AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES

AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX Travail coopératif URGENCES CFMU : JL Ducassé, YE Classens, JP Fontaine HAS : A Durocher, V Vernet-Garnier ORU MiP : M Borderon, G Devant Avec le soutien actif de la SFMU de la FEDECMU

Déclaration de conflits d intérêt Aucun conflit d intérêt sur cette thématique des Pneumopathies Communautaires aux Urgences tant vis-à-vis des examens para cliniques que des antibiotiques URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 2

Demande de la HAS Dans le cadre du Plan Antibiotiques de la HAS À la médecine d urgence Comme aux pneumologues, réanimateurs, De construire une démarche qualité de type EPP Rencontres en 2010 entre : La HAS : A Durocher, V Vernet Garnier La SMU : D Pateron, JL Ducassé Officialisation du projet lors d Urgences 2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 3

Objectifs Audit prospectif confié au CFMU Sur un «modèle» déjà éprouvé Via une convention HAS/CFMU Sur une thématique en rapport avec AB Sur 2 mois, avec 50 services et 500 patients Avec étude des structures et des patients Résultats à URGENCES 2011 Manœuvres correctrices (?), re-audit fin 2011 (?) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 4

Choix arrêté en commun La pneumopathie communautaire de l adulte entrant en service d urgence Âge > à 15 ans Référentiel : SPILF/Afssaps/SPLF du 21.07.2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 5

Avec le soutien actif de la SFMU et de la FEDECMU La SFMU et le CFMU, sollicités par la HAS, vous invitent à inscrire votre structure d urgence avant le 15 octobre à l audit sur les pratiques de prise en charge et d antibiothérapie des pneumopathies communautaires accueillies dans nos Services d Urgence, via le lien suivant : WWW.cfmu.fr Dr Jean Louis DUCASSÉ, Président du CFMU Prof Dominique PATERON, Président de la SFMU

Avec le soutien actif de la SFMU et de la FEDECMU

Les 15 premiers centres : 59.3% N centre Centre Nb passages annuels Nb Fiches saisies % fiches saisies 326 Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg 31 500 246 7,8 366 AP HP Bichat Claude Bernard - Paris 69 000 182 5,7 358 CH - La Rochelle 44 000 167 5,3 325 Hôpital Louis Pasteur - COLMAR 48 500 151 4,8 336 CHU Minjoz - Besançon 21 000 140 4,4 364 APHM Hôpital Conception - Marseille 64 000 128 4,0 347 CHU - Nancy 43 000 127 4,0 331 CHIC Poissy -St Germain 50 000 111 3,5 312 AP HP Hôpital Cochin - Paris 49 000 110 3,5 371 CHD Vendée - La roche sur Yon 32 000 105 3,3 306 AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris 35 000 99 3,1 1 AP HP Henri Mondor Créteil 47 500 86 2,7 359 CH Bigorre - Tarbes 32 000 78 2,5 302 CHU - Grenoble 51 000 76 2,4 307 CHU - Dijon 11 40 000 72 2,3

Les 15 premiers centres : 59.3% N centre Centre Nb passages annuels Nb Fiches saisies % fiches saisies 326 Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg 31 500 246 7,8 366 AP HP Bichat Claude Bernard - Paris 69 000 182 5,7 358 CH - La Rochelle 44 000 167 5,3 325 Hôpital Louis Pasteur - COLMAR 48 500 151 4,8 336 CHU Minjoz - Besançon 21 000 140 4,4 364 APHM Hôpital Conception - Marseille 64 000 128 4,0 347 CHU - Nancy 43 000 127 4,0 331 CHIC Poissy -St Germain 50 000 111 3,5 312 AP HP Hôpital Cochin - Paris 49 000 110 3,5 371 CHD Vendée - La roche sur Yon 32 000 105 3,3 306 AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris 35 000 99 3,1 1 AP HP Henri Mondor Créteil 47 500 86 2,7 359 CH Bigorre - Tarbes 32 000 78 2,5 302 CHU - Grenoble 51 000 76 2,4 307 CHU - Dijon 12 40 000 72 2,3

+2 centre DOM TOM +1 centre Tunis +1 centre Monaco 13

AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES Les Structures d Urgences

Répartition des patients selon le type de structure Type structure Nb services Nb fiches saisies % Fiches saisies CHU 31 1 690 53,4 CHG / PSPH 41 1 476 46,6 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 15

NOMBRE DE BOX D ACCUEIL NOMBRE DE LITS D UHCD Box d accueil Effectifs Pourcentage 5 box et moins 8 11,1 6 à 10 box 28 38,9 11 à 15 box 21 29,2 16 à 20 box 8 11,1 21 box et plus 7 9,7 Lits d UHCD Effectifs Pourcentage 0 lit 2 2,8 1 à 5 lits 9 12,5 6 à 10 lits 28 38,9 11 à 15 lits 11 15,3 16 à 20 lits 17 23,6 21 lits et plus 5 6,9 Nb primo-passages Effectifs % NOMBRE DE PRIMO PASSAGES 0 à 15 000 passages 7 9,7 15 001 à 25 000 passages 9 12,5 25 001 à 35 000 passages 21 29,2 35 001 à 45 000 passages 16 22,2 45 001 à 55 000 passages 10 13,9 > 55 001 passages 9 12,5 16

Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audit des prescriptions antibiotiques au cours des 2dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 17

Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audits des prescriptions antibiotiques au cours des 2 dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 23

RETOUR D INFORMATIONS CONCERNANT LA CONSOMMATION D ANTIBIOTIQUE 37 services d urgence ont un retour d informations. rythme Effectifs 1 mois 6 3 mois 5 6 mois 9 12 mois 14 autre rythme 3 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 24

Le service d urgence dispose d un retour informatique en son sein des résultats microbiologiques Nb services concernés 58 81% La prescription d antibiotique est informatisée 43 60% Il existe une formation / présentation des protocoles antibiotiques de l établissement Le service d urgence dispose de protocoles écrits spécifiques issus des recommandations de la spécialité Le service d urgence dispose d un retour des informations concernant sa consommation d antibiotiques Il existe dans le service d urgence 1correspondant d une commission antibiotiques ou 1 référent en antibiothérapie Un ou plusieurs audits des prescriptions antibiotiques au cours des 2 dernières années dans le services d urgences 43 60% 39 54% 37 51% 36 50% 23 32% URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 25

RÉALISATION D UN OU PLUSIEURS AUDITS DES PRESCRIPTIONS ANTIBIOTIQUE 23 services d urgence ont réalisé au moins un audit. 3 audits réalisés à l occasion d un dysfonctionnement suspecté 20 audits réalisés à titre systématique Audit réalisé par : Effectifs Un Comité Anti Infectieux 5 Une Unité d Hygiène Hospitalière 2 Le Service d Urgence 12 Autre 4 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 26

AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES LES PATIENTS épidémiologie descriptive

RÉPARTITION DES PATIENTS SELON L ÂGE Age Effectifs % 15-19 ans 25 0,8 20-24 ans 58 1,8 25-29 ans 70 2,2 30-34 ans 78 2,5 35-39 ans 103 3,3 40-44 ans 115 3,6 45-49 ans 134 4,2 50-54 ans 152 4,8 55-59 ans 174 5,5 60-64 ans 224 7,1 65-69 ans 193 6,1 70-74 ans 241 7,6 75-79 ans 333 10,5 80-84 ans 461 14,6 85-89 ans 454 14,3 90-94 ans 255 8,1 95-99 ans 81 2,6 100-106 ans 15 0,5 Age minimum : 15 ans Age maximum : 106 ans Ecart type : 19,6 ans Age moyen : 69,1 ans Age médian : 75 ans Q1 : 56 ans Q3 : 85 ans En Midi Pyrénées En 2010 sur 676 922 passages 28 Age moyen : 40 ans ORU MiP 2011 28

Les 15 premiers centres : 59.3% N centre Centre Nb passages annuels Nb Fiches saisies % fiches saisies 326 Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg 31 500 246 7,8 366 Hopital Bichat Claude Bernard - Paris 69 000 182 5,7 358 CH - La Rochelle 44 000 167 5,3 325 Hôpital Louis Pasteur - COLMAR 48 500 151 4,8 336 CHU Minjoz - Besançon 21 000 140 4,4 364 APHM Hôpital Conception - Marseille 64 000 128 4,0 347 CHU - Nancy 43 000 127 4,0 331 CHIC Poissy -St Germain 50 000 111 3,5 312 AP HP Hôpital Cochin - Paris 49 000 110 3,5 371 CHD Vendée - La roche sur Yon 32 000 105 3,3 306 AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris 35 000 99 3,1 1 AP HP Henri Mondor Créteil 47 500 86 2,7 359 CH Bigorre - Tarbes 32 000 78 2,5 302 CHU - Grenoble 51 000 76 2,4 307 CHU - Dijon 29 40 000 72 2,3

RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LE SEXE Sexe Effectifs % Hommes 1 750 55,3 Femmes 1 416 44,7 HOMMES : SR : 1.24 FEMMES : Age minimum : 15 ans Age maximum : 102 ans Age moyen : 67,7 ans Ecart type : 18,8 ans Age minimum : 16 ans Age maximum : 106 ans Age moyen : 70,9 ans Ecart type : 20,4 ans Age médian : 75 ans Q1 : 56 ans Q3 : 83 ans Age médian : 78 ans Q1 : 57 ans Q3 : 87 ans URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES ORU MiP SR : 1.17 Age moyen H : 37 F : 42 30

RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROVENANCE Provenance Effectifs % Domicile 2 536 80,3 Maison de retraite EHPAD 94% 440 13,9 EDS 94 3,0 Long séjour 69 2,2 Autre 19 0,6 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 31

CONTEXTE PARTICULIER Contexte Nb patients concernés % patients concernés Contexte d épidémie grippale 99 3,1 Début brutal 1 240 39,2 Pneumopathie d inhalation 307 9,7 Antibiothérapie préalable à l admission 727 23,0 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 32

FACTEURS DE CO MORBIDITÉ (N:14) Co morbidité et facteurs de risques associés Nb patients concernés % patients concernés BPCO 679 21,4 Mucoviscidose 8 0,3 Insuffisance cardiaque 824 26,0 Immunodépression 255 8,1 Insuffisance circulatoire cérébrale 354 11,2 Insuffisance rénale 275 8,7 Affection hépatique 84 2,7 Néoplasie associée 400 12,6 ATCD de pneumopathie bactérienne 477 15,1 Drépanocytose homozygote 8 0,3 Hospitalisation dans l année 846 26,7 Conditions socio- économiques défavorables 188 5,9 Isolement social 124 3,9 Inobservance thérapeutique prévisible 210 6,6 33 Total des % supérieur à 100, plusieurs comorbidités pour des patients 33

FACTEURS DE CO MORBIDITÉ (N:11) Co morbidité et facteurs de risques associés Nb patients concernés % patients concernés BPCO 679 21,4 Mucoviscidose 8 0,3 Insuffisance cardiaque 824 26,0 Insuffisance circulatoire cérébrale 354 11,2 Insuffisance rénale 275 8,7 Affection hépatique 84 2,7 Immunodépression + Néoplasie associée 589 20,7 ATCD de pneumopathie bactérienne 477 15,1 Drépanocytose homozygote 8 0,3 Hospitalisation dans l année 846 26,7 Groupe social 390 12,3 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 34

Fréquence respiratoire Fréquence respiratoire Effecti fs % <10 35 1,1 11-20 1 281 40,5 21-30 1 346 42,5 31-40 450 14,2 >41 54 1,7 Moyenne : 24 c/min ± 7,7 Médiane : 23 c/min FR 30 c/min : 714 (22.6%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 35 35

PRESSION ARTÉRIELLE SYSTOLIQUE PAS Effectifs % <90 153 4,8 91-120 953 30,1 121-150 1304 41,2 151-180 596 18,8 >181 160 5,1 Moyenne : Médiane : 133 mm Hg ± 27.4 131 mm Hg PRESSION ARTÉRIELLE DIASTOLIQUE PAD Effectifs % <60 653 20,6 61-80 1562 49,3 81-100 816 25,8 >101 135 4,3 Moyenne : Médiane : 74 mm Hg ± 15.9 73 mm Hg PAS < 90 mm Hg ou PAD 60 mm Hg : 663 (20.9%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 36

FRÉQUENCE CARDIAQUE Fréquence cardiaque Effectif s % <50 16 0,5 51-70 305 9,6 71-90 981 31,0 91-110 1 093 34,5 111-130 592 18,7 >131 179 5,7 Moyenne : 97 b/min ± 21.1 Médiane : 95 b/min 37 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 37

Le Score CRB 65 C pour Confusion R pour fréquence Respiratoire B pour pression artérielle (Blood pressure) 65 pour l âge > ou < à 65 ans 2 remarques *: + que l âge civil, l âge physiologique «outil facilement utilisable en ville» * SPILF Afssaps 2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 38

URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 39

SCORE CRB 65 items Effectifs % Confusion 503 15.9 PAS ou PAD 663 20.9 FR 30 714 22.6 Âge 65 2 033 64.2 Score CRB 65 Effectifs % 0 726 22,9 1 2440 77,1 % lignes Retour dans son lieu de provenance Hospitalisation ou DC aux urgences TOTAL 0 1 40,2 59,8 100 7,8 92,2 100 TOTAL 15,2 84,8 100 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 40

HOSPITALISATION DU PATIENT Service d hospitalisation Effectifs % Médecine 1 012 38,5 Pneumologie 487 18,5 Unité de Surveillance Continue 90 3,4 Soins intensifs - Réa 245 9,3 UHCD 696 26,5 Gériatrie 64 2,4 Autre 36 1,4 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 41

Autre mode d orientation URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 42

RECOMMANDATIONS ET DEVENIR DU PATIENT Effectifs Prise en charge ambulatoire Retour dans son lieu de provenance Hospitalisation ou décédé aux urgences Total 291 411 702 22.8% Hospitalisation 191 2270 2461 TOTAL 482 2681 3163 77.2% % lignes Prise en charge ambulatoire Retour dans son lieu de provenance Hospitalisation ou décédé aux urgences Total 41,5 58,5 100 Hospitalisation 7,8 92,2 100 TOTAL 15,2 84,8 100 45

RECOMMANDATIONS ET SCORE CRB 65 Effectifs Score CRB 65 0 1 TOTAL Prise en charge ambulatoire 438 264 702 22.8% Hospitalisation 288 2176 2464 Total % colonnes 726 2440 3166 22.9% 77.1% Score CRB 65 0 1 TOTAL 77.2% Prise en charge ambulatoire 60,3 10,8 22,2 Hospitalisation 39,7 89,2 77,8 Total 100 100 100 Test du Khi-2 : ddl : 1 valeur : 794,8066 p<0,0001 46

ANTIBIOTHÉRAPIE PRÉALABLE Contexte Nb patients concernés % patients concernés Contexte d épidémie grippale 99 3,1 Début brutal 1240 39,2 Pneumopathie d inhalation 307 9,7 Antibiothérapie préalable à l admission des urgences 727 23,0 47 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 47

Antibio. préalable Et SEXE : Et AGE : Antibiothérapie Préalable % lignes Sexe Homme Femme TOTAL Non 55,9 44,1 100 Oui 53,2 46,8 100 Total 55,3 44,7 100 Antibiothérapie préalable: Pas d antibiothérapie préalable : Age moyen : 67,0 ± 19,8 Age moyen : 69,8 ± 19,5 Age médian : 71 ans Age médian : 76 ans NS NS Et PROVENANCE : NS URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 48

Antibio. préalable Antibio. préalable Antibio. préalable Antibiothérapie Préalable Et DEBUT BRUTAL : p<0,0001 Et PNEU. INHALATION p<0,02 Début brutal % colonnes Non Oui TOTAL Non 72,7 83,8 77,0 NS Oui 27,3 16,2 23,0 Total 100 100 100 % colonnes Pneumopathie d inhalation Non Oui TOTAL Non 76,4 82,7 77,0 Oui 23,6 17,3 23,0 NS Total 100 100 100 Et BPCO p<0,05 % colonnes BPCO Non Oui TOTAL Non 77,8 74,2 77,0 Oui 22,2 25,8 23,0 Total 100 100 100 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 49

Antibio. préalable Antibio. préalable Antibio. préalable Antibiothérapie Préalable Et ATCDT Pneumo Bact : p<0,0001 ATCD de pneumopathie bactérienne % colonnes Non Oui TOTAL Non 78,8 67,1 77,0 NS Oui 21,2 32,9 23,0 Total 100 100 100 Et Groupe SOCIAL p<0,001 % colonnes Groupe social Non Oui TOTAL Non 76,0 84,1 77,0 Oui 24,0 15,9 23,0 Total 100 100 100 NS Et score CRB65 p<0,001 % colonnes Score CRB 65 0 1 TOTAL Non 73,3 78,2 77,0 Oui 26,7 21,8 23,0 Total 100 100 100 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 50

Données para cliniques 51 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 51 51

Données para cliniques Donnée para clinique Oui Non Non rempli % Oui Spo2 < 90% 1 954 1 210 2 61,8 Donnée para clinique Réalisé, avec foyers syst. Réalisé, sans foyers syst Non réalisé Non rempli Radio thorax 2 013 63,8% 1 113 35,3% 29 0,9% 11 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 53

Données para cliniques Données para cliniques Réalisé Non réalisé Non rempli % Réalisé ECBC 246 2 919 1 7,8 Hémocultures 1 709 1 456 1 54,0 Antigénurie pneumocoque 800 2 358 8 25,3 Antigénurie légionnelle 1 044 2 117 5 33,0 CRP 2 657 506 3 84,0 PCT 358 2 804 4 11,3 NFS 3 037 125 4 96,0 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 54

Les 20 premiers Centres Nb Patients ECBC Hémocultures Antigénurie Pneumocoque Antigénurie légionelle CRP PCT NFS 326 - Nouvel Hôpital civil - Hôpitaux universitaires de Strasbourg 246 0,8 60,6 4,1 51,2 100 0 100 366 - Hopital Bichat Claude Bernard - Paris 182 3,3 35,7 3,3 3,3 11,0 3,8 97,3 358 - CH - La Rochelle 167 3,0 56,9 17,8 17,6 98,8 8,4 98,8 325 - Hôpital Louis Pasteur - COLMAR 151 1,3 46,4 15,2 26,5 94,7 0,7 95,4 336 - CHU Minjoz - Besançon 141 3,6 45,7 30,7 31,4 94,3 23,6 95,7 364 - APHM Hopital Conception - Marseille 128 3,1 52,3 26,6 35,9 89,8 0 94,5 347 - CHU - Nancy 127 1,6 49,6 25,2 26,0 94,5 0,8 97,6 331 - CHIC Poissy -St Germain 111 0 64,9 9,0 15,3 92,8 81,1 93,7 312 - AP HP Hôpital Cochin - Paris 110 27,3 60,9 26,4 36,4 80,0 0,9 86,4 371 - CHD Vendée - La roche sur Yon 105 3,8 59,0 1,0 7,6 71,4 1,0 95,2 306 - AP HP Hôpital Saint-Louis - Paris 99 37,4 60,6 48,5 50,5 37,4 3,0 83,8 1 - AP HP Henri Mondor Créteil 86 1,2 57,0 22,1 20,9 1,2 1,2 91,9 359 - CH Bigorre - Tarbes 78 6,4 42,3 16,7 16,7 100 7,7 100 302 - CHU - Grenoble 76 1,3 85,5 1,3 53,9 100 22,4 100 307 - CHU - Dijon 72 2,8 63,9 26,4 25,0 95,8 50,0 100 2 - Centre Hospitalier - Argenteuil 64 29,7 67,2 79,7 79,7 96,9 0 96,9 330 - Centre Hospitalier - Longjumeau 60 8,3 56,7 48,3 48,3 93,3 20,0 96,7 361 - CH - Moulin yzeure 58 5,3 57,9 15,8 15,8 96,5 3,5 96,5 379 - CHU Amiens 55 10,9 43,6 27,3 27,3 100 1,8 100 351 - CH Sambre Avesnois - Maubeuge 50 8,0 38,0 24,0 24,0 98,0 24,0 98,0 Tous centres confondus 3166 7,8 54,0 25,3 33,0 84,0 11,3 96,0 55

Devenir et examens Retour Domicile Hospital p ECBC 4.8 8.3 0.01 HEMOCULTURES 32.4 57.9 0.0001 AG PNEUMOCOQUE 15.8 27.0 0.0001 AG LEGIONELLE 21.6 35.0 0.0001 CRP 74.8 85.6 0.0001 PCT 7.3 12.1 0.01 FNS 84.4 98.1 0.001 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 56

Contexte social et examens SOCIAL + SOCIAL - p ECBC - - NS HEMOCULTURES - - NS AG PNEUMOCOQUE - - NS AG LEGIONELLE - - NS CRP 89.2 83.3 0.01 PCT - - NS FNS - - NS URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 57

Données para cliniques & Recommandations 58 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 58 58

Diagnostic de pneumopathie: Évaluation réalisée aux urgences Radio de Thorax 3126 (99 %) SpO2 1954 (62 %) NFS 3037 (96 %) Bilan microbiol 2031 (64%) (ex: Hémoculture ou ECBC ou Antigénurie L/ P) Bilan inflamatoire 2683 (85%) (CRP, PCT) Reco Reco Calcul Score de Fine Hors champ référentiel SPILF/ Afssaps 2010 Quel référentiel? SPILF 2006 BTS 2009 IDSA 2007 59

Propositions du référentiel SPILF 2006 1. Pour les pneumonies acquises en ville, en dehors d une institution -> jeune sans co-morbidité ni gravité : il est inutile de proposer un bilan micro biologique pour les patients ayant des critères de faible gravité (PSI : I, II) 2. Pour les patients hospitalisés en dehors de la réanimation -> Co-morbidités & Sujets âgés sans signe de gravité (PSI : III et IV) les hémocultures et l analyse de l expectoration peuvent être recommandées ; les détections d antigènes urinaires pneumocoque et/ou legionella ne sont pas recommandés d emblée ; la recherche des antigènes urinaires de legionella peut se justifier chez les malades présentant des symptômes évocateurs de légionellose, ou en situation épidémique chez toutes les PAC ; 3. Pour les patients hospitalisés en réanimation, la pratique des hémocultures, de l analyse cytobactériologique des expectorations et de la détection d antigènes urinaires pneumocoque et legionella est recommandée Attention, il est précisé que pour les pneumonies acquises en institution, les recommandations ne peuvent être très formalisées. URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 61

Population globale N=3166 sans signes de gravité avec signes de gravité <65 ans sans co-morbidité N=393 Tout patient N=1471 > 65 ans < 65 ans avec co-morbidité N=1203 contexte particulier : Grippe Tout patient N=99 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 62

Signes de gravité * * SPILF Afssaps 2010 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 63

Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité N=393 Hémoculture N =185 (47%) ECBC N = 17 (4%) Antigénurie Legionelle N =145 (37%) Antigénurie Pneumocoque N =119 (30%) CRP N =310 (79%) Non Recommandé PCT N =38 (10%) 64

Sujets > 65 ans & sujets < 65 ans avec co-morbidité sans signe de gravité N=1203 Hémoculture ECBC Antigénurie Legionelle N= 608 (51%) N=108 (9%) N=388 (32%) Recommandé Antigénurie Pneumocoque N=299 (25%) CRP N=1017 (85%) PCT N=138 (11%) Non Recommandé 65

Sujets jeunes & âgés avec signe de gravité N=1471 Hémoculture ECBC Antigénurie Legionelle Antigénurie Pneumocoque N=867 (59%) N=104 (7%) N=475 (32%) N=354 (24%) Recommandé CRP N=1258 (86%) PCT N=169 (11%) Non Recommandé 66

Tout sujet avec contexte de grippe N=99 Hémoculture ECBC Antigénurie Legionelle Antigénurie Pneumocoque N= 49 (49 %) N=17 (17 %) N= 36 (36 %) N=28 (28%) Recommandé CRP N= 72 (73 %) PCT N= 13 (13 %) Non Recommandé 67

Probabilité diagnostique 68 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 68

RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE (1) 800 700 696 600 545 500 490 400 334 336 300 262 200 100 0 183 117 54 70 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Probabilité non rempli «Non rempli» : 70 70

RÉPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE (2) Probabilités diagnostiques Effectifs % % cumulés 0 54 1,7 1,7 1 9 0,3 2,0 2 70 2,3 4,3 3 117 3,8 8,1 4 183 5,9 14,0 5 334 10,8 24,8 6 490 15,8 40,6 7 545 17,6 58,2 8 696 22,5 80,7 9 262 8,5 89,2 10 336 10,9 100,0 Q1=6 Me=7 Q3=8 Probabilités diagnostiques Effectifs % 0 1-2 - 3-4- 5 767 24,8 6-7 -8 1731 55,9 9-10 598 19,3 Faible probabilité Forte probabilité URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 71

PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE ET DONNÉES PARA CLINIQUES Données para cliniques 0-1-2-3-4-5 % Réalisé 6-7-8 % Réalisé 9-10 % Réalisé % Réalisé ECBC 6,7 7,2 11,2 7,8 Hémocultures 46,0 54,6 63,0 54,0 Antigénurie pneumocoque 23,4 23,0 33,5 25,3 Antigénurie légionnelle 27,8 33,7 37,2 33,0 CRP 87,3 81,8 84,3 84,0 PCT 10,4 11,1 13,4 11,3 NFS 96,1 96,3 95,3 96,0 Donnée para clinique Sp02 < 90% en air ambiant 0-1-2-3-4-5 % Oui 6-7-8 % Oui 9-10 % Oui % Oui 72,8 58,5 57,4 61,8 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 72

PROBABILITÉ DIAGNOSTIQUE ET DONNÉES PARA CLINIQUES Donnée para clinique 0-1-2-3-4-5 % Réalisé, avec foyers syst. 3-4-5-6 % Réalisé, avec foyers syst. 9-10 % Réalisé, avec foyers syst. % Réalisé, avec foyers syst. RT 50,6 63,4 82,4 63,8 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 73

AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES antibiothérapie

Description de l antibiothérapie 75 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 75

ANTIBIOTHÉRAPIE AUX URGENCES DE LA PNEUMOPATHIE AIGÜE COMMUNAUTAIRE Antibiothérapie Effectifs % Antibiothérapie aux urgences 2812 88,8 Pas d antibiothérapie aux urgences 354 11,2 Prescription Effectifs % Prescription par un urgentiste sénior 1952 71,0 Prescription par un interne des urgences 797 29,0 63 fiches non remplies Après avis 183 6,5

DÉLAI PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES Délai entre 0 et 24 h 2 626 patients (94.4%) Délai minimum : 0 min Délai maximum : 1425 min (23 h et 45 min) Délai moyen : 258 min (4 h 18 min) ± 192 min (3 h 12 min) Délai médian : 220 min (3 h 40 min) Q1 : 135 min (2 h 15 min) Q3 : 330 min (5 h 30min)

NOMBRE D ANTIBIOTIQUES PRESCRIT Antibiothérapie Effectifs % 1 antibiotique prescrit 1 946 70,6 2 antibiotiques prescrits 794 28,8 3 antibiotiques prescrits 18 0,6 54 fiches non renseignées

Molécules Effectifs % 1 ER ANTIBIOTIQUE PRESCRIT Amoxicilline/acide clavulanique 1282 46,5 Ceftriaxone 778 28,2 Amoxicilline 209 7,6 Lévofloxacine 140 5,1 Céfotaxime 134 4,9 Pipéracilline/tazobactam 40 1,5 Spiramycine 37 1,3 Pristinamycine 22 0,8 Télithromycine 19 0,7 Ofloxacine 17 0,6 Autre 13 0,5 Ciprofloxacine 10 0,4 Imipénème 9 0,3 Roxithromycine 9 0,3 Amikacine 8 0,3 Ceftazidime 7 0,3 Erythromycine 6 0,2 Moxifloxacine 5 0,2 Clarithromycine 4 0,2 Gentamicine 3 0,1 Metronidazole 2 0,1 Céfépime 1 0,0 Josamycine 1 0,0 Méropénème 1 0,0 Tobramycine 1 0,0 TOTAL 2 758 100 54 fiches non renseignées

1 er antibiotique prescrit Prescription nominative : 92,2% Prescription datée : 95,9% Prescription signée : 90,0% Voie administration : Parentérale : 83,0% Per os : 17,0%

2 nd ANTIBIOTIQUE PRESCRIT Famille antibiotique Effectifs % Macrolides et lincosamides 333 41,0 Fluroquinolones 321 39,5 Beta-lactamines 72 8,9 Metronidazole 38 4,7 Aminosides 35 4,3 Autres 6 0,7 Cotrimoxazole 2 0,2 Glycopeptides 2 0,2 Telithromycine 2 0,2 Pristinamycine 1 0,1

L antibiothérapie dans l audit Antibiothérapie aux urgences 2 812 (88.8%) Prescription par un senior 1 952 (71%) Demande d avis 183 (6.5%) Délai, médiane (IQR) 220 (135-330) AB dans les 24 heures 2 626 (94.4%) Monothérapie 1 946 (70,6 %) Bithérapie 794 (28,8%) Trithérapie 18 (00,6%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 84

Pas d antibiothérapie Âge médian : 72 ans (75) Sexe ratio : 1.07 (1.24) Provenance : Domicile 82.2% (80.3%) MRD EHPAD 11.9% (13.9%) EDS/USLD 5.6% (5.2%) AB préalable : oui à 36% (23%) Devenir : RD : 17% (15%) o CRB 65 : RD : 25% (23 %) o Algo. SPILF : RD : 26% (22 %) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 85

Antibiothérapie probabiliste 86 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 86

Antibiothérapie Population globale N=2812 Grippe Tout patient N=87 sans signes de gravité N=1402 <65 ans sans co-morbidité N=339 avec signes de gravité N=1323 <65 & >65 ans sans mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie N=978 > 65 ans < 65 ans avec co-morbidité N=1063 <65 & >65 ans avec mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie N=345 URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 87

Pas d antibiothérapie Population globale 354/2812 (13%) Grippe Tout patient 12 / 99 (12%) sans signes de gravité N=1402 <65 ans sans co-morbidité 54/339 (16%) avec signes de gravité N=1323 <65 & >65 ans sans mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie 108/978 (11%) > 65 ans < 65 ans avec co-morbidité 140/1063 (13%) <65 & >65 ans avec mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie 40/345 (12%) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 88

Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.

Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité N= 339 Traités selon les recommandations ; N : 122 (36%) ou ou ou Amoxicilline Pristiniamycine Télithromycine Macrolide N= 96 (28%) N= 5 (1%) N= 10 (3%) N= 11 (3%) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.

Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité Autre antibiotique en monothérapie : 153 Antibiotique Amoxicilline/acide clavulanique 90 Ceftriaxone 28 Lévofloxacine 27 Céfotaxime 3 Moxifloxacine 3 Ofloxacine 1 Autre 1 N

Sujets < 65 ans sans co-morbidité sans signe de gravité Autre antibiotique en bi thérapie : 54 Antibiotique 1 N Amoxicilline 8 Amoxicilline/acide clavulanique 14 Céfotaxime 5 Ceftriaxone 26 Spiramycine 1 0 Trithérapie 10 fiches non complétées Antibiotique 2 N Amoxicilline/acide clavulanique 1 Ceftriaxone 1 Ciprofloxacine 5 Clarithromycine 1 Erythromycine 3 Gentamicine 1 Lévofloxacine 9 Ofloxacine 7 Roxithromycine 4 Spiramycine 19 Autre 3

Sujets > 65 ans & sujets < 65 ans avec co-morbidité sans signe de gravité N=1063 Traités selon les recommandations ; N : 704 (66%) ou ou ou Amoxicilline acide clavulanique Levofloxacine Ceftriaxone N = 481 (45%) N = 52 (5%) N = 154 (14%) Cefotaxime N = 17 (2%) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.

Autre antibiotique en monothérapie : 93 (9%) Antibiotique N Amoxicilline 48 Clarithromycine 3 Erythromycine 1 Imipénème 1 Moxifloxacine 1 Ofloxacine 4 Pipéracilline/tazobactam 5 Pristinamycine 9 Roxithromycine 1 Spiramycine 10 Télithromycine 7 Autre 3

Autre antibiotique en Bi thérapie : 244 (23%) Antibiotique 1 Amikacine 1 Amoxicilline 5 Amoxi - ac clavulanique 54 Céfépime 1 Céfotaxime 22 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 126 Ciprofloxacine 1 Erythromycine 1 Imipénème 2 Lévofloxacine 3 Méropénème 1 Ofloxacine 5 Pipéracilline/tazobactam 6 Spiramycine 13 Tobramycine 1 Autre 1 N Antibiotique 2 N Amikacine 4 Amoxicilline 1 Amoxi - ac clavulanique 4 Céfotaxime 1 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 13 Ciprofloxacine 9 Clarithromycine 3 Erythromycine 14 Gentamicine 6 Imipénème 1 Lévofloxacine 43 Ofloxacine 26 Pipéracilline/tazobactam 4 Roxithromycine 1 Spiramycine 93 Télithromycine 1 Tobramycine 1 Vancomycine 1 Autre 17

Sujets jeunes et âgés avec signe de gravité sans mucoviscidose, BPCO et complication pneumopathie N=978 Traités selon les recommandations ; N : - (0%) ou C3G + Levofloxacine C3G + Macrolide N = 0 (0%) N = 0 (0%) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.

Autre antibiotique en monothérapie : 605 (62%) Antibiotique N Amoxicilline 35 Amoxi-ac clavulanique 370 Céfotaxime 19 Ceftriaxone 132 Clarithromycine 1 Erythromycine 2 Imipénème 2 Lévofloxacine 30 Pipéracilline/tazobactam 6 Pristinamycine 2 Roxithromycine 1 Spiramycine 1 Autre 4

Autre antibiotique en monothérapie : 244 (25%) Antibiotique 1 N Amikacine 2 Amoxicilline 5 Amoxi-ac clavulanique 75 Céfotaxime 41 Ceftazidime 2 Ceftriaxone 183 Ciprofloxacine 5 Gentamicine 2 Imipénème 2 Lévofloxacine 3 Ofloxacine 4 Pipéracilline/tazobactam 14 Spiramycine 7 Autre 1 3 trithérapie 19 fiches non complétées Antibiotique 2 N Amikacine 6 Amoxi-ac clavulanique 3 Céfotaxime 2 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 12 Ciprofloxacine 23 Cotrimoxazole 2 Erythromycine 11 Gentamicine 9 Josamycine 1 Lévofloxacine 80 Ofloxacine 51 Pipéracilline/tazobactam 5 Roxithromycine 5 Spiramycine 109 Télithromycine 1 Autre 25

Sujets jeunes et âgés avec signe de gravité avec mucoviscidose ou BPCO ou complication pneumopathie + N=345 Traités selon les recommandations ; N : - (0%) b-lactamine anti-pyocyanique + Aucune Aminoglycoside association des 3 AB Macrolide AB en 1 ière (n) AB 2 nd (n) 8 1 2 3 3 53 Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.

Autre antibiotique en monothérapie : 211 (61%) Antibiotique N Amikacine 1 Amoxicilline 3 Amoxi - ac clavulanique 123 Céfotaxime 3 Ceftazidime 1 Ceftriaxone 52 Ciprofloxacine 2 Gentamicine 1 Lévofloxacine 16 Moxifloxacine 1 Pipéracilline/tazobactam 2 Pristinamycine 3 Télithromycine 1 Autre 2

Autre antibiotique en Bi thérapie : 127 (37%) Antibiotique 1 N Amikacine 1 Amoxi-ac clavulanique 25 Céfotaxime 16 Ceftriaxone 64 Ciprofloxacine 1 Erythromycine 2 Imipénème 1 Lévofloxacine 6 Ofloxacine 2 Pipéracilline/tazobactam 6 Spiramycine 1 Autre 2 2 en trithérapie 5 fiches non complétées Antibiotique 2 N Amikacine 3 Céfotaxime 2 Ceftriaxone 7 Ciprofloxacine 5 Erythromycine 7 Gentamicine 4 Imipénème 2 Lévofloxacine 31 Ofloxacine 16 Pipéracilline/tazobactam 1 Pristinamycine 1 Roxithromycine 2 Spiramycine 42 Autre 4

Sujet avec contexte de grippe N=87 Traités selon les recommandations ; N : 41 (47%) Sujet jeune Amoxicilline-acide clavulanique ou pristiniamycine ou télithromycine N= 22 sur 53 (42 %) Sujet âgé, comorbidité Amoxicilline-acide clavulanique ou C3G ou lévofloxacine N= 19 sur 34 (56 %) Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFFSAPS; Juil 2010.

Autre antibiotique en monothérapie : 17 (20%) Sujet jeune Antibiotique N Amoxicilline 9 Céfotaxime 1 Ceftriaxone 3 Spiramycine 1 Sujet âgé, comorbidité Antibiotique N Céfotaxime 2 Ceftriaxone 1 23 bithérapie (26%) ( sujets âgés) 1 trithérapie 5 fiches non complétées

AUDIT SUR LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES AUX URGENCES discussion rapide

Limites de cette étude Nombre important de fiches mais pas assez de données pour une analyse fine des raisons des choix (examens, AB, ) et méconnaissance des facteurs locaux et de certains facteurs humains individuels Déclaratif Effets centre : 15 services font 60% des fiches Choix du référentiel peut être contesté URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 107

Points à discuter Quel référentiel sur la prescription des examens para cliniques dans la PAC aux urgences? Quel référentiel sur la prescription antibiotiques dans la PAC aux urgences? Faut il diffuser le référentiel SPILF au monde de l Urgence? Si OUI (rôle SFMU?), il faut refaire l audit en fin d année 2011 (rôle CFMU) Si NON, il faut en faire un. (rôle HAS?) URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 108

En tout état de cause. Bravo à la médecine d urgence qui a su relever le défi d un tel audit Merci à celles et à ceux qui ont fait cet audit Les Urgentistes La HAS qui nous a fait confiance Les instances de la MU (SFMU, FEDECMU, CFMU, ) L ORU MiP Le futur : poursuivre analyse, communiquer, publier, URGENCES 2011 : AUDIT PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 109