L HÉMOSTASE C O U R S I F S I F O R T - DE- F R A N C E 9 O C T O B R E 2015 Dr L. Meyer Biologiste au laboratoire d hématologie CHU Martinique, La Meynard
L HÉMOSTASE C EST QUOI? C est l ensemble des mécanismes destinés à empêcher les hémorragies L hémostase est un mécanisme régulé qui peut présenter des déséquilibres pathologiques - Hémostase déficiente = pathologies hémorragiques - Activation inappropriée de l hémostase = pathologies thrombotiques
PHYSIOLOGIE DE L HÉMOSTASE Lésion vasculaire 1. Contraction réflexe des vaisseaux sanguins : vasoconstriction 2. Hémostase primaire : agrégation plaquettaire (clou plaquettaire) 3. Hémostase secondaire : coagulation, formation du clou de fibrine
PHYSIOLOGIE DE L HÉMOSTASE Lésion vasculaire Hémostase primaire Vaisseaux, plaquettes, vwf Hémostase secondaire Facteurs de la coagulation Caillot fibrinoplaquettaire Brèche vasculaire oblitérée Fibrinolyse Dissolution du caillot Reperfusion sanguine et réparation du vaisseau
HÉMOSTASE PRIMAIRE 1. Lésion vasculaire : contact des éléments sanguins avec sous-endothélium, vasoconstriction Cellules endothéliales VASOCONSTRICTION Sous-endothélium (collagène ) Facteur de Willebrand (vwf) Plaquettes Lésion du vaisseau
HÉMOSTASE PRIMAIRE 2. Fixation du vwf sanguin au collagène présent dans le sous-endothélium Cellules endothéliales Sous-endothélium (collagène ) Facteur de Willebrand (vwf) Plaquettes Lésion Brèche vasculaire
HÉMOSTASE PRIMAIRE 3. Adhésion des plaquettes au complexe collagène-vwf : activation plaquettaire 4. Agrégation plaquettaire Cellules endothéliales Sous-endothélium (collagène ) Facteur de Willebrand (vwf) Plaquettes + Génération et amplification des mécanismes de coagulation
HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION Définition Cascade de réactions enzymatiques de protéolyse (= clivage de protéines circulantes activation) entraînant la formation d un caillot de fibrine Déclenchement Contact entre les protéines de la coagulation (VII, XII) et : le facteur tissulaire (FT) exprimé par de nombreuses cellules humaines (si lésion vasculaire : contact ++), les plaquettes activées formant le clou plaquettaire
HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION Vitamine K : co-facteur indispensable à la fonctionnalité de certains facteurs (facteurs vitamine K dépendant : II, VII, IX et X)
COAGULATION Déclenchement contact VII- facteur tissulaire (FT) contact XII- membrane PQ Voie extrinsèque Voie intrinsèque TP FVIIa + FT - F XII - F XI - F IX + F VIII TCA X ----> Xa V Va Xa <---- X Xa-Va- Phospholipides Formation de Prothrombinase
COAGULATION Voie extrinsèque Voie intrinsèque TP - FT - F VII Prothrombinase Xa-Va- Phospholipides - F XII - F XI - F IX - F VIII TCA F II ----> F IIa Génération de thrombine (=F IIa) Fibrinogène ----> Fibrine La cascade de la coagulation aboutit à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble : les monomères de fibrine se polymérisent ensuite spontanément pour constituer le caillot. FORMATION DU CAILLOT
INHIBITEURS DE LA COAGULATION Régulent la coagulation en la limitant à la zone de la lésion Inhibiteur de la voie du FT TFPI AT Antithrombine PCa PS Protéine C + Protéine S
DERNIÈRE ÉTAPE : LA FIBRINOLYSE Dégradation de la fibrine (du caillot) pour éviter une coagulation excessive et reperméabiliser un vaisseau. tpa PAI1 Fibrinogène PDF urokinase tpa Caillot de fibrine plasminogène plasmine D Dimères TAFI α2 anti-plasmine
COAGULATION : RÉSUMÉ Inhibition Activation
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies hémorragiques Saignements survenant après un traumatisme ou de façon spontanée Diagnostic clinique : contexte, interrogatoire ++, état général, signes cliniques : Hématome, purpura, hémorragies cutanéo-muqueuses, peropératoires ou spontanées, localisation des lésions. Diagnostic biologique Tests au laboratoire permettent de détecter des anomalies et de préciser la cause des symptômes selon les résultats biologiques
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies des plaquettes Thrombopénies acquises Diminution des plaquettes circulantes, liée à de nombreuses causes (infections, MAI, médicament, cancer). Risque hémorragique généralement si plaquettes < 30 G/L Thrombopénies constitutionnelles Rares, généralement associées à d autres signes cliniques (syndromes) Thrombopathies acquises Définition : les plaquettes sont pathologiques et non fonctionnelles. Multiples étiologies : médicaments, insuffisance rénale ou hépatique
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Maladies hémorragiques Pathologies constitutionnelles (= héréditaires) Maladie de Willebrand : anomalie quantitative (déficit) ou qualitative du facteur de Willebrand, fréquente, (prévalence de 0,5 à 2 % dans la population générale), touche hommes et femmes. Hémorragies des muqueuses ++ (épistaxis, ménorragies, cavité buccale ). Hémophilie A et B : déficit congénital en VIII ou IX, touchant les sujets masculins ++ (1/5000 Nné pour A, 6 fois moins pour la B). Dans les formes sévères, saignements spontanés, hémarthroses++. Pathologies acquises Carence en vitamine K (alimentation + flore intestinale) : facteurs II, VII, IX et X non fonctionnels. Maladie hémorragique du nourisson. Insuffisance hépatique, anticorps anti-facteurs de la coag Lésions traumatiques, cancers, malformations vasculaires
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies hémorragiques purpura
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies hémorragiques hémarthrose hématome
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Médicaments hémostatiques Traitements curatifs pour stopper l hémorragie Le traitement dépend du contexte, de la gravité du saignement Urgence chirurgicale : colles hémostatiques, facteurs de la coagulation. Hypovitaminose K : administration de vitamine K principalement Patient avec thrombopénie sévère : transfusion plaquettaire etc.. Traitements préventifs En cas de maladie hémorragique sévère ou de situation à risque : Ex : Hémophile A sévère traité avec du F VIII Administration de Vitamine K aux nourrissons afin de prévenir une carence
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies thrombotiques Thrombose = vaisseau sanguin bouché par un caillot Urgences vitales ++ : AVC ischémique, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde Diagnostic clinique Signes cliniques (neurologiques, douleurs, dyspnée, rougeur et gonflement...) et localisation, imagerie médicale Diagnostic biologique Marqueurs biologiques reflétant la présence d un caillot (marqueurs de thrombose) ou d une destruction tissulaire associée à la thrombose (cœur, cerveau, muscles )
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Maladies thombosantes Thromboses artérielles Liées aux plaques d athérosclérose (favorisées par HTA, tabac, cholestérol, diabète, gènes ) Thrombus plaquettaire surtout Ex : angor, infarctus du myocarde, AVC ischémique. Thromboses veineuses Thrombus de fibrine Facteurs favorisants: Stase sanguine (immobilisation, obésité, insuffisance veineuse ) Hypercoagulabilité (Oestrogènes, thrombophilie = risque héréditaire) Lésion vasculaire (chirurgie, accident ) Ex : phlébite, embolie pulmonaire
L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Traitements des thromboses Anticoagulants : prévention et traitement curatif de la thrombose veineuse Ex : Héparines standard (Calciparine) ou de bas poids moléculaire (Lovenox), anti-vitamine K (Previscan), nouveaux anticoagulants oraux Antiagrégants plaquettaires : prévention IDM, AVC, AOMI Ex : aspirine (Kardegic), Plavix Traitements thrombolytiques : traitement de l IDM et autres thromboses artérielles en aiguë Ex : alteplase (Actilyse)
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE But des examens d hémostase en biologie médicale : détecter les déséquilibres de l hémostase et rechercher leurs causes éventuelles L étude de l hémostase se fait principalement sur plasma citraté (Sang total citraté : étude des fonction plaquettaires) CENTRIFUGATION
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Exploration de l hémostase primaire Anciennement : temps de saignement (TS) Temps d occlusion plaquettaire ++ Principe : déclencher in vitro l agrégation plaquettaire
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Exploration de l hémostase primaire Temps d occlusion plaquettaire Principe : déclencher in vitro l agrégation plaquettaire Diagnostic : Maladie de Willebrand dans la plupart des cas (meilleur test biologique disponible) Thrombopathies (= pathologies des plaquettes) congénitales et acquises Avantage : test standardisé ( TS), sensible (bonne détection de la maladie de Willebrand), rapide. Numération plaquettaire (inclus dans la Numération et Formule sanguine) : détecte une diminution (thrombopénie) ou un excès (thrombocytose) de plaquettes
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Exploration de l hémostase secondaire : tests de dépistage (détection des anomalies de coagulation) Temps de Quick exprimé en taux de prothrombine = TP (%) Exploration de la voie extrinsèque : FX, VII, II, V + fibrinogène Surveillance d un traitement par AVK Temps de céphaline + activateur = TCA (ratio M/T) Exploration de voie intrinsèque : détection des déficits en FVIII, IX, XI principalement (hémophilie A et B : test anormal) Surveillance d un traitement par héparine non fractionnée
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Tests spécifiques Dosage du fibrinogène Détection anomalie quantitative ou qualitative Dosages spécifiques des facteurs (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) En cas d anomalies des tests globaux, permet le diagnostic. Héparinémie (activité anti-xa) Dosage de l activité anticoagulante des héparines (vérification de l efficacité thérapeutique, détection des surdosages)
L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Marqueurs de fibrinolyse D-Dimères : dans le diagnostic d embolie pulmonaire ++ PDF : dégradation du fibrinogène et de la fibrine Complexes solubles : coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Bilan de thrombophilie (lors de thromboses atypiques ou suspicion de prédisposition familiale : recherche de facteurs favorisant) Anti-thrombine, Protéine C, Protéine S Mutations du Facteur II et du V Recherche d anticoagulants circulants (Syndrome des antiphospholipides)
RECOMMANDATIONS PRATIQUES Patient et matériel Patient au repos depuis > 5 min Repas léger possible (sans matières grasses) A proscrire : tabac, caféine, exercice physique Aiguilles 19 à 22 G (23 G en pédiatrie OK) Maintenir le garrot peu serré, un minimum de temps (< 1 min) Tube(s) d hémostase (= tube bleu, citrate ou CTAD) à prélever en premier (si tubulure, prélever tube sec sans activateur avant afin de purger)
RECOMMANDATIONS PRATIQUES Prélèvement : ponction veineuse Après la ponction, mélanger par retournement les tubes au moins 5 fois (homogénéisation sang / anticoagulant) Remplissage du tube +++ : > 90 % recommandé, acceptable jusqu à 80 % (si < 80 % : refus du tube par le laboratoire). Importance du ratio anticoagulant/sang. Conservation à température ambiante Délai max de 4 heures avant réalisation des tests au laboratoire NB : si prélèvement traumatique, risque important d activer la coagulation dans le tube (= tests d hémostase ininterprétables)
RECOMMANDATIONS PRATIQUES Renseignements indispensables au laboratoire : Présence et nature du traitement anticoagulant ++ (sans cette donnée, l interprétation des tests est impossible), idem pour les antiagrégants plaquettaires (exploration de l hémostase primaire) Contexte du prélèvement : saignements ou signes hémorragiques (si oui localisation), bilan pré-opératoire, suspicion de thrombose veineuse, patient connu pour une maladie hémorragique Heure de prélèvement Préleveur Prescripteur
Merci de votre attention
Bibliographie L hémostase en question Marie-Christine Trzeciak - Marie-Hélène Denninger, éditions Biomérieux, 13/02/2004 Hémorragies et thromboses : du diagnostic au traitement M-M Samama et coll, Elsevier Masson, 2e édition (14 janvier 2009) Recommandations 2007 du GEHT des prélèvements destinés à l hémostase (http://site.geht.org/)
Objectifs pédagogiques Connaître les différentes phases de l hémostase et ses principaux acteurs Savoir quel organe synthétise les facteurs de la coagulation Connaître le rôle de la vitamine K Connaître les principales pathologies liées à l hémostase Connaître les principales classes de médicaments antithrombotiques Citer les principaux tests d exploration de l hémostase primaire (numération plaquettaire et temps d occlusion plaquettaire) et de l hémostase secondaire (TP et TCA) Connaître le principal prélèvement sanguin destiné à l étude de l hémostase en laboratoire (plasma citraté) Avoir à l esprit les principales recommandations pratiques des prélèvements sanguins destinés à l hémostase