Monitorage hémodynamique Dr Laurence GABILLET Service de Réanimation médicale EUROPHARMAT 18 Octobre 2007
Plan Objectif de la prise en charge hémodynamique d un patient Rappels physiologiques sur les indices hémodynamiques pression artérielle débit cardiaque (DC) saturation du sang veineux mêlé en O2 (SvO2) et saturation du sang veineux central en O2 (ScvO2) Critères de choix d un monitorage hémodynamique Monitorages hémodynamiques disponibles
Objectif de la prise en charge hémodynamique GARANTIR UNE OXYGENATION TISSULAIRE ADAPTEE AUX BESOINS METABOLIQUES DES ORGANES ATP: forme d énergie principale utilisée pour le fonctionnement cellulaire, obtenue par dégradation oxydative des nutriments. La carence tissulaire en O2 génère une crise énergétique = dysoxie: - stimulation du métabolisme anaérobie avec production de LACTATES - défaut de production d ATP risque de défaillance(s) d organe(s) et de décès 2 acteurs de l oxygénation tissulaire : - transport d O2 (TaO2) = DC x Ca02 - extraction d O2 (EO2)
Indices de monitorage hémodynamique Pression artérielle (PA) Débit cardiaque (DC) SvO2 et ScvO2 * Transport en O2 Adéquation entre besoins et apport en O2 * SvO2 :saturation du sang veineux mêlé en O2 ScvO2: saturation du sang veineux central en O2
LA PRESSION ARTERIELLE Pas une mais 4 pressions artérielles Volume d éjection (VE) VG Volume d éjection (VE) VG Pression de perfusion des organes Résistances vasculaires systémiques (RVS)
PAM pression de perfusion des organes sauf du cœur (PAD) synthèse des différents effecteurs du transport d O2 objectif thérapeutique PAM = DC x RVS RVS DC
LE DEBIT CARDIAQUE DC = Fc x VES Débit cardiaque DC = Fc x VES Précharge Fonction cardiaque Postcharge Remplissage vasculaire (RV) Amines tonicardiaques Résistance pariétale ventricule Impédance aortique RVS
La précharge Déterminant principal = retour veineux: - volémie ++ = volume sanguin total (VST) - compliance veineuse (influence de l anesthésie) - pression intrathoracique (influence de la ventilation mécanique) Indices d évaluation: 1. volémie VST évalué par technique de dilution intravasculaire 2. charges des ventricules en télédiastole (TD) dimensions : volume (VTDVD), surface (STDVG) pressions: - PVC (pression veineuse centrale) = POD -PAPO (pression artérielle pulmonaire d occlusion) = reflet PTDVD et PTDVG
Précharge et fonction systolique VES Pas de réponse au RV Risques effets délétères Réponse au RV Précharge-indépendance Précharge-dépendance Précharge ventriculaire Intérêt ++ d indices prédictifs de précharge-dépendance
Indices prédictifs de précharge-dépendance Indices statiques volémie, dimensions et pressions ventriculaires VES cœur sain mauvais sauf en présence de valeurs (très) basses: PVC < 5 mmhg PAPO < 5 mmhg STDVG < 5 cm2/m2 précharge-dépendance précharge-indépendance cœur défaillant Précharge
Indices prédictifs de précharge-dépendance Indices dynamiques ++ Effets cycliques de la ventilation mécanique sur le VES - parfaite adaptation au respirateur - rythme cardiaque sinusal Insufflation mécanique Précharge VD * * si VD précharge-dépendant ** si VG précharge-dépendant transit pulmonaire VES VD à l inspiration Précharge VG 2 à 3 cycles cardiaques plus tard VES VG **
Indices prédictifs de précharge-dépendance Indices dynamiques ++ En pratique Etude de la variabilité ( ) sous ventilation mécanique du VES VG ( VE) de ses dérivés: - PA pulsée - PA systolique - vélocité du flux aortique en échographie
Techniques de mesure du DC Thermodilution Thermodilution selon Stewart-Hamilton REFERENCE DC = k (θ( sang-θ indicateur) / aire sous la courbe DC = Fc x VES - analyse de l onde de pouls (pulse contour) - vélocimétrie doppler du flux aortique - principe de Fick appliqué au CO2 - impédancemétrie thoracique
SvO2 et ScvO2 Adéquation globale entre l apport et l utilisation de l O2 par les organes SvO 2 : saturation du sang veineux mêlé - recueil au niveau de l artère pulmonaire - somme de tous les retours veineux de l organisme (VCS, VCI, sinus coronaire) ScvO 2 : saturation du sang veineux central - retour veineux partie supérieure de l organisme - peut se substituer à la SvO2 Mesure continue par spectrophotométrie Valeur «normale»: 70% Marqueur d anaérobiose Sentinelle avant chute PAM
Choisir un monitorage hémodynamique Monitorage idéal? - continu - sans risque pour le patient (peu ou pas invasif) - précis et fiable - simple d utilisation, non-opérateur dépendant - indépendant (pas trop de calibrations) Monitorage indispensable? -VES et VE - SvO2 ou ScvO2 Aide au choix de la technique: - situation clinique - expérience du clinicien - recommandations des sociétés savantes - coût
Monitorages hémodynamiques disponibles
PRESSION ARTERIELLE INVASIVE Technique et complications - cathétérisme artériel radial ou fémoral - thrombose artérielle (matériel, durée) - infection (manipulation, durée) Informations: 1. Surveillance continue et fiable de la PAM 2. Diagnostic du mécanisme de la défaillance circulatoire et aide au traitement: - précharge-dépendance du débit cardiaque PP RV - état des RVS PAD vasopresseurs 3. Réalisation des prélèvements sanguins
PRESSION ARTERIELLE INVASIVE Etude de la précharge-dépendance par PP PP % = PPmax PPmin / PP moy Valeur seuil de 13%
Technique CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (CAP) SWAN-GANZ
CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (CAP) SWAN-GANZ Paramètres fournis: 1. Débit cardiaque continu par thermodilution 2. Pressions: - PVC => précharge VD - PAPO => précharge VG pression microvasculaire pulmonaire (risque d OAP) -PAP 3. SvO2 continue
CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (CAP) SWAN-GANZ Limites - techniques = monitorage invasif complications de pose et de maintien du cathéter - information précharge statique Rupture artérielle pulmonaire
PICCO Mise en place cathéter veineux central cathéter artériel spécifique PAS + thermistance moniteur
PICCO Paramètres fournis par 2 techniques Thermodilution transpulmonaire Analyse de l onde de pouls avec calibration par thermodilution A A VE = A x facteur calibration 1. Débit cardiaque 2. Précharge = VST 3. Eau pulmonaire 1. PA invasive 2. Débit cardiaque continu 3. Précharge-dépendance = VE
PICCO Limites - invasif : 2 cathéters (veineux central + PAS) - nécessité de calibrations fréquentes - qualité du signal - validation des indices selon * conditions de ventilation * rythme cardiaque * artériopathie
VIGILEO Technique et paramètres Analyse de l onde de pouls - capteur spécifique (FloTrac ) sur PAS radiale - algorithme statistique = pas de calibration Limites études de validation 1. PA invasive 2. Débit cardiaque continu 3. Précharge-dépendance = VE
Paramètres fournis ECHOCARDIOGRAPHIE transthoracique et transoesophagienne - débit cardiaque - contractilité myocardique - précharge - précharge-dépendance: Vmax Aortique = V Peak Diamètre Veine cave - pressions artérielles pulmonaires + bilan cardiopathie sous-jacente Limites - mesures discontinues - opérateur entraîné - formation longue
DOPPLER OESOPHAGIEN Technique et paramètres - mesure du débit dans aorte thoracique descendante = 70% du DC - sonde dans 1/3 moyen oesophage - calcul du VES aorte descendante VES = ITV x surface aortique -ITV doppler - surface abaque, mesure TM/ appareils Signal doppler 1. Débit cardiaque continu 2. Précharge-dépendance = VES
DOPPLER OESOPHAGIEN Avantages - monitorage continu - peu invasif - apprentissage rapide - bonne reproductibilité Limites - faisabilité: AG profonde, ventilation mécanique, accès à la tête - acquisition du signal: alignement faisceau Doppler, déplacements sonde - inadapté pour les situations hémodynamiques complexes
NICO (Non Invasive Cardiac Outpout) Technique - mesure DC selon principe de Fick adapté à l analyse des variations du CO2 expiratoire - système branché sur le circuit respiratoire Avantages - non invasif - simple - opérateur-indépendant - utilisable si non-accès à la tête du patient
NICO (Non Invasive Cardiac Outpout) Limites - mesure discontinue (toutes les 3 min) du DC moyen - sous ventilation contrôlée et anesthésie - stabilité hémodynamique pour que le Principe de Fick soit valide - approximations +++ en cas de shunt intrapulmonaire monitorage per-opératoire mal adapté pour les patients de réanimation
BIO-IMPEDANCE THORACIQUE Technique - mesure non invasive du débit cardiaque utilisant la variation d impédance thoracique Limites - peu d expérience d utilisation - difficultés d acquisition du signal - manque de validation
CeVOX monitorage continu de la saturation veineuse centrale en oxygène (ScVO2) par spectrophotométrie fibre optique + cathéter veineux central calibration in vivo
Conclusion Monitorage hémodynamique souvent nécessaire en anesthésie-réa Objectif = assurer une oxygénation tissulaire adaptée aux besoins métaboliques des organes Monitorage idéal? -VES + SvO2 - continu, simple d utilisation, reproductible, «mini-invasif» il n existe pas! Techniques nombreuses, non exclusives, complémentaires choix «éclairé»