Atélectasies Pulmonaires : Comment les reconnaître? AS Rangheard, A Lesavre, C Phan, B Bessoud, Y Menu CHU Kremlin Bicêtre

Objectifs pédagogiques Connaître les signes directs et indirects d une atélectasie pulmonaire obstructive sur une radiographie standard Comprendre l apparence de l atélectasie sur les incidences de face et de profil et apprendre à la reconnaître, lobe par lobe Visualiser la corrélation entre les images radiographiques et les reconstructions tomodensitométriques multiplanaires Illustrer les diagnostics différentiels

PLAN ATELECTASIES OBSTRUCTIVES Signes directs et signes indirects Atélectasies lobaires Histoire de l atélectasie Étiologies ATELECTASIES NON OBSTRUCTIVES Atélectasie passive Atélectasie par enroulement Atélectasie cicatricielle Atélectasie adhésive POINTS A RETENIR

Atélectasies obstructives: Signes directs d atélectasie pulmonaire opacité triangulaire à sommet et à base souspleurale ou diaphragmatique déplacement des scissures vers le territoire atélectasié déplacement des hiles vers le territoire atélectasié

Atélectasies obstructives: Signes indirects d atélectasie pulmonaire hyperaération avec expansion compensatrice des territoires sains attraction du médiastin et déplacement du poumon controlatéral ascension d une coupole diaphragmatique pincement des espaces intercostaux

Les atélectasies lobaires: Atélectasie lobaire supérieure droite Atélectasie lobaire moyenne Atélectasie lobaire inférieure droite Atélectasie lobaire supérieure gauche Atélectasie lobaire inférieure gauche

Atélectasie lobaire supérieure droite: aspect radiographique Incidence de face : Opacité lobaire supérieure droite à sommet hilaire Petite scissure ascensionnée et sagitalisée, concave vers le bas hile droit ascensionné horizontalisation de la bronche souche droite et écartement des bronches lobaires moyenne et inférieure droites. La masse responsable de l atélectasie peut apparaître comme une opacité convexe sur laquelle se moule la petite scissure, l atélectasie étant concave, créant ainsi le signe du «S de Golden». Incidence de profil : la grande scissure est déplacée vers l avant

Petite scissure concave ascensionnée -Ascension du hile droit -Horizontalisation de la bronche souche D -Écartement des bronches du LM et LID masse responsable de l obstruction bronchique Collapsus lobaire supérieur droit

Collapsus du lobe supérieur droit

Atélectasie lobaire moyenne: aspect radiographique Incidence de face : opacité à limites floues effaçant le bord droit du cœur (qui est dans le même plan = signe de la silhouette) petite scissure non visible, déplacée vers le bas et l intérieur et ayant perdu sa tangence par rapport à l incidence des rayons. Les signes compensatoires liés à l atélectasie du lobe moyen sont moins marqués que pour les autres atélectasies, compte tenu du faible volume de ce lobe Incidence de profil : opacité triangulaire limitée en avant par la petite scissure et en arrière par la grande scissure NB: à son stade de début, l atélectasie lobaire moyenne est difficile à diagnostiquer sur l incidence de face. Les signes évocateurs sont l absence de visibilité de la petite scissure et un effacement au moins partiel du bord droit du cœur.

-Opacité à limites floues effaçant le bord droit du cœur -Petite scissure non visible -Évolution: effacement de l arc inférieur droit du coeur Collapsus du lobe moyen

Opacitéàlimites nettes Collapsus du lobe moyen

Absence de visibilité de la petite scissure Opacité effaçant la bord droit du coeur Collapsus du lobe moyen

Opacité limitée par les deux scissures Collapsus du lobe moyen

Atélectasie lobaire inférieure droite: aspect radiographique Incidence de face : le lobe inférieur droit atélectasié vient combler l angle cardio-phrénique droit le hile droit est abaissé le lobe moyen s expand en arrière et en dehors, la petite scissure est déplacée et perd son trajet tangentiel par rapport à l incidence des rayons Incidence de profil : le lobe inférieur est rétracté en arrière, limité devant par la grande scissure qui est verticalisée

Abaissement et déplacement interne du hile LIG comble la gouttière paravertébrale LM déplacé en arrière et en dehors la petite scissure n est plus visible LIG gs Collapsus du lobe inférieur droit

Collapsus du lobe inférieur droit La grande scissure est déplacée en arrière

Atélectasie lobaire supérieure gauche: aspect radiographique Incidence de face : Au stade de début, l atélectasie est partielle : opacité à contours flous effaçant le bord gauche du médiastin. A un stade plus avancé, la scissure gauche s est sagitalisée et devient tangentielle à l incidence des rayons, donnant ainsi des bords nets au lobe supérieur gauche atélectasié aspect de pseudo-tumeur médiastinale Le hile gauche est ascensionné, la bronche souche gauche est horizontalisée et les pédicules bronchovasculaires lobaires inférieurs sont écartés. Incidence de profil : opacité antérieure (correspondant au lobe supérieur), limitée en arrière par la scissure qui est déplacée vers l avant. A un stade plus avancé, hernie du poumon controlatéral vers la gauche par la ligne de jonction médiastinale antérieure

Collapsus du lobe supérieur gauche - Effacement du bord G du cœur - opacité à limites externes floues

Collapsus du lobe supérieur gauche - Opacité antérieure, à bord postérieur net - Déplacement antérieur de la scissure

- Effacement du bord G du cœur - Limite externe nette (scissure) - Aspect de pseudo-tumeur médiastin - Ascension du hile gauche - Horizontalisation de la bronche souche gauche -Écartement des vaisseaux du lobe inférieur Collapsus du lobe supérieur gauche

Scissure déplacée vers l avant et parallèle à la paroi thoracique * Hernie édiastinale antérieure du poumon contro-latéral Collapsus du lobe supérieur gauche

Déplacement antérieur de la petite scissure Pseudo masse médiastinale Collapsus du lobe supérieur gauche

Atélectasie lobaire inférieure gauche: aspect radiographique Incidence de face : opacité comblant l angle cardiophrénique gauche (= lobe inférieur gauche) la scissure est déplacée vers l arrière et sagitalisée, devenant tangentielle à l incidence des rayons Incidence de profil : opacité postérieure (lobe inférieur gauche) limitée en avant par la scissure qui est déplacée vers l arrière hyperaération du lobe supérieur

Collapsus du lobe inférieur gauche - scissure tangente au rayon incident - opacité triangulaire effaçant le bord interne de la coupole

Collapsus du lobe inférieur gauche - scissure abaissée et déplacée vers l arrière avec concavité antérieure et supérieure

Opacité comblant l angle cardiophrénique gauche La scissure est abaissée Collapsus du lobe inférieur gauche

Histoire de l atélectasie obstructive Obstruction d une bronche (souche, lobaire, segmentaire ou sous-segmentaire) Le secteur pulmonaire n est plus ventilé et petit à petit les alvéoles se vident de leur air réduction de volume de ce secteur Les diagnostics d atélectasie lobaire ou pulmonaire sont des diagnostics que l on peut faire facilement sur la radiographie pulmonaire Il existe autant d atélectasies que de lobes pulmonaires.

Histoire de l atélectasie obstructive L atélectasie peut être aérée lorsque l air n est pas entièrement résorbé en raison d une ventilation latérale, soit par les pores de Kohn et canaux de Lambert quand l obstacle n est pas complet, soit par une ventilation transscissurale (plus rare). Pneumonie obstructive : lorsque la bronche est obstruée, il existe une exsudation ou une séquestration sanguine dans le lobe atélectasié. Le volume liquidien peut être assez important pour n entraîner qu une minime perte de volume pulmonaire, on parle alors de pneumonie obstructive. Le liquide est ensuite progressivement résorbé. Parfois une infection pulmonaire en aval de la bronche obstruée peut survenir, déclenchant un exsudat inflammatoire résultant en une perte minime du volume pulmonaire.

Pneumonie obstructive

Les bronches sont dilatées au sein du lobe atélectasié Bouchon muqueux Pneumonie obstructive

Etiologies : Atélectasie par obstruction : obstacle tumoral : tumeurs bronchiques +++ (adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome à petites cellules). Moins fréquemment: métastase, tumeur carcinoïde ou tumeur bénigne obstacle non tumoral : corps étranger impaction mucoïde (terrain particulier : post-opératoire, asthme, aspergillose bronchopulmonaire allergique, mucoviscidose). broncholithiase (ganglion séquellaire de tuberculose, souvent calcifié et de topographie hilaire droite, il érode la paroi bronchique et finit par en obstruer la lumière)

Atélectasie pulmonaire gauche sur sarcome endobronchique

Etiologies : Atélectasies par sténose inflammatoire : tuberculose Traumatisme infection bronchopulmonaire corps étranger réaction inflammatoire bronchique aboutissant à plus long terme à une sténose séquellaire Le syndrome du lobe moyen: le lobe moyen est fréquemment collabé de façon chronique suite à des épisodes inflammatoires. Les bronches proximales sont sténosées, et dilatées en périphérie

broncholithiase Syndrome du lobe moyen

Etiologies : Atélectasie par compression extrinsèque : tumeurs médiastinales anévrysmes aortiques adénopathies hilaires (celles rencontrées dans la sarcoïdose peuvent rétrécir la lumière bronchique, mais sont rarement responsables d une atélectasie)

Les atélectasies non obstructives Atélectasie passive : le poumon est «comprimé» par une pression intrapleurale d origine aérique (pneumothorax), liquidienne (pleurésie, hémothorax), voire les deux associés (hydropneumothorax) La compression peut être exercée par une masse pulmonaire ou pleurale Dans tous les cas, l atélectasie est non systématisée

Atélectasies passives en regard d un épanchement pleural

Les atélectasies non obstructives Atélectasie par enroulement : sur plèvre pathologique : plèvre épaissie (exposition à l amiante +++, ou séquellaire à une pleurésie) moins fréquemment: pas d épaississement mais un épanchement pleural Mécanisme = suit à des remaniements inflammatoires la plèvre devient fibreuse, perd de sa surface, le poumon en regard s atélectasie, puis s enroule sur lui-même en créant une masse dont le diamètre peut aller de 2 à 7 cm Signe évocateur = enroulement des vaisseaux et des bronches autour de l atélectasie créant une traînée en queue de comète. Comme dans toute atélectasie: réduction du volume pulmonaire et déplacement scissural

Au stade de début de l atélectasie par enroulement apparaissent des opacités linéaires en regard de l épaississement pleural. On les appelle opacités en «pieds de corneille»

Les atélectasies non obstructives Atélectasie cicatricielle: Cette perte du volume pulmonaire peut être focale ou diffuse. Elle survient sur des cicatrices et/ou des lésions de fibrose, le plus souvent séquellaires de tuberculose. Dans ce cas il n existe pas d obstruction bronchique et les bronchectasies y sont fréquemment associées. Atélectasie adhésive: Elle résulte de l altération du surfactant dont le rôle est de maintenir les alvéoles ouvertes. Cette atélectasie n est pas systématisée, elle survient après radiothérapie

Atélectasie cicatricielle Atélectasie adhésive

Diagnostics différentiels : Collapsus pulmonaire gauche sur tumeur bronchique Diagnostic différentiel: Rx post pneumonectomie

Diagnostics différentiels : Il ne peut pas s agir d une atélectasie: Il n existe aucun signe indirect d atélectasie De plus l opacité n a pas de sommet hilaire Éventration diaphragmatique

Diagnostics différentiels : Atélectasie systématisée sous-segmentaire latéro-basale droite

Diagnostics différentiels : Atélectasie non systématisée basale gauche Souvent séquellaire (pneumopathie, embolie pulmonaire)

Les points à retenir : Il existe autant d aspect différents d atélectasies obstructives que de lobes pulmonaires ; elles donnent des images-clés à mémoriser Les atélectasies lobaires sont plus facilement reconnaissables sur la radiographie pulmonaire car elles sont limitées par les scissures ; les atélectasies segmentaires et sous-segmentaires sont des diagnostics généralement tomodensitométriques Les signes directs et indirects d atélectasie sont communs à toutes les atélectasies obstructives et permettent d en évoquer le diagnostic et la localisation Au scanner, le déplacement de la scissure signe l atélectasie même partielle du lobe vers lequel s est déplacé la scissure