GERIATRIE URODYNAMIQUE I GENERALITES A - DEFINITION Concerne la partie basse de l'appareil urinaire. Dysfonctionnement de la vessie et de l'urètre. L'urodynamique est l'étude des pressions vésicales et urétrales. Examen qui se pratique en différentes étapes : a) Débimétrie Étude de la miction. b) Cystomanométrie Étude des pression intra-vésicales lors du remplissage et de la miction. c) Profilométrie Étude des pressions intra-urétrales B - RECUEIL DE DONNEES SELON L'ANADI 1) DONNEES SUBJECTIVES Anomalies : Dans le besoin Dans la fréquence des mictions Dans le volume d'une miction Dans l'écoulement des urines Dans le déclenchement de la miction 2) DONNEES OBJECTIVES Incapacité d'atteindre les toilettes à temps Faibles émissions d'urine ou émissions abondantes Absence d'émission d'urine C - RESULTATS ESCOMPTES Ils représentent à la fois les objectifs et les critères d'évaluation. Le patient comprend son état. Le patient met en pratique des conduites ou des techniques visant la maîtrise ou la correction de son dysfonctionnement. 1
II - INTERVENTIONS INFIRMIERES A - PRIORITE N 1 1) ÉVALUER LE DEGRE D'INVALIDITE Le catalogue mictionnel : Date Heure Besoin Volume de la miction Fuites Résidu en ml Sondage en ml Apports hydriques Observations 2) ÉVALUER LE DEGRE D'AUTONOMIE ET D'INVALIDITE Support : Pictogramme Nom/prénom Date Communication et fonctions neurologiques Alimentation Élimination urinaire et fécale Mobilité/installation Toilette/habillement Prothèses Pastilles : Verte : la personne est autonome Bleue : la personne est autonome mais doit être stimulée Jaune : la personne n'est que partiellement autonome (faire avec elle) Rouge : la personne est totalement dépendante (faire pour elle) 3) ÉVALUER LES FACTEURS D'ETIOLOGIE Quels sont les facteurs précipitants : a) Signes d'irritation vésico-sphinctérienne Infection urinaire Ablation récente de SAD Épines irritatives : fécalome, escarre, région périnéale inflammatoire b) Signes d'augmentation de la diurèse ou de la concentration urinaire Excès d'alcool Caféine. c) Signes d'affaiblissement du contrôle nerveux de la continence Délires ou états confusionnels Dépression Médicaments : prescriptions récentes Désordres métaboliques : hypoxie, déshydratation, hypo ou hyperglycémie d) Signes écologiques avec perte de la mobilité Douleur Essoufflement Hypotension orthostatique 2
e) Signes de désorientation Hospitalisation Changement de chambre f) Signes d'inadéquation de l'environnement Ridelles la nuit Toilettes éloignées ou inaccessibles avec un déambulateur B - PRIORITE N 2 Collaborer au traitement ou à la prévention. a) Adaptation nycthémérale Augmenter l'apport liquidien ou le diminuer à partir de certaines heures b) Moyens d'appel Procurer au patient dont la mobilité est réduite des moyens de demander de l'aide : sonnette. Placer le bassin ou l'urinal à sa portée. C - PRIORITE N 3 Prodiguer un enseignement visant le mieux-être du patient. a) Inciter le patient à restreindre l'apport d'excitants b) Palliatifs Conseiller au patient d'adapter des palliatifs selon ses besoins : Tenette Coquille Change anatomique Change complet c) Insister sur l'hygiène du périnée après chaque miction d) Remettre et expliquer les protocoles correspondant à la prise en charge Auto-sondage Ablation SAD e) Recommander au patient de porter des vêtements amples et adaptés f) Indiquer au patient les signes de complications urinaires Lui expliquer la nécessité d'un suivi médical. g) Administrer le traitement prescrit D - NOTER CE QUE L'ON FAIT Ce qui a été proposé et fait Ce qui a été observé Ce qui a été évalué Cela permet de réadapter la prise en charge, en cas de besoin, après une nouvelle concertation de l'équipe soignante. Conclusion : Le phénomène de vieillissement est un état d'équilibre précaire, susceptible de décompensation des différentes fonctions nécessaire au maintien d'une vie sociale autonome, notamment celle qui est au centre de ce sujet : la fonction vésico-shinctérienne. C'est pour cela que tous les outils que nous pouvons avoir entre les mains doivent être utilisés à bon escient. 3
III - PROTOCOLE D'ABLATION D'UNE SONDE A DEMEURE (SAD) 1) RETIRER LA SONDE A DEMEURE Prélever l'extrémité de la sonde La mettre dans un flacon stérile L'envoyer au laboratoire pour culture Noter la date et l'heure de l'ablation 2) SONDER AVEC UNE SONDE BEQUILLEE Injecter 50 ml de sérum physiologique stérile glacé Puis vidanger 3) SURVEILLER L'APPARITION D'UNE MICTION Si apparition d'une miction : Quantifier les urines IV - BILAN URODYNAMIQUE A - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE Trois phases : a) Continence passive Elle est involontaire. La vessie et l'urètre sont dans une même enceinte de pression abdominale. L'inhibition relève des centres sous-corticaux. Lors du remplissage, il y a relâchement au niveau vésical et renforcement au niveau urétral. Le centre de la continence se situe au niveau dorso-lombaire. b) Continence active Renforcement des muscles du périnée. Inhibition du réflexe mictionnel au niveau des centres sacrés et dorso-lombaires. c) La miction Son déclenchement est volontaire. Il y a relâchement musculaire. Le centre de la commande de la miction est au niveau sacré. B - LES DIFFERENTES FORMES D'INCONTINENCE La capacité vésicale fonctionnelle est de 300 ml. La différence entre le premier besoin et le besoin impérieux doit être de 100 ml. Le résidu mictionnel doit être inférieur à 20% de la miction ou à 100 ml. La miction peut être interrompue par contraction volontaire des muscles périnéaux. Urgence mictionnelle Fuites en jet qui se manifestent même au repos. Besoin impérieux d'emblée. Incontinence urinaire d'effort (IUE) Fuites concomitantes et proportionnelles à l'effort. En général, les mictions sont conservées. Symptomatologie mixte 4
Urgence et d'effort La rétention Mise en évidence par le sondage mictionnel de l'existence d'un résidu. Parfois, chez des rétentionniste, il y a des mictions par engorgement. L'incontinence post-mictionnelle. Se rencontre le plus souvent chez l'homme. L'incontinence permanente. C - BILAN Il est important pour le médecin de connaître le comportement mictionnel du patient. Nature et quantité des protections utilisées. Antécédents chirurgicaux. On pratique une MMS. On évalue la mobilité du patient :utilité du pictogramme. Vérifier l'existence d'un prolapsus. Test de la commande. Étude des réflexes et de la sensibilité. On demande à la personne de tousser pour vérifier les fuites d'effort. Bilan proprement dit a) Débimétrie Enregistrement de la miction. Forme de cloche Inférieure à une minute b) Sondage pour vérification du résidu post-mictionnel c) Cystomanométire Étude des pressions vésicales. Pose d'un capteur dans la vessie. On la remplit avec de l'air. On demande à la personne de signaler ce qu'elle ressent. On mesure le rapport entre pressions et besoins. d) Profilométrie On étudie les pressions au niveau de l'urètre. Profilométrie statique : on mesure les pressions tout le long de l'urètre en retirant le capteur Profilométrie dynamique : on place le capteur au point de plus forte pression et on apprécie la stabilité On demande au patient de contracter ses muscles On apprécie la fatigabilité Mise en évidence des différents mécanismes de dysfonctionnement : a) Hypo-activité vésicale Problèmes neurologiques Obstacle b) Hyperactivité vésicale Vessies trop sensibles c) Instabilité vésicale Variation des pressions 5
d) Insuffisance sphinctérienne Le muscle strié n'a pas une contractilité suffisante pour assurer la continence. e) Instabilité sphinctérienne f) Hypertonie urétrale g) Instabilité urétrale h) Défaut de transmission des pressions V - TRAITEMENT A - EDUCATION MICTIONNELLE a) Éducation comportementale b) Reprogrammation mictionnelle c) Adaptation de l'environnement au patient B - TRAITEMENT MEDICAL Hyperactivité vésicale : anticholinergiques (DITROPAN) Hypoactivité vésicale : sondages itératifs + parasympatomimétiques Insuffisance sphinctérienne : rééducation Hypertonie urétrale : alpha XATRAL C - SONDAGE ITERATIF Nombre proportionnel à la quantité retirée. Jamais plus de 200 ml à chaque fois. D - REEDUCATION Biofeedback. Travail manuel. E - CHIRURGIE Prolapsus Vessie Prostate 6