1 Cas cliniques en infectiologie Edouard Bingen Antoine Bourrillon
2 Nous proposons Des infections urinaires
3 Anne, 11 mois Dyspnée inspiratoire + cornage Fièvre à 38 C Célestène /3 jours Pas d antibiotiques H72 : aucun signe de détresse respiratoire
T 39 C ; frissons ; troubles vasomoteurs 4
5 Quelle attitude adoptez vous? Pas d antibiotique, pas d examen BU si + ECBU et Antibiotiques ECBU et Antibiotiques Antibiotiques d emblée
BU puis ECBU 6
7 BU : Leucocytes ++Nitrites + ECBU : 2.10 6 leucocytes 5.10 6 E. Coli
8 Traitement Antibiotique prescrit : Ceftriaxone ambulatoire IV /3 jours
9 Persistance de la fièvre + troubles hémodynamiques 3 jours après le début du traitement (J5 de Fièvre.)
10 Quels examens proposez vous alors? ECBU de contrôle NFS CRP Echographie Rénale
11 NFS : GR 4 530 000 H 12,1 g Leucocytes 22 400 PN : 70 % Lympho 20 : % 628 000 plaquettes CRP:265mg/l
Qu en déduire? 12
13 Echec du traitement Antibiotique recommandé(pna) par C 3G inj
Antibiogramme du 1er ECBU 14
15 Antibiogramme : - Ampicilline : R - Amox + Ac clavulanique : I - Piperacilline + tazo : S Bétalactamines : céphalosporines - Cefixime : R - Cefoxitine : S - Ceftriaxone : R - Imipénem : S
16 Aminosides Genta : R Tobra : R Amikacine : S Quinolones Acide Nalidixique : R Norfloxacine : R OFloxacine : R Ciprofloxacine : R
ANNE 17
18 COMMENT REPERER LES BLSE? 18
ANNE 19
ANNE 20
21 Que faire alors? Je ne change rien J hospitalise le patient pour un traitement par pénème IV Nitrofuradoïne PO AmiKacine IM
22 Hospitalisation et Isolement Pénèmes (7 jours)/amiklin (3jours)
23 EVOLUTION ECBU stérile en 48 heures Guérison après 7 jours de pénèmes
24 Pyélonéphrite aigue à E. COLI producteur d une Bétalactamase à spectre étendu (BLSE)
Farah 4 mois 25
26 Farah 4 mois 1er bébé Grossesse RAS Née 40SA, PN 2860g Aucun problème médical (ATB=0) Mère (depuis début grossesse) Bébé Fébricule 38 + rhinite (Cs MT) : tt symptomatique 24h après 40 + frissons : urgences, boit moins bien ses biberons, pleure, grognon Mère malade (angine)
27 Farah 4 mois Examen aux urgences Poids 5.740Kg, FC 165/min, T 38.9 C, TA 106/35, SaO2 100% Bonne impression neurologique avec une fontanelle normotendue Pas de lésions purpuriques Rhinorrhée claire Tympans normaux Auscultation cardio-pulmonaire normale
28 Farah 4 mois BU : + Leuco ++ Nitrites + Traces sang et protides) ECBU : pyurie, 10.000 à 20.000 GR/ml, ED+, BGet culture >10 6 E. coli 2 hémocultures prélevées NFS: 15100 GB (9111 PNN, 516.000 plaq) CRP =2 mg/l Rx thorax normale Fonction rénale normale PL Non faite 1 Hémoc + E. coli
29 Cefoxitine Amox-AC E.COLI BLSE CTX-M-1, TEM-1 ATB BLSE
CMI 30
TEST CEFIXIME ET AUGMENTIN 31
32 Traitement initial & évolution Gentamicine 5mg/kg/j pour 4 j Relais Augmentin + Céfixime 9j (14j au total), bonne tolérance digestive ECBU à J4 : négatif (direct et culture) ECBU à J6 après arrêt du tt : négatif (direct et culture) par sondage Échographie rénale à J3 normale
E. coli & CRG E. coli : CTX-M-1, TEM+ Gènes de virulence Fyu A (-) mét.fer Hémolysine (-) Sfa/foc (-) adhésine Pap C (-) adhésine Aerobactine (+) Pap GIII (-) Cnf1 (-) toxine Pap GII (-) IroN (+) mét.fer Ibea (-) divers Hra (-) Souche peu virulente Relais Bactrim en prophylaxie 33 CRG : RVU IV ou V G
34 Juliette 6 ans Aucun antécédent notable. Elle se plaint brutalement au cours du dernier WE de brulures mictionnelles, et de douleurs lombaires La température est à 39 C La mère infirmière lui fait immédiatement une bandelette urinaire (positive pour les leuco +++ et ++ pour les nitrites) et conduit les urines au laboratoire de la clinique ou elle travaille
35 Que prescrivez vous comme antibiotique? Ceftriaxone Céfixime Amox-clav Cotrimoxazole
36 L ECBU confirme l infection urinaire (1.000.000 de E. coli et 500.000 leucocytes) L antibiogramme Ampi R Amox-Clav-R Cefixime et ceftriaxone R Cotrimoxazole R Genta S Ciprofloxacine S Imipénème S
37 Que faites vous? Hospitalisation pour traitement par Imipénème Céfixime+Amox-Clav Gentamycine par voie IV lente 30 Ciprofloxacine PO (30 mg/kg/ j en 2 prises/j)
38 ATB Juliette E.COLI TEM CLOXA
Juliette E.COLI TEM 39
40 Juliette E.COLI TEM AMINOSIDES CMI
Conclusion 41
42 "The CTX-M ß-lactamase pandemic" R. Canton and T.M. Coque Curr Opin Microbiol. Oct. 2006 42
43 Proportion OF C3G (R+ I) resistant E. coli isolates in participating countries in 2010 5 à 10%
44 7,00 6,00 E.coli : résistance aux C3G Hopital Robert Debré Janvier 2000 - Décembre 2011 Diagnostic Ecbu 6,2 5,00 4,6 4,5 5,1 4,00 3,4 3,1 3,2 3,2 3,7 3,00 2,6 2,8 2,8 2,00 1,7 2,0 1,00 1,2 1,0 1,0 1,3 1,0 0,4 0,5 0,5 0,3 0,4 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
45 Octobre 2010 à Mars 2012, Etude ACTIV 18 pédiatres/ 668 nourrissons 410 en 2010/2011 258 en 2011/2012 moyenne d âge 12.8±5.3 m 4.9% porteurs sains de BLSE (E. coli) en 2010/2011 9.3% porteurs sains de BLSE (E. coli) en 2011/2012 Facteurs de risque de portage (pour 2010/2011) Céphalosporines dans les 3 mois précédents OR=3.52, 95% CI [1.06; 11.66], p=0.04
COPROCULTURE DU 06/10/2012 ENFANT PAS. 3 ANS E.COLI BLSE SALMONELLA SP BLSE
47 E.coli BLSE Prévalence de la résistance aux autres antibiotiques Année 2011 N = 358 Prélèvements à visée diagnostique % Gentamicine 38 Tobramycine 42 Amikacine 14 Acide nalidixique 56 Ciprofloxacine 43 Tsu 67
48 Que proposer pour le traitement des pyélonéphrites aiguës?
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Bingen J Clin Microbiol ahead of print on 25 April 2012 50 50 E. Coli BLSE : Cefixime + Amox-Ac Clav Cefixime MICs (mg/l) ESBL MICs (mg/l) non ESBL MICs50 6 0.125 MICs90 64 0.5 RANGE 0,5-64 0.06-16 Cefixime + ac. clav MICs50 0.25 MICs90 0.75 RANGE 0.1-24 Paramètres PK/PD attendus pour cefixime + Ac.clavulanique sur E. coli BLSE - T>CMI 50 = 66% - mais Cmax/CMI 50 = 4 Une évaluation clinique dans le relais oral des PNA devrait être proposée
Combined relay therapy with oral cefixime and clavulanate for febrile urinary tract infection caused by extended- spectrum betalactamase-producing Escherichia coli Madhi F, Bingen E, Biscardi S, Jaby O, Epaud, R, Cohen R. Pediatr Infect dis 2012 in press. 51
Et pour les cystites où en est on? 52
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