LA LETTRE D ACTUALITÉS N 156 - Novembre 2015 SOMMAIRE 1. Contexte : les résistances bactériennes, un enjeu mondial p 2 2. La situation en France p 4 3. Test de lecture p 8 Le mot de la rédaction LA LUTTE CONTRE L ANTIBIORESISTANCE Le contexte actuel d émergence des résistances bactériennes est de plus en plus préoccupant, les dernières études dont l étude Burden BMR le prouve. Devant ce constat, la lutte contre l antibiorésistance est le sujet de santé publique mis en avant et sera peut être GRANDE CAUSE NATIONALE en 2016. ACTUALITES Etude BURDEN-BMR (InVS) L étude Burden BMR a pour objectif d estimer le poids en santé publique (nombre de cas et de décès par an) des infections à bactéries multirésistantes (BMR) en France. Elle a pris en compte les BMR les plus fréquentes ou actuellement émergentes, diagnostiquées à l hôpital, et responsables d infections invasives. 158 000 cas d infections à BMR en France par an dont 16 000 infections invasives (infections graves : méningites, bactériémies/septicémies) 12 500 décès par an directement associés à ces infections. Pour plus d informations, retrouvez le rapport complet sur www.invs.sante.fr L Actualités sur ce sujet est la parution de l instruction relative à la lutte contre l antibiorésistance par la DGS en septembre dernier et la remise du rapport du groupe d experts «TASK FORCE» piloté par Jean Carlet. Retrouvez dans cette lettre d Actualités, après un point sur le contexte mondial, une synthèse de cette nouvelle instruction et des différentes actions proposées par la Task Force. Bonne lecture. L Equipe MedQual MedQual Centre ressource en Antibiologie Retrouvez l ensemble des conférences de consensus, des arbres décisionnels sur www.medqual.fr Retrouvez l épidémiologie des résistances bactériennes en ville en Pays de la Loire et dans d autres régions sur www.medqual-atb.fr MedQual - CHU de Nantes - Hôpital Saint Jacques - 44093 Nantes Cedex 1 - Tel : 02.40.84.64.34 1/8
1) Contexte : Les résistances bactériennes, un enjeu mondial Une ère post-antibiotique? Dans un rapport paru en 2014 [1], l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dresse un portrait alarmant de la résistance aux antimicrobiens allant même jusqu à évoquer la possibilité au XXI ème siècle d une «ère post antibiotiques» dans laquelle des infections mineures et courantes pourraient de nouveau être mortelles. Ainsi, d après cette étude, des taux de résistances élevés sont observés dans l ensemble des régions où l OMS exerce une surveillance pour des bactéries courantes comme Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ou Staphylococcus aureus qui sont responsables d infections communautaires fréquentes comme les infections urinaires, les surinfections de plaies ou les pneumonies. De plus, l OMS met en avant le manque d homogénéité dans la surveillance de l émergence et de l évolution de ces résistances avec une absence de consensus général concernant la méthodologie, les échanges de données et la coordination, contrastant ainsi avec l impact mondial du problème. Situation mondiale En 2015, le CDDEP (Center for Disease Dynamics, Economy and Policy) a publié un rapport [2] faisant le bilan des résistances bactériennes à l échelle mondiale. Des résistances variables selon les pays Il en ressort que les résistances varient beaucoup d une région du monde à l autre ce qui s explique notamment par les différentes approches de traitement selon les pays, par la facilité ou non d accès aux antibiotiques (traitements de première, deuxième voire troisième ligne) ainsi que par la prévalence de co-infections (notamment VIH ou paludisme). Ainsi, si la prévalence du SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) a globalement diminué en Europe, aux Etats-Unis, au Canada et en Afrique du Sud, elle continue d augmenter en Afrique subsaharienne, en Inde, en Amérique du Sud et en Australie (figure 1). Figure 1 : Pourcentage de Staphylococcus aureus isolés résistant à la méticilline (SARM) par pays (données les plus récentes 2011-2014) Source : Rapport «The State of World s Antibiotics 2015» - CDDEP 2/8
L impact de l agriculture En réponse à la croissance continue de la population mondiale (8,5 milliards d humains attendus sur Terre en 2030), les méthodes d agriculture intensives prennent une part de plus en plus importante ce qui se traduit par un recours aux antibiotiques en augmentation. Ainsi, au niveau mondial, au moins 63 200 tonnes d antibiotiques ont été utilisés en 2010 dans l agriculture ce qui représenterait un volume supérieur à celui consommé par l être humain. En 2030,ces chiffres devraient atteindre plus de 100 000 tonnes soit une augmentation de deux tiers. Le recours aux antibiotiques comme facteurs de croissance est actuellement critiqué et remis en cause car il participe à l émergence et à la propagation des résistances bactériennes alors que l impact réel sur la croissance apparait comme étant plus faible que prévu, surtout dans les pays où les systèmes de production sont optimisés. Considérant le fait que les pays avec la plus forte augmentation de la demande agricole et donc la plus forte demande en antibiotiques sont ceux qui possèdent les installations agricoles les moins performantes, on peut en déduire que l optimisation des systèmes de production se doit d être la priorité afin de permettre de limiter l utilisation des antibiotiques. Une situation en partie réversible L importance de mener une action immédiate pour modifier les comportements d usage des antibiotiques apparaît d autant plus importante que, pour certains antibiotiques, la diminution de leur utilisation permet de récupérer la sensibilité sur certaines souches. Ainsi, les campagnes de limitation d utilisation de certains antibiotiques ont permis de faire régresser certaines résistances bactériennes. La priorité en terme de prévention doit donc être faite sur les comportements des professionnels de santé et du public quant à un usage raisonné et justifié des antibiotiques mais aussi quant à la promotion de l hygiène et de la vaccination qui permettrait de limiter le recours aux antibiotiques en prévenant l apparition de certaines infections. Réduire le besoin en antibiotiques en améliorant les conditions sanitaires, la qualité de S assurer d un engagement politique à la hauteur de la menace des résistances bacté- Changer les mentalités quant au bon usage des Stratégies pour améliorer la prise l utilisation des antibiotiques Réduire voire supprimer le recours aux antibiotiques à des doses subthérapeutiques dans l agriculture. Améliorer le contrôle des infections à l hôpital et la gestion des antibiotiques Eduquer les professionnels de santé, les responsables politiques et le grand public sur un usage responsable Figure 2 : Stratégies pour améliorer l utilisation des antibiotiques - adapté depuis «The State of World s Antibiotics 2015» CDDEP 3/8
2) La situation en France Mauvais élève européen en terme de consommations antibiotiques [3] La consommation d antibiotiques en France reste aujourd hui supérieure à la moyenne européenne d environ 30% ce qui représente un surcoût moyen de 71 millions d euros par rapport à la moyenne européenne et de 441 millions d euros par rapport à la moyenne des pays les plus vertueux pour l antibiothérapie en ville. Depuis 2001 (date de la mise en place du premier plan antibiotiques), la consommation n a baissé que de 8,5% en ville avec une forte baisse en 2004 (-19%) mais un nouveau départ à la hausse a été observé ces trois dernières années (+4,9%). En France, 90% du volume des antibiotiques est consommé en ville et 10% dans les établissements de santé. Objectif national : rejoindre la moyenne européenne en 5 ans et réduire la consommation de 25% (Plan Antibiotiques 2011-2016) Instruction du 19 juin 2015 [4] Le 26 juin 2015, le Conseil National de Pilotage de l Agence Régionale de Santé (ARS) a validé une nouvelle instruction visant à remplacer la circulaire DHOS/E2-DGS/SD5A n 2002-272 du 2 mai 2002 et à promouvoir un décloisonnement des différentes structures impliquées dans la surveillance des résistances bactériennes. Elle rappelle ainsi le rôle de l ARS, via la mise en place d un chargé de mission ARS sur l antibiorésistance, dans la mise en œuvre de lutte territoriale contre l antibiorésistance qui passe par l application du plan d alerte sur les antibiotiques en région. Elle définit les missions suivantes : Missions de l ARS Mobiliser les professionnels de santé (formation continue, actions de sensibilisation.) Garantir la mise en œuvre effective du conseil en antibiothérapie pour les professionnels Mettre en place des actions prioritaires pour les professionnels et les établissements en lien avec la lutte contre les infections associées au soins Développer le partage d expériences Promouvoir une information et une implication du patient dans sa prise en charge sur l usage raisonné des antibiotiques L instruction insiste sur l importance de développer un réseau de collaboration entre les différentes structures existantes, dont fait partie MedQual, afin d optimiser leur efficacité dans la lutte contre l antibiorésistance. Celle-ci passe notamment par une surveillance à la fois des consommations en antibiotiques mais aussi des résistances dans les établissements de santé et en ville et par le développement du conseil en antibiothérapie qui doit être accessible à tous les professionnels de santé afin d améliorer les pratiques. Rapport «Tous ensemble sauvons les antibiotiques», juin 2015 [3] C est dans ce contexte de prise de conscience à la fois nationale et mondiale sur la gravité de la situation concernant l antibiorésistance et sur ses conséquences que Madame la Ministre Marisol Touraine a mis en place un groupe de travail, présidé par le Docteur Jean Carlet. Ce groupe a pour mission de proposer des actions phares concrètes, réalisables et permettant d atteindre l objectif de réduction de 25% de la consommation d antibiotiques en France d ici à fin 2016. Cette lettre d actualités reprend quelques uns des aspects du rapport. 4/8
L antibiorésistance a un impact considérable en santé publique En terme de mortalité D après ce rapport, les résistances bactériennes seraient responsables d environ 386 000 infections chaque année et de 25 000 décès en Europe (étude de l ECDC 2009). En France, l étude Burden (InVS) a montré que 158 000 infections sont liées à des bactéries multi-résistantes dont 12 500 mènent au décès. Au niveau mondial, plus de 10 millions de personnes pourraient décéder chaque année à cause de l antibiorésistance en 2050. En terme de coût En 2009, le coût sociétal de l antibiorésistance était évalué à 1,5 milliards d euros par an, en Europe dont 910 millions liés à la prise en charge médicale des patients et 600 millions liés à la perte de productivité des patients infectés (arrêts de travail ou décès prématurés). En 2013, aux Etats-Unis, une étude publiée par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), reprenant des données de l Alliance for Prudent Use of Antibiotics (APUA), évaluait le coût annuel de la résistance aux Etats-Unis à environ 55 milliards de dollars, dont 20 milliards liés à la prise en charge médicale des patients et 35 milliards liés à la perte de productivité. Si l on engage pas une lutte contre ces bactéries résistantes, le coût cumulé estimé de l antibiorésistance dépassera les 100 000 milliards de dollars, d ici à 2050 dans le monde. Un usage banalisé par les professionnels de santé La prescription d antibiotiques en France est aujourd hui un acte banalisé et individualisé et ce malgré l existence de structures ayant pour but le conseil aux professionnels comme Antibiolor et MedQual. Dans les établissements de santé, les infectiologues sont trop peu nombreux et ne peuvent assumer la surveillance de toutes les prescriptions d antibiotiques. Le rapport rappelle que les programmes de bon usage des antibiotiques à l hôpital s appuient sur une Equipe Multidisciplinaire opérationnelle en Antibiothérapie (EMA) composée a minima d un trio de spécialité : le référent en antibiothérapie, le pharmacien et le microbiologiste, ce qui est peu observé en pratique malgré l impact positif constaté lorsqu elle est mise en place. D autre part, les durées de prescription restent trop longues en France : le groupe de travail rappelle que la durée de prescription initiale d une antibiothérapie devrait être limitée à 7 jours maximum en ville avec pour conséquence, pour les pharmaciens, une éventuelle obligation du refus de délivrer des traitements initiaux de durée supérieure à 7 jours (mesure mise en place après deux années de rappel pédagogique pour le médecin). Les médecins, notamment généralistes, rencontrent des difficultés pour comparer leur pratique avec celles de leurs confrères. Le rapport indique qu il serait ainsi intéressant que les prescripteurs puissent recevoir chaque année un rapport détaillant leur profil de prescription avec une comparaison au niveau départemental. 5/8
Des outils pour aider à la prescription des antibiotiques En France, 9 consultations sur 10 se soldent par la rédaction d une prescription. Certains patients exercent une pression sur leur médecin et voient l ordonnance comme étant la garantie de leur guérison. Pour aider les médecins à gérer ces situations le rapport recommande notamment : La mise en place d «ordonnances de non-prescription»: si l infection ne nécessite pas d antibiotiques une fiche sera remise au patient pour lui expliquer pourquoi il n a pas reçu d antibiotiques (disponibilité annoncée pour octobre 2015) La mise en place d ordonnances spécifiques pour les antibiotiques : si l infection nécessite une antibiothérapie, une telle ordonnance permettra de rappeler au patient les règles de bon usage des antibiotiques notamment concernant l observance et le recyclage. De plus, il parait essentiel que les médecins puissent avoir facilement accès à des recommandations sur la prescription des antibiotiques, validées par la HAS et intégrées dans les logiciels de prescription. Encourager la recherche Ce rapport rappelle que l investissement en matière de recherche sur les antibiotiques a considérablement baissé depuis une dizaine d années. Les industries sont en effet moins intéressées car ce sont des molécules vendues peu chères avec des traitements courts et dont on cherche à réduire les prescriptions dans le cadre des programmes de bon usage. Peu de molécules ont donc été mises sur le marché ces dernières années et très peu sont actuellement en développement. Le rapport préconise donc la mise en place de différentes actions présentées sur le schéma cidessous pour pallier à ce problème. Mieux communiquer pour sensibiliser sur l antibiorésistance Depuis 2002, la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a organisé plusieurs campagnes de communication qui ont eu un impact varié sur les comportements en terme d antibiotiques comme l analyse le rapport : certaines ont rencontré un grand succès permettant une diminution de la consommation (exemple : «les antibiotiques, c est pas automatique») tandis que d autres ne sont pas parvenues à atteindre leur cible. Ces campagnes ont dans l ensemble permis la réalisation de grandes économies : pour chaque euro investi dans l une de ces campagnes, une économie de 14 euros est réalisée par l Assurance Maladie. Une autre approche pour informer : E-BUG [5] C est une ressource éducative gratuite (brochure et site web) destinée aux élèves des écoles et des collèges et à leurs enseignants concernant les micro organismes, la transmission, la prévention et le traitement des infections. www.e-bug.eu/fr Afin d améliorer leur efficacité le rapport explique qu il est nécessaire de prendre en compte la diversité des publics concernés. L objectif est de «responsabiliser les individus quant à leur rapport avec les bactéries et avec les antibiotiques, afin que naisse dans la conscience collective le besoin de préserver l efficacité des antibiotiques». 6/8
Sources [1] WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. [2] CDDEP. The State of World s Antibiotics 2015. [3] «Tous ensemble sauvons les antibiotiques», juin 2015, rapporteurs : Dr Jean CARLET et Pierre LE COZ [4] Instruction N DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS/2015/212 du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre l antibiorésistance sous la responsabilité des Agences régionales de santé. [5] Site E-Bug sur http://www.e-bug.eu/fr. 7/8
3) Test de lecture NOVEMBRE 2015 1/ Indiquez la ou les affirmations exacte (s) : A : Les résistances bactériennes rencontrées dans le monde sont identiques d une région à l autre. B : Les résistances bactériennes ne concernent que des bactéries impliquées dans des infections rares. C : La prévalence de Staphylococcus aureus continue d augmenter en Afrique sub-saharienne, en Inde, en Amérique du Sud et en Australie. D : En France, 50% du volume des antibiotiques est consommé en ville et 50% dans les établissements de santé. E : Une des missions de l ARS est de garantir la mise en œuvre effective du conseil en antibiothérapie pour les professionnels. 2/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : Dans le monde, en 2010, le volume d antibiotiques utilisé dans l agriculture était supérieur au volume d antibiotiques consommé par l humain. B : La diminution de l utilisation de certains antibiotiques permet dans certains cas de récupérer la sensibilité sur les souches. C : La promotion de l hygiène et de la vaccination sont deux stratégies essentielles permettant de diminuer le recours aux antibiotiques. D : Depuis 2001, en France, la consommation d antibiotiques a diminué de 8,5%. E : La diminution de la consommation d antibiotiques en France est constante depuis 2001. 3/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : Les résistances bactériennes sont responsables de 25 000 décès en Europe. B : Si l on n engage pas une lutte contre ces bactéries résistantes, le coût cumulé estimé de l antibiorésistance dépassera les 100 000 milliards de dollars, d ici à 2050 dans le monde. C : Les programmes de bon usage des antibiotiques à l hôpital s appuient sur une Equipe Multidisciplinaire opérationnelle en Antibiothérapie (EMA) composée à minima d un trio de spécialité : le référent en antibiothérapie, le pharmacien et le microbiologiste. D : La durée de prescription initiale d une antibiothérapie devrait être limitée à 10 jours maximum en ville. E : En France, 9 consultations sur 10 se soldent par la rédaction d une prescription. 4/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : L investissement en matière de recherche sur les antibiotiques a considérablement baissé depuis une dizaine d années. B : Une des stratégies proposées pour encourager la recherche est de réduire le coût de la recherche/ développement par une fiscalité avantageuse. C : En terme de communication sur l antibiorésistance, l un des objectifs principaux est de responsabiliser les patients quant à leur utilisation et leur demande en antibiotiques. D : Le rapport propose de reconnaître, en 2016, la lutte contre l antibiorésistance comme «Grande cause nationale». E : Une des grandes idées concernant le problème des résistances bactériennes est la nécessité d une meilleure coordination et coopération entre les différentes structures luttant contre l antibiorésistance. 8/8
Correction du test de lecture OCTOBRE 2015 1/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : La gale est une parasitose cutanée qui est plus susceptible de survenir chez une personne en cas de mauvaise hygiène de celle-ci. FAUX : elle survient quel que soit le niveau d hygiène du patient. B : La transmission de cette parasitose se fait le plus souvent par contacts directs «peau contre peau», étroits et prolongés. VRAI : c est en effet le mode de transmission le plus fréquent. C : Il faut systématiquement réaliser un examen parasitologique direct, le diagnostic clinique à lui seul ne suffit pas. FAUX : le diagnostic peut être uniquement clinique lorsque les signes sont évocateurs. D : Pour faire face à la rupture de stock prolongée de l Ascabiol, les laboratoires Zambon ont développé une nouvelle formule de cette spécialité à base de Benzoate de benzyle. VRAI : cette nouvelle formule a été mise à disposition en France le 12 octobre 2015. E : Chez l adulte, le traitement par Ascabiol nouvelle formule consiste en deux applications à huit jours d intervalle. VRAI 2/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : L Ascabiol nouvelle formule peut être utilisé chez l adulte et l enfant à partir de 1 mois. VRAI B : Le Topiscab crème est une spécialité à base de 5% de perméthrine. VRAI C : Chez l adulte, le traitement par Topiscab consiste en deux applications cutanées à une semaine d intervalle. VRAI D : Le Topiscab peut être utilisé chez l adulte et l enfant à partir de 12 mois. FAUX : Le Topiscab peut être utilisé chez l adulte et l enfant à partir de 2 mois. E : Le Topiscab est remboursé à 65% et agréé aux collectivités. VRAI 3/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : L endocardite infectieuse touche essentiellement l adulte jeune. FAUX : elle touche essentiellement le sujet âgé (incidence maximale entre 70 et 80 ans). B : Les manifestations cliniques de l endocardite infectieuse sont variées et parfois trompeuses. VRAI C : Les sujets porteurs d une prothèse valvulaire sont particulièrement à risque de développer une endocardite infectieuse. VRAI D : Les nouvelles recommandations de l ESC ont élargi les indications de l antibioprophylaxie. FAUX : les indications de l antibioprophylaxie n ont pas évolué et sont restées très limitées. E : L antibioprophylaxie pour les actes dentaires à haut risque peut se faire par une dose unique de deux grammes d Amoxicilline chez l adulte. VRAI 4/ Indiquez la ou les affirmations exacte(s) : A : Les équipes multidisciplinaires dédiées aux endocardites infectieuses doivent être constituées au minimum d un chirurgien cardiaque, d un anesthésiste, d un infectiologue et d une microbiologiste. VRAI B : La durée de traitement recommandée pour une EI sur valve native est de deux à six semaines tout comme pour les EI sur prothèse. FAUX : la durée de traitement pour les EI sur prothèse doit être de six semaines minimum. C : Le traitement en terme de molécule est toujours différent selon sur l EI survient sur valve native ou sur prothèse. FAUX : ce sont les mêmes traitements sauf pour l EI sur prothèse à staphylocoque. D : La daptomycine doit être utilisée en association et à forte dose. VRAI E : Les aminosides ne sont plus recommandés pour les EI sur valve native à staphylocoque. VRAI 9/8