Émilie Lelievre - Manipulatrice Étienne Élie - Manipulateur Corinne Varin - Manipulatrice Dr Benjamin Dubourg Dr Jeannette Fares Pr Jean-Nicolas Dacher Dr Jérôme Caudron
INTRODUCTION L IRM cardiaque est de plus en plus utilisée pour l exploration des cardiopathies Non ischémiques Cardiomyopathies dilatées Cardiomyopathies hypertrophiques Dysplasie arythmogène du ventricule droit Etc Ischémiques
INTRODUCTION Intérêt de l IRM de stress sous Persantine 1 1 Évaluer l ischémie myocardique Retentissement fonctionnel de la pathologie coronarienne Séquences de perfusion premier passage sous stress pharmacologique à la Persantine puis au repos Évaluer la viabilité myocardique Présence et extension d un infarctus du myocarde Séquences de rehaussement tardif Examen alternatif à la scintigraphie myocardique avec des performances diagnostiques au moins équivalentes
RAPPEL ANATOMIQUE Le réseau coronarien
TERRITOIRES VASCULAIRES CARDIAQUES
RAPPEL ANATOMIQUE piliers OREILLETTE GAUCHE VENTRICULE GAUCHE MYOCARDE OREILLETTE DROI VENTRICULE GAUCHE VENTRICULE DROIT
EXAMEN ANATOMIQUE VS. EXAMEN FONCTIONNEL Une sténose correspond à une rétrécissement de la lumière coronarienne et peut être ± serrée Evaluation par un examen anatomique Coronarographie TDM (IRM) Le retentissement fonctionnel d une sténose coronarienne est variable et n est pas corrélé de façon parfaite au degré de sténose D où la nécessité de réaliser un examen fonctionnel permettant d étudier la perfusion myocardique avant une éventuelle revascularisation IRM Persantine ou Adénosine IRM Dobutamine Scintigraphie Echographie Dobutamine/d effort
PERSANTINE Principe actif: Dipyridamole Propriété: agent vasodilatateur Action dans cet examen: mime l effort physique en augmentant le débit sanguin dans les vaisseaux
AMINOPHYLLINE Principe actif: Théophylline Propriété: bronchodilatateur par relaxation des muscles lisses bronchiques Action dans cet examen: Antidote de la Persantine
EFFETS SECONDAIRES LIÉS À LA Fréquents Céphalées Bouffées de chaleur Douleurs thoraciques PERSANTINE Rares Troubles de conduction Bronchospasme sévère AVC AIT Les effets secondaires fréquents sont un bon signe d imprégnation de la Persantine
CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE CARDIAQUES Infarctus récent < 5 jours Angor instable Sténose serrée du tronc commun connue non pontée Troubles du rythme graves non contrôlés Insuffisance cardiaque non contrôlée Bradycardie < 40 batt/min. Dysfonction sinusale. Bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2 e et 3 e degrés)
CONTRE-INDICATIONS À LA PERSANTINE EXTRA CARDIAQUES Allergie connue au Dipyridamole ou à la théophylline Bronchopathie chronique obstructive sévère Accident vasculaire cérébral récent (< 1 mois) Asthme traité Hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mm Hg) Hypertension artérielle pulmonaire sévère
Déroulement de l examen 1 2 3 4 Accueil secrétariat Passage en cabine Interrogatoire+++ ECG Pose de 2 voies d abord Installation dans la salle d examen + tension de référence 5 imagerie du cœur: fonction, perfusion, viabilité 6 7 ECG Retraitement des images Interprétation
EXPLICATION DE L EXAMEN AU PATIENT Examen pouvant être anxiogène mise en confiance du patient +++ Prévenir le patient de possibles effets secondaires et le rassurer: ces symptômes signent l imprégnation à la Persantine Explication des apnées: gonfler, souffler, bloquer
VÉRIFICATIONS SYSTÉMATIQUES AVANT L EXAMEN Les contre-indications habituelles à l IRM Les contre-indications à la Persantine Jeûne trois heures avant l examen Ne pas avoir absorbé de café, thé, chocolat, coca cola, chicorée, banane depuis la veille (antagonistes de la Persantine )
RÉALISATION D UN ECG AVANT ET APRÈS Repos strict du patient L EXAMEN le patient doit être allongé, détendu, les jambes décroisées et les mains à plat Préparation de la peau pour un meilleur contact avec les électrodes la peau doit être nettoyée, séchée et dépilée si nécessaire Comment placer les électrodes? A droite «Le rouge sur le noir» Rouge au poignet droit Noir à la cheville droite A gauche «le soleil sur la prairie» Jaune au poignet gauche Vert à la cheville gauche Au niveau thoracique V1 : parasternal, 4 ème EIC droit V2 : parasternal, 4 ème EIC gauche V3 : entre V2 et V4 V4 : 5 ème EIC, ligne medio claviculaire gauche V5 : entre V4 et V6 V6 : ligne axillaire, même hauteur que V4 (EIC = Espace Inter Costal)
ECG Un ECG est réalisé avant l examen pour s assurer de l absence de contre-indication à la réalisation de l examen (surtout les troubles conductifs +++) Après l examen un second ECG est réalisé afin de s assurer de l absence de modification du tracé de base
PRÉPARATION DU PATIENT Mise en place de 2 voies d abord : mettre un KT rose ou vert 1 ère voie d abord: perfusion + raccord + robinet 3 voies pour la Persantine 2 ème voie d abord: perfusion pour injecter le produit de contraste Prise d une tension artérielle de référence
PRÉPARATION DES DOSES Persantine : 0,56mg/kg à diluer dans une seringue de 20ml de sérum physiologique. Aminophylline une seringue de 2ml: antidote systématique après la perfusion sous stress pharmacologique une seringue de 10ml à n utiliser qu en cas d incident grave lié à la Persantine Purge de sérum physiologique Une seringue de 10ml Gadolinium Préparer l injecteur automatique. Deux injection à intervalle différent A chaque injection: demi dose (par exemple 0,1 ml/kg x 2 si Multihance) Persantine Aminophylline Purge NaCl Aminophylline 2ml
! ATTENTION! Chariot d urgence à disposition Défibrillateur+++ Présence obligatoire d un médecin formé à la technique et à ses éventuelles complications Assurer la sauvegarde des 2 perfusions Placer le boîtier ECG à distance de l antenne (artéfacts) Brassard à tension côté opposé à la perfusion Persantine
MATÉRIEL UTILISÉ Monitoring ECG, saturation O2, tension Chariot d urgence
MATÉRIEL UTILISÉ Partie postérieure Partie antérieure Antenne cardiaque 32 canaux
INSTALLATION DU PATIENT Décubitus dorsal Ligne bi-mamelonnaire centrée au milieu de l antenne cardiaque Mettre un casque au patient (instruction oral) Poire d appel Mettre une saturation O2 Mettre le brassard à tension Double ECG ( synchronisation IRM + surveillance cardiaque) Indiquer la taille et le poids du patient à la console
PROTOCOLE D EXAMEN Injections Persantine Gado Antidode Gado pendant 4mn demi-dose Aminophylline demi-dose Fonction Perfusion à Perfusion de Chasses 1 et 2, Perfusion 5mn après VG blanc Stress 2mn après valve aortique Repos Gado la fin de la Persantine TI scout Séquences VIABI PSIR
POINTS CLEFS DU DÉROULEMENT DE L EXAMEN Surveillance scope +++ Tension artérielle toutes les minutes Fréquence cardiaque Saturation O 2 Recueil des signes cliniques d imprégnation (qualité de l examen) Céphalées Bouffées de chaleur Douleurs thoracique Tachycardie/baisse de la TA Arrêt des symptômes rapidement après injection de l aminophylline Garder contact avec le patient : rassurer Noter toutes les constantes dans tableau récapitulatif Modifications physiologiques normales (qualité de l examen)
FONCTION base Petit Axe medio Long axe VG 4 cavités apex
PERFUSION Perfusion premier passage sous Persantine normale - homogène Perfusion premier passage sous Persantine anormale - Ischémie dans le territoire de l IVA
VIABILITÉ Séquence de rehaussement tardif - Infarctus transmural dans le territoire de l IVA avec important no reflow - Absence de viabilité
CONCLUSION Rôle essentiel du manipulateur lors de toutes les étapes d une IRM de stress sous Persantine Accueil Préparation Réalisation Examen nécessitant une coopération et une compréhension parfaites entre les équipes médicale et paramédicale