une patiente de 67 ans. La TDM injectée montre une masse médiastinale supérieure avec rehaussement hétérogène (flèche).

TNE DU SEIN Les TNE du sein sont rares. Sachant que des cas de métastases mammaires des TNE digestives ont été rapportés dans la littérature, il faut d abord éliminer cette hypothèse avant d affirmer qu il s agisse d une TNE primitive du sein. Van Laarhoven et al. suggèrent que les TNE primitives du sein sont le résultat d une double différentiation des cellules souches néoplasiques faisant partie des lignes epithéliale et endocrine. Les TNE du sein sont considérées comme malignes. L aspect mammographique des TNE est aspécifique, il étant impossible de le différentier avec un fibroadénome ou un carcinome. Le diagnostic définitif est basé sur les données immunohistochimiques.

TNE DU SEIN 1 2 TNE primitive du sein chez une patiente de 80 ans. 1- La mammographie montre une volumineuse masse dense et homogène du sein gauche. 2- L échographie montre le caractère lobulé de cette masse, qui présente une échostructure relativement homogène.

TNE DU SEIN 1 2 Métastase d une TNE iléale chez une patiente de 61 ans. La mammographie montre une petite masse ronde bien limitée du quadrant inféro-externe du sein gauche (fig 1, flèche), qui présente un rehaussement intense au temps artériel d injection de gadolinium en IRM (fig 2, coupe axiale pondérée en T1 avec saturation de graisse, flèche).

TNE UTERINES L atteinte du col de l utérus, qui est le siège utérin le plus fréquent, est très rare. Dans la majorité des cas les symptômes sont aspécifiques et la différentiation entre d autres tumeurs primitives du col est pratiquement impossible, puisque que le syndrome carcinoïde est très rare chez les patientes atteintes d une TNE utérine. Etant donnée que ce sont des tumeurs très agressives, le diagnostic et la prise en charge doivent être rapides. L aspect IRM des TNE utérines, en particulier du col, n est pas différent de celui des carcinomes.

TNE UTERINES 1 2 TNE du col utérin chez une femme de 39 ans. Une IRM montre une masse solide centrée au col de l utérus, ayant un isosignal T2 (Fig 1, coupe sagittal pondérée en T2, flèches) et un rehaussement modérée et hétérogène après injection de gadolinium (Fig 2, coupe axiale pondérée en T1, flèches).

CONCLUSION Les TNE peuvent atteindre des multiples organes. Il est important pour les radiologues d être familiarisé avec leur aspect TDM et IRM pour éviter des erreurs diagnostiques.