PROBLEMATIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DU PIED DIABETIQUE : Expérience de l hôpital MUSTAPHA (DE 2004 AU 2011) S.AOUICHE, R.HANNACHI,.AZZOUZ, A.MEFTAH, S.TEGGUICHE, S.MIMO UNI, A.BOUDIBA Service de Diabétologie, CHU MUSTAPHA
INTRODUCTION Les lésions du pied constituent la cause la plus fréquente de consultation du diabétique. Ces lésions, chez des malades souvent maléquilibrés, de traitement difficile et coûteux, conduisent parfois à des amputations qui aggravent les difficultés de prise en charge, aux conséquences d handicaps lourds tant sur le plan physique que psychologique affectant la motivation pour le suivi ultérieur Dans notre contexte, la gestion d une telle complication est particulièrement difficile. Cette étude a été menée pour mieux analyser les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs de cette complication.
Buts et méthodes A. Objectifs de l étude : Définir la prévalence de cette complication au niveau des différents centres de consultation et service d hospitalisation Définir le profil des patients hospitalisés pour pied diabétique Évaluer le statut lésionnel du pied diabétique pris en charge en milieu hospitalier. Dégager le profil du diabétique amputé Vs malades avec traitement conservateur Définir les facteurs de risque conduisant a une amputation majeure
B. Matériels et méthodes : Étude rétrospective réalisée dans les centres de consultation spécialisée, Annassers, hôpital de jour et service d hospitalisation CHU MUSTAPHA, allant de 2004 à avril 2011 L étude a concerné aussi les dossiers des patients diabétiques avec lésions du pied hospitalisés durant la même période 02 groupes de patients ont été étudiés, en fonction du traitement proposé (conservateur ou geste chirurgical)
Plusieurs paramètres ont été analysés; Données générales (âge, sexe, profession.), Données cliniques (type et durée du diabète, facteurs de risque vasculaire, complications dégénératives, type de plaies et gradation en fonction de la classification de WAGNER.) les données ont été traitées par Epi Info 6.04d
Résultats et discussion 1. Fréquence globale : 24356 plaies diabétiques, soit prévalence moyenne de 15,10% Fréquence plaies diabétiques ANNEES 2010/2011: 14,85%
Plaies ayant nécessité une hospitalisation ANNEES 2010/2011: 13,50% Motif d hospitalisation Moyenne = 10,65% Nombre total : 171 malades Sex ratio = 2,26 (nette prédominance masculine)
Profil des patients hospitalisés ANNEE 2009 ANNEE 2008 26,30% 46,10% 73,70% ANNEE 2007 ANNEE 2006 21,70% 32,40% 53,90% 78,30% 67,60% TRT CONSERVATEUR MDES AMPUTES ANNEE 2005 20% 80% ANNEE 2004 29,20% 70,80% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Moyenne totale : ANNEES 2010/2011: TRT CONSERVATEUR = 65 % TRT AMPUTES = 35% 65,6 % amputés 34,4 % avec traitement conservateur
Profil des patients hospitalisés Malades amputés TRT conservateur Nombre 112 (65.6%) 59 (34,4%) Sexe H = 80% F = 20% H = 69,5% F = 30,5% P= 0.00000 P= 0.003 Age moyen (ans) Durée diabète (ans) Type diabète P= 0.00000 58.25 ± 13,3 50 ± 13 P= 0.00000 15,55 ± 10,5 9,3 ± 8,3 Type1 Type2 Type 1 Type 2 6,1% 93,9% 7,7% 92,3% P= 0.308 Tabagisme 19% 21%
Profil des patients hospitalisés Malades amputés TRT conservateur RESIDENCE NIVEAU SOCIAL PROFESSION SUIVI DIABETE AUTO SURVEILLANCE Alger Hors ALG Alger Hors ALG 75,5% 24,5% 82% 18% Bon moyen mauvais Bon moyen mauvais 9,2% 71,5% 19,3% 4.5% 75,8% 19,7% fonction retraite sans fonction retraite sans 30.5% 41,9% 27,6% 25,1% 35% 39,9% OUI NON OUI NON 50% 50% 57% 53% OUI NON OUI NON 62,3% 37,7% 73,5% 26,5%
Équilibre glycémique antérieur 32,80% MAUVAIS 28,20% 34,70% P :0,46 MOYEN 35% 30,77% 36,70% P :0,50 TOTAL TRT CONSERVATEUR MDES AMUPUTES 4,40% BON 2,70% 5,10% P :0,84 0% 10% 20% 30% 40%
Motif d hospitalisation 60% 50% 56,50% 55,20% 40% P :0,0005 MDES AMUPUTES TRT CONSERVATEUR 30% 25,50% P :0,001 28,20% 20% 10% 0% P :0,25 P :0,009 10,20% 12,80% 6,10% 2,50% 2,00% 1,00% Infection Gangrène Amp post op MPP Ulcére Autres
Facteurs déclenchant 40% 35% 36,70% MDES AMUPUTES 30% P :0,50 P :0,51 28,60% TRT CONSERVATEUR 25% 25,70% 20% 15% 20,40% 15,50% P :0,82 14,30% 23% 23% 10% 12,80% 5% 0% 0% Traumatisme Brulure Chaussures Infection Autres
Types de pieds Charcot 5,10% P :0,84 4,10% Mixte Neurologiqe 12,20% 35,90% P :0,000015 46,20% P :0,0003 69,40% TRT CONSERVATEUR MDES AMUPUTES Ischémique 12,80% 14,30% P :0,82 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Complications dégénératives 80% 70% 60% P :0,06 69,20% P :0,45 75,50% 69,20% P :0,0001 73,50% 50% 40% 30% 20% 50% P :0,96 28,60% 28,20% 27,60% P :0,06 38,50% MDES AMUPUTES TRT CONSERVATEUR 10% 12,80% 0% Rétinopathie Néphropathie Neuropathie card ischémique AOMI
Durée Hospitalisation (jours) Malades amputés TRT conservateur 35,9±19,8 P :0.000001 28,9±10,8 FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE Malades amputés TRT conservateur HTA 62,5% P :0.115 54,8% DYSLIPIDEMIE 34,8% P :0.569 32,2%
OSTEITE Malades amputés TRT conservateur 58.2% P :0.002 23,6% ANAEROBIES 6,20% P :0,671 2,50% P :0,02 BGN 42,80% 28,20% MDES AMUPUTES TRT CONSERVATEUR COCCI GRAM+ 17,40% 38,50% P :0,06 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Gradation Wagner STADE 5 0% P :0,000003 39,80% STADE 4 15,40% 29,60% P :0,03 35,90% TRT CONSERVATEUR MDES AMUPUTES STADE 3 23,50% P :0,13 46,20% STADE 2 10,20% P :0,000002 0% 10% 20% 30% 40% 50%
Résultats Doppler 80% 70% 73,50% P :0,0001 P :0,00005 60% P :0,09 61,20% 50% 40% 38,50% 40,80% MDES AMUPUTES TRT CONSERVATEUR 30% 20% 25,60% 23% 10% 0% AOMI MEDIACALCOSE STENOSE Localisation la plus fréquente Trépied jambier = 68%
Facteurs de risque d une amputation majeure MDES AMPUTES Age moyen (Années) Amputations mineures Amputations majeures 25,5% P:0.00001 74,5% 58,6±11 P:0.000000 64,53±12,4 Durée diabète 15,76±7 P:0.85 15,63±10,3 Mauvais équilibre 32% P:0.74 35,6% Suivi irrégulier 36% P:0.49 43,8% Microangiopathie ( RD+ND) Neuropathie diabétique 58% P:0.15 40% 76% P:0.94 75%
Facteurs de risque d une amputation majeure MDES AMPUTES Amputations mineures Amputations majeures Type lésion (gangrène) 24% P:0.0001 68,5% Ostéite 52% P:0.22 65,7% WAGNER ( 4+5 ) Germes BGN+Anaérobies 24% P:0.005 56,1% 39,8% P:0012 76% AOMI 64% P:0.21 76,7% sténose 52% P:0.27 65%
Discussion - La prévalence des lésions du pied chez les diabétiques hospitalisés est de 15,10% dans notre étude, loin des 20 % enregistrés par certains auteurs américains GARRISON MW, CAMPBELL RK; Diabetes educator 1993; 19(6) : 522-531. LOKROU X, YASSI NL, TURQUIN; Revue Française d'endocrinologie clinique, Nutrition et Métabolisme,1994 ; 35 (6) : 553-5. - La prédominance du sexe masculin parmi la population étudiée est un phénomène que confirment bien des auteurs avec sex-ratio de 2,26 AKANJI A O, FAMUYIWA O, Quarterly Journal Médecine, 1989, 73 : 1005-1014 IONESCU-TIRGOVISTE C, Rev Roum. Med Int. : 1993, 31: 213-221 LITHNER F., TORNBLOM N. Acta Med Scand 1984 ; 215 (1) : 75-79.
- L'amputation à concerné 65,6 % de nos malades. Ces taux sont nettement supérieurs à ceux relevés en Suède (inf 40%), ces différences s'expliquent par l'état avancé des lésions dès l'admission. LARSSON J et al. Foot Ankel 2003, 4 (5 ):247 253. - Dans notre série, plusieurs marqueurs de risque d amputation ont été déterminés ; l âge avancé : facteur classique de risque vasculaire, ( supérieur à 60 ans) la durée du diabète; dépassant les 15 ans dans notre série APELQVIST J et Al ; J.Intern Med. 1993 ; 233 (6): 485-491 HUNT J.A.; Diabetic Med 1992; 9 (8):749-752
Le niveau social ; moyen ou faible La composante mixte (neuro ischémique): facteur de risque puissant ( 70% patients amputés) AOMI avec sténose ++++ (sup 70% patients amputés) Autres déterminants; ostéite ++ (54% patients amputés) Nature germes: BGN (42,8% patients amputés) Stade Wagner : stade 4 et 5 (plus la ½ sujets amputés)
Presque les 2/3 de nos patients ont subi une amputation majeure. Dans notre série, ce risque semble essentiellement lié: Age avancé des patients : (moyenne 65 ans) Type de lésion : gangrène ( 70% patients) Germes incriminés : BGN+Anaérobies (=76% patients) Stade Wagner : 4+5 (= 56,1% patients)
Conclusion - Les lésions du pied sont relativement fréquentes chez nos patients diabétiques, elles sont responsables d une mortalité et morbidité élevée. L hospitalisation suit à un moment ou le sauvetage du membre est difficile en ambulatoire. Par l amputation, le traitement chirurgical est apparu beaucoup plus souvent sauveteur que réparateur. La mauvaise coordination médico chirurgicale à certainement influencé cet état de fait.
- Dans notre série, l évaluation de la fréquence et de l évolution réelle des amputations, ne peut être précisée en raison du biais de recrutement centralisé à un niveau de soins tertiaires des cas très évolués Ce travail, bien que modeste par la taille de l échantillon note la nécessité d entreprendre des actions préventives, et surtout réorganiser les relais de prise en charge précoce à tous les niveaux de structures de soins au niveau national
MERCI DE VOTRE ATTENTION