Les traumatismes de la colonne vertébrale Les traumatismes du rachis: généralités Incidence 40 cas/ 1mio d habitants Le plus souvent se sont les accidents de la voie publique suivi des chutes de grandes hauteurs Il y a fréquemment une lésion médullaire associée aux lésions osseuses Les traumatismes cervicaux (60%) sont plus fréquents que les traumatismes dorsolombaires (40%) Les tétraplégies sont donc plus fréquentes que les paraplégies 1
Les lésion osseuses Instabilité ligamentaire sans fracture avec risque de déplacement secondaire Fracture des apophyses articulaires avec ou sans déplacement, toujours instables Fracture du corps vertébral avec ou sans tassement et déplacement de fragments osseux (respect ou non du mur postérieur) Fracture-dislocation avec section médullaire 2
Lésions médullaires Très variables: Contusion médullaire simple (récupération complète en quelques heures possible) Compression médullaire (ischémie) Contusion médullaire grave (destruction axonale avec foyer d hémorragie) Section de la moëlle Évolution dans le temps et l espace par la libération de médiateurs susceptibles de générer un œdème et une ischémie dans les territoires adjacents 3
Dislocation rachidienne complète 4
Conséquences de l atteinte médullaire Conséquences cardiovasculaires: Disparition de l activité sympathique en dessous du niveau de l atteinte: Vasoplégie avec hypovolémie relative et chute du débit cardiaque Bradycardie (persistance du tonus parasympathique), pouvant aller à la bradycardie extrême et l arrêt cardiaque soit immédiatement en cas de lésion haute (C1-C2) soit vers le 4 e jour (lésion cervicale basse) Moindre tolérance aux variations de la volémie avec risque d œdème pulmonaire Conséquences de l atteinte médullaire Conséquences ventilatoires: Au dessus de C4: paralysie diaphragmatique et l assistance ventilatoire devient nécessaire En dessous de C4: la fonction diaphragmatique est conservée mais les muscles intercostaux ne fonctionnement plus La respiration spontanée est possible, mais reste très précaire La toux est moins efficace et le risque d encombrement est majeur 5
L intubation S il y a détresse respiratoire ou vitale, l intubation orotrachéale doit se faire en maintenant la tête dans une position neutre L ouverture de la minerve est autorisée Idéalement à 3 personnes Pour l intubation non urgente (salle d OP), il convient d utiliser des techniques moins dangereuses pour un déplacement de la colonne: L intubation au fibroscope Éventuellement Fastrach Intubation à 3 6
Conséquences de l atteinte médullaire Conséquences digestives: Il existe un ileus paralytique qui peut durer jusqu à 10 jours (nécessité de sonde gastrique) Risque important de dilatation gastrique Possibilité de confondre avec un abdomen aigu post-traumatique (très fréquent en cas de lésion rachidienne à haute cinétique) Risque de perforation intestinale secondaire Conséquences de l atteinte médullaire Conséquences urinaires et thermiques: Le sondage urinaire est obligatoire par perte de l autonomie vésicale Le priapisme est un signe de lésion médullaire chez l homme Les patients avec des lésions médullaires sont à haut risque d hypothermie accidentelle: Vasodilatation et impossibilité de frissonner L hypothermie peut aggraver les conséquences cardiovasculaires 7
Diagnostic et bilan lésionnel Tout traumatisé grave, dans le coma, doit être considéré comme présentant une lésion du rachis (cervical) jusqu à preuve du contraire Une fois le patient stabilisé, un examen neurologique détaillé permet de déterminer le niveau de l atteinte médullaire (ASIA: American Spinal Injury Association) Score moteur 8
Score ASIA moteur Score ASIA sensitif 9
Le bilan radiologique Repose en premier lieu sur le scanner qui permettra de détecter : Les lésions osseuses avec les déplacements éventuels L intégrité du canal rachidien Les éventuels saignements intra-canalaires avec compression médullaire (difficile à voir) Les lésions des tissus mous (signes indirects de lésions ligamentaires sans lésions osseuses) Les sections de la moëlle Le bilan radiologique Dans un 2 e temps ou lorsque le patient est stable on peut réaliser une IRM, qui permettra de façon beaucoup plus fiable de visualiser les lésions de la moëlle: Contusions Hématomes extra- et sous-duraux Lésions de cisaillement Atteintes vasculaires 10
Le traitement médical Maintien d une bonne pression de perfusion médullaire Maintien d une volémie optimale Correction de l hypoxie Correction de l hypothermie Éviter l hyperglycémie Les corticoïdes Les corticoïdes à haute dose Schéma «NASCIS»(National Acute Spinal Cord Injury Studies) Critiqué pour des faiblesses méthodologiques, mais encore utilisé Uniquement chez les traumatisés médullaires isolés (non associés à des polytraumatismes) Surtout bénéfice potentiel dans les atteintes cervicales (les plus graves) où gagner 1-2 niveaux peut être vital Ne pas faire si la chance de récupération est faible (risque infectieux important) Ne pas faire si délai >8 heures Posologie: 30mg/kg en 45 min puis 5.4mg/kg sur 23h 11
Le traitement chirurgical 4 principes: Réduire la déformation Traction pré- ou peropératoire Exploration intracanalaire lors d un déficit neurologique Lever une compression directe Laminectomie Abord antérieur Stabiliser le rachis Ostéosynthèse par plaques ou tiges Dans quel délai, chez un patient avec signes neurologiques? Idéalement dans les 6 heures après le traumatisme Sinon attendre plusieurs jours Ostéosynthèse rachidienne 12
La prise en charge spécifique en réanimation Problèmes Immobilisation en cas de paralysie Escarres, positions vicieuses Constipation (laxatifs) Risque thromboembolique majeur (HBPM, bas à varices) Complications ventilatoires 1 ère cause de décès chez les patients traumatisés Le nursing et la kinésithérapie sont essentiels pour ces patients Les prise en charge préhospitalière des traumatismes crânio-cérébraux 13
Généralités: «Primum non nocere» Intervenir en lieu sûr! Stabiliser les fonctions vitales pour le transport Évaluer les lésions et déterminer la priorité thérapeutique La prise en charge préhospitalière ne doit pas retarder le traitement définitif des lésions qui ne peut se faire qu à l hôpital (chirurgie) Essayer de travailler dans les meilleures conditions possibles pour éviter toute aggravation des lésions et éviter d ajouter une composante iatrogène Intervenir en lieu sûr! 14
Mécanisme lésionnel et premiers gestes Inspection du lieu pour déterminer le mécanisme de l accident et rechercher les lésions les plus probables Si la victime est accessible, la mettre en lieu sûr pour l examiner et la traiter dans de bonnes conditions Si la victime est incarcérée, les premiers gestes sont à débuter pendant la désincarcération Le médecin (équipe SAMU) indique le degré d urgence de l extraction, qui se déroule sous sa responsabilité (volet médical) En particulier, la rectitude de l axe tête-cou-tronc est primordiale et à garantir en permanence (minerve rigide et maintien manuel) Toujours faire un examen clinique sommaire complet pour rechercher des lésions associées (A,B,C, ) Minerve 15
Dispositifs d extraction Matériel de sauvetage 16
En intervention Rectitude axe «tête-cou-tronc» 17
Extraction Fixation-immobilisation 18
Principes généraux O2 systématique Minerve rigide avec maintien manuel jusqu à l immobilisation définitive Perfusion de NaCl 0.9% ou Ringer (pas de Ringer-Lactate) 2 voies veineuses de bon calibre (>18G) Monitoring, si possible, et surveillance clinique rapprochée (neuro, GCS, déficits, pouls, coloration de la peau, transpiration) Détresse neurologique Le patient avec TC peut présenter des signes trompeurs qui peuvent masquer un problème neurologique: L agitation qui peut masquer un déficit moteur La mydriase qui peut être due à un choc direct Une aggravation de l état neurologique rapide, notifiée par le GCS, est très évocatrice d un TC 19
Prise en charge préhospitalière Tout traumatisé avec un GCS< ou= 8 doit être intubé et ventilé (attention aux lésions de la colonne cervicale jusqu à preuve du contraire!) Si possible, réaliser les gestes techniques en lieu sûr, après la désincarcération Induction avec hypnomidate, éviter le Propofol, curare (?) Sédation par Benzodiazépines et morphinique Pentothal (seulement si HTIC) Perfusion de NaCl 0.9% Pression artérielle normale (PAM >90mmHg) avec vasopresseurs si nécessaire Normoxie et normocapnie (hypocapnie si signes d HTIC) Osmothérapie si signes d HTIC Au SAMU «Time is brain» 20
Les traumatismes par balle Le plus souvent dans le cadre des suicides par arme à feu Orifice d entrée fin, à bords bien délimités Orifice de sortie plus large à bords irréguliers Il n y a pas toujours d orifice de sortie (armes de petit calibre) et la balle reste à l intérieur de la boîte crânienne Dégâts variables en fonction des zones touchées Ballistique Lorsque la balle heurte l os, elle se déforme et change éventuellement de direction En heurtant un objet, elle transmet une onde de choc, responsable de dégâts à distance de la trajectoire (transfert d énergie) L énergie cinétique est responsable de la cavitation, càd de la formation d une cavité temporaire (onde de choc) qui se rétracte et de la formation d une cavité résiduelle (=trajet réel du projectile) 21
L onde de choc «Cavitation» 22
Les TC par balle Le plus souvent, la balle est stérile (échauffement par le tir) Il peut y avoir des infections à point de départ cutané ou des sinus Le projectile est le plus souvent laissé en place, sauf en cas de proximité dangereuse près des vaisseaux Dans la plupart des tentatives de suicide, les patients survivent et les séquelles peuvent même être minimes (atteinte du lobe frontal) ou plus graves (p.ex. lors de la section des nerfs optiques) Trauma par balle 23
Le résumé Les grands principes de la prise en charge «neuro» Traiter l HTIC Garder la pression de perfusion cérébrale Éviter l hyperthermie Éviter l hypercapnie Garder une normoglycémie Éviter les solutés hypotoniques et l hyponatrémie Éviter l hypotension et l hypovolémie Éviter l hypoxémie 24