DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE ATOHOUN Nadine Hepatologie Jean verdier Cours D.E.S HGE 5-02-2016
PLAN I. CLINIQUE II. BIOLOGIE III. TESTS NON INVASIFS IV. IMAGERIE V. HISTOLOGIE
INTRODUCTION Maladies hépatiques liées à consommation excessive d alcool( > 40 g/j chez l homme et > 30 g/j chez la femme) 4 Entités décrites : v Stéatose : accumulation de triglycérides dans hépatocytes vfibrose: accumulation excessive de matrice extracellulaire v Cirrhose alcoolique (CA) : nodules de régénération entourés de fibrose vhépatite alcoolique (HA) : nécrose hépatocytaire + inflammation à polynucléaires et de fibrose
I- CLINIQUE
1-INTERROGATOIRE Mode de consommation ou anciennetée Quantification en g/j selon critèresoms v > 40 g/j chez l homme v > 30 g/j chez la femme AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test): 10 questions vconsommation vdépendance vproblèmes liés à l alcool AUDIT C simplifiée ( 3 premières questions) v Fiable pour projection de consommation à risque
1-INTERROGATOIRE
2-EXAMEN CLINIQUE Stéatose hépatique Formes mineures: v asymptomatiques ++ avec examen clinique normal Formes majeures: v Ictère v Hépatomégalie de consistance molle avec bord inférieur mousse v Fièvre
2-EXAMEN CLINIQUE Cirrhose alcoolique Stade compensé: vdécouverte fortuite à l occasion d un examen clinique, anomalies des tests hépatiques ou échographie Stade décompensé: v Signes d hypertension portale: qcvc qsplenomégalie q Ascite+++ vsignes d insuffisance hépato-cellulaire (angiomes, ictère, gynécomastie ) vsignes d encephalopathie hépatique
2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue Ictère cutanéo-muqueux (avec urines foncées+ selles décolorées) Signes d hépatopathie chronique +++ vhépatomégalie ferme v Angiomes stellaires vprésence d une ascite +++ vencéphalopathie hépatique = critère de gravité Signes généraux: Fièvre +/-
2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue Signes d éthylisme chronique vhypertrophie des parotides vsignes de dénutrition vsignes de Dupuytren vneuropathie périphérique Examen clinique complet: coeur, pancréas nerfs
II-BIOLOGIE
BIOLOGIE Non spécifique de l alcool Élévation des GGT : simple vsensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatique vspécificité 60 à 80 % Macrocytose sans anémie : simple, fiable Sensibilité : 60 % Spécificité limitée
BIOLOGIE 1-Stéatose alcoolique Tests hépatiques souvent normaux Transaminases modérément élevées avec ASAT >ALAT GGT: élevée +/- mais non constante
BIOLOGIE 2- Cirrhose alcoolique ASAT/ ALAT : N ou augmentées BT, PAL: N ou modérément augmentées Augmentation polyclonale immunoglobulines ++ TP et albumine sérique: N ou diminuées
Cytolyse BIOLOGIE 3-Hépatite alcoolique aigue v modérée 2 à 10 N v 90% ASAT > ALAT v ASAT / ALAT >1 Autres signes: vhypo-albuminemie, hyperleucocytose à PNN +++ (> 20000) Cholestase v PAL : modérément élevées vggt: 20-40 N vbt : élevée (BC+++) vhypoglycémie vcréatininemie augmentée Baisse du TP et facteur V
III-TESTS NON INVASIFS
TESTS NON INVASIFS Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1 v Biomarqueur de fibrose vdosage sérique de α 2macroglobuline, bilirubine totale, haptoglobine, apolipoprotéine A1 et GGT Paramètres Fibromètre : vage, urée, plaquettes, TP, ASAT vα 2macroglobuline, acide hyaluronique Paramètres Hépatoscore : v BT, GGT, acide hyaluronique vα 2macroglobuline, âge et sexe
TESTS NON INVASIFS Standardisation des méthodes de dosage (ASAT, ALAT, GGT) v Automates identiques vréactifs identiques vcontrôle de qualité Reproductibilité et facilité méthodes de dosage
TESTS NON INVASIFS 218 patients ayant MAF
TESTS NON INVASIFS
TESTS NON INVASIFS Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose Pas d intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose Fibrotest : évaluation de l HAA Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante Même taux d erreur que PBH
TESTS NON INVASIFS Elastométrie impulsionnelle FIBROSCAN Mesure de l elasticité hepatique Corrélation avec degré de fibrose Cutoff pour F3/F4 + élevé que dans hépatopathies virales
TESTS NON INVASIFS Etude 147 patients FIBROSCAN Fibrose avancée vs modérée AUROC 0.94 Cirrhose vs non cirrhose AUROC 0.87
TESTS NON INVASIFS Limites v Inflammation, steatose vcholestase vcongestion vconsommation d OH FIBROSCAN Variation de l élasticité selon : v Etiologie : Cut off de 22,6 Kpa dans étude v Localisation de fibrose périsinusoïdale +++
IV. IMAGERIE
Écho-TDM-IRM hépatiques Utile devant perturbations du bilan hépatique pour éliminer d autres étiologies Detection de stéatose ou de dysmorphie Signes d hépatopathie chronique et ses complications Pas de bénéfice en termes de diagnostic étiologique et hépatopathie débutante
Écho-TDM-IRM hépatiques
V-HISTOLOGIE
HISTOLOGIE PBH gold standard Voie: v Percutanée échoguidée vtrans-jugulaire +++ (ascite, troubles de l hémostase) Methode invasive avec risque de complications Diagnostic de fibrose modérée n implique pas de prise en charge particulière Diagnostic de cirrhose amène à surveillance rapprochée
HISTOLOGIE OBJECTIFS Exclure les diagnostics différentiels Etablir un pronostic : Scores de fibrose (METAVIR, Knodell, Ishak, ) Prendre une décision thérapeutique : HAA
HISTOLOGIE: PBH INDICATIONS Pas clairemenent indiquée: v Patients au stade de début de MAF v Lorsque cirrhose établie révélée par clinique, données analytiques et d'imagerie HAA sévère ( Maddrey > 32) necéssitant traitement spécifique Cirrhose Co-facteurs
HISTOLOGIE Lésions hépatiques v Activité nécrotico-inflammatoire vfibrose vstéatose macro-vesiculaire et micro-vesiculaire vlésions biliaires vlésions vasculaires vcorps de Mallory ( HAA)
HISTOLOGIE Stéatose 90% des OH chroniques vvacuoles graisseuses dans cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées
HISTOLOGIE Cirrhose : v Fibrose évolutive, diffuse et annulaire vbouleverse l architecture du lobule hépatique et vasculaire v Nodules de regénération (macro/micro-nodules)
HISTOLOGIE HAA Nécrose hyaline Clarification et/ou ballonisationhépatocytaire Corps de Mallory Infiltrat à PNN Fibrose +/- importante
HISTOLOGIE
SCORES PRONOSTIQUES: HAA Alcoholic Hepatitis Histologic Score (AHHS) v4 paramètres qdegré de fibrose qstase bilirubine qinfiltration par PNN qmegamitochondries
SCORES PRONOSTIQUES: HAA
RESUME
CONCLUSION Problème de santé publique Continuum stéatose, fibrose, cirrhose +/- HAA PBH = gold standard Diagnostic : arguments clinico-biomorphologiques Intêret croissant des marqueurs non-invasifs