18 février 2015 PAUL Clément L2 CR : Victor Chabbert Appareil digestif Pr. Y.P. Le Treut 6 pages Plan A. Définition B. Intérêt C. Mécanisme I. Les obstructions mécaniques II. Les obstructions non mécaniques D. Sémiologie I. La sémiologie clinique II. Le plan biologique III. Le plan radiologique E. Étiologies F. Occlusion aiguë du grêle Occlusions intestinales A. Définition Une occlusion est une interruption du transit intestinal par un obstacle organique ou fonctionnel (alors que le transit intestinal est constant, même en dehors des périodes post-prandiales). On entend par obstacle organique un obstacle que l'on peut voir et identifier. A l'inverse, on entend par obstacle fonctionnel une absence de motricité de la musculature intestinale. Le tube digestif est un tuyau qui va de la bouche à l'anus ; cependant les sites qui sont principalement touchés par les occlusions sont le colon et l'intestin grêle. B. Intérêt Les occlusions intestinales sont des pathologies extrêmement courantes, il est donc primordial de savoir les reconnaître et les prendre en charge. Elles constituent une des urgences chirurgicales les plus fréquentes et l'urgence digestive la plus fréquente. Les étiologies sont multiples et le diagnostic est clinique dans la majorité des cas. L'examen paraclinique qui va aider le plus le praticien dans ce cas est le scanner abdominal. C. Mécanisme Il existe 2 types de mécanismes : les occlusions mécaniques et les non mécaniques. On compte 3 formes : obstruction strangulation invagination I. Les occlusions mécaniques 1/6
a) Les occlusions mécaniques par obstruction Il s'agit d'un obstacle sur le tube digestif. Cet obstacle peut être intra-luminal, mural ou un billot. Intra-luminal Mural Billot Dans ce cas là la musculature est intacte. Les causes sont multiples : iléus biliaire (calcul biliaire qui migre dans l'intestin par une fistule) dans la fin du grêle ou l'angle iléo-jéjunal fécalome (amas de matières dans le rectum) corps étranger ingéré ou mis intra rectal (#sextoys) polype en bâton de cloche L'obstacle est en dehors de la lumière. C'est le mécanisme des cancers du colon. La compression est extrinsèque. Il peut s'agir d'une bride ou d'une tumeur. Dans ces trois cas la vascularisation n'est pas atteinte. b) Les occlusions mécaniques par strangulation C'est le cas le plus grave. On distingue 2 formes : le collet herniaire et le volvulus. Collet herniaire L'intestin rentre dans un orifice non extensible lors d'une pression (toux) et reste bloqué. Volvulus Il peut être spontané (rare) ou favorisé par l'adhérence à cause d'une bride. Dans ces 2 cas la vascularisation est atteinte. On observe d'abord une ischémie veineuse puis une ischémie totale (artérielle et veineuse). On aboutit une double souffrance : occlusion plus ischémie. Cela va entraîner une nécrose qui s'accompagne de fortes douleurs. C'est une urgence chirurgicale. 2/6
c) Les occlusions mécaniques par invagination Pour faire avancer le bol alimentaire, l'intestin est animé de contractions. Ces contractions se font circulairement et longitudinalement. Si les contractions longitudinales sont trop puissantes, un morceau de l'intestin va rentrer dans la partie qui le suit. On parle de boudin d'invagination. Dans ce cas on observe une ischémie. II. Les occlusions non mécaniques (= fonctionnelles) On distingue : les occlusions paralytiques et les occlusions réflexes. a) Les occlusions non mécaniques paralytiques Dans ce cas là les muscles ne se contractent plus ; il n'y a donc pas de douleur. Il existe une règle qui dit que «tout muscle au contact d'une séreuse enflammée ne se contracte plus». Dans ce cas on a une inflammation du péritoine, ce qui explique que la musculature soit relâchée. b) Les occlusions non mécaniques réflexes Ces occlusions «réflexes» sont secondaires à une pathologie métabolique ou rétropéritonéale. Elles sont dues à une irritation du rétropéritoine. Ces occlusions sont peu douloureuses, elles entraînent un météorisme (ballonnement abdominal dû à un excès de gaz) diffus et les vomissements sont rares. D. Sémiologie (le prof a pas mal insisté sur cette partie, tant pour les exams que pour la survie de nos patients) I. Sémiologie clinique C'est par l'interrogatoire et l'examen clinique que l'on détermine le type et les conséquences de l'occlusion. Il existe 4 signes majeurs que le praticien doit impérativement rechercher (à connaître +++) : 1) Douleur. En vague, sous forme de torsions, paroxystiques. L intestin veut lutter contre l'obstacle ; pour cela il se contracte. L'obstacle ne peut pas bouger, donc la puissance des contractions augmente, ce qui créé une très forte douleur. Ces douleurs peuvent être amoindries en fonction des différentes pathologies du patient (notamment le diabète), ce qui retarde le diagnostic. 2) Nausées et vomissements. Lorsque le péristaltisme de l'intestin s'arrête, les sécrétions (pancréatiques, biliaires, gastriques) continuent. Le corps ne pouvant pas les évacuer, ces sécrétions vont se stocker dans l'estomac, ce qui va le faire gonfler nausées, hoquet. Une fois l'accumulation trop importante, l'estomac va se contracter pour expulser ces sécrétions par le seul orifice disponible, la bouche vomissements. Les vomissements doivent être qualifiés : ils peuvent être alimentaires, bilieux ou fécaloïdes. Ces vomissements ne soulagent malheureusement pas le patient. Ils peuvent être très tardifs 3/6
si le bouchon est bas (remplissage plus long). 3) Arrêt des matières et des gaz. Si l'occlusion se fait sur le haut du grêle, tout ce qui est en dessous fonctionne, donc le malade continue à avoir des selles et des gaz pendant quelques heures retard du diagnostic. 4) Ballonnement abdominal. Il s'agit de la dilatation de l'intestin due à la pression de l'air piégé à l'intérieur. A l'examen clinique on observe : - inspection : augmentation du volume de l'abdomen (météorisme total ou partiel) - palpation : masse rémittente (élasticité car remplie d'air, comme un ballon), parfois une défense abdominale (contraction réflexe de l'abdomen) - percussion : hypersonorité tympanisme - auscultation : borborygmes (gargouillis intestinaux) Lors de cet examen 3 manœuvres doivent être impérativement faites : 1. Recherche d'une cicatrice abdominale. Car risque de bride suite à une chirurgie antérieure. 2. Examen de TOUS les orifices herniaires. Orifices inguinal, crural, ombilical, sciatal. 3. Touchers pelviens. Le rectal (pour vérifier la vacuité de l'ampoule) et le vaginal. Si ces signes s'accompagnent de l'apparition de signes généraux, cela témoigne de la gravité de l'occlusion. L'occlusion va causer une accumulation de liquide, ce qui va empêcher son assimilation et entraîner une déshydratation. Cette dernière est accentuée par les vomissements. Cliniquement, cela se traduit par une soif excessive, une sécheresse des muqueuses, un pli cutané, une hypotonie des globes oculaires, un faciès altéré, un pouls accéléré, une hypotension et une oligurie. II. Sur le plan biologique On observe une hyponatrémie ainsi qu'une hypochlorémie due aux vomissements. Sur les analyses sanguines on peut voir une hémoconcentration : augmentation urée augmentation créatinine augmentation protidémie augmentation hématocrite III. Sur le plan radiologique On utilise principalement le scanner, il rajoute à l'examen clinique une vision interne. Il permet de déterminer le siège de l'occlusion, le mécanisme et parfois l'étiologie. Il permet aussi de mesurer la gravité : signes de souffrance du tube digestif? Signes de complication de l'occlusion? Perforation? Il permet aussi de faire des diagnostics différentiels, notamment entre une bride et un volvulus. Le scanner est fait avec ou sans produit de contraste. Comme pour une occlusion on cherche à voir la vascularisation on fait majoritairement un scanner injecté (sauf si le patient est allergique). Lorsqu'on a un obstacle au niveau du grêle on va voir une partie dilaté (en amont) et une partie plate (en aval). L'opacification du tube digestif peut se faire selon 2 voies : rétrograde (par l'anus, pour explorer une occlusion basse. On parle de lavement opaque) ou par voie haute (par la bouche). Lorsque l'opacification se fait pas l'anus, comme on va «à contre courant» une pression est nécessaire ; c'est pour cette raison qu'il faut impérativement que le tube digestif ne soit pas en ischémie depuis trop longtemps, sinon on risque une rupture de la paroi. Dans une occlusion par strangulation on observe un méso avec un aspect de spire, en torsion sur lui même. Pour finir, le scanner permet l'appréciation de l'ischémie intestinale. S'agit-il d'une thrombose veineuse? D'un 4/6
pneumopéritoine? D'un infarctus intestinal? D'une aéroportie (air dans la veine porte)? Lorsque le tube digestif est en ischémie on observe une pneumatose pariétale (air dans la paroi). E. Étiologies Le prof n'a traité que les étiologies de deux types d'occlusions : les occlusions par strangulation et les occlusions par obstruction. I. Étiologie des occlusions par strangulation Elles se situent essentiellement au niveau du grêle. Elles peuvent être dues à des brides, d'où l'importance de chercher des cicatrices. L'évolution vers la péritonite est rapide, il faut faire attention. Les douleurs sont très violentes et même si leur intensité varie, il y a toujours un fond douloureux. Les vomissements sont quasi constants et l'arrêt du transit est constant. Le patient présente un météorisme localisé à l'examen clinique ; on parle de météorisme ALITE : Asymétrique Localisé Immobile Tympanique Élastique. A l'imagerie on observe un wirl sign (signe du tourbillon) dans le cas d'un volvulus. II. Étiologie des occlusions par obstruction L'obstruction est plus ou moins complète. Elle est surtout colique. Les douleurs sont paroxystiques et intermittentes, localisées à l'endroit de l'occlusion. Tout le colon va gonfler. On peut rechercher le péristaltisme en tapant doucement sur l'intestin. Ce type d'occlusion est relativement bien toléré car le méso est moins lésé. F. Occlusion aiguë du grêle C'est une occlusion haute. Dans 2/3 des cas elle est due à des brides. On peut aussi avoir des bézoards (accumulation de matière ingérée mais non digérée), des tumeurs, ou même un hématome de la paroi dû à la prise d'un traitement anti coagulant. Le patient a des vomissements précoces, un arrêt du transit moins net qu'une occlusion basse, une déshydratation rapide. Pour le 1/3 restant, il s'agit d'occlusion basse, surtout au niveau du colon gauche. Les causes principales sont les cancers, les diverticuloses ou les fécalomes. Dédicace : Une pensée pour nos petits PACES qui bossent pendant que nous faisons nos soirée. Une pensée pour Daya qui m'a accompagné pour ce ronéo. «Moi si j'étais un organe, je serais le foie!» Et bien sûr, une dédicace particulière trop souvent oubliée ; sans eux notre P2 serait vraiment une année de merde, fade, sans aucun iintérêt : nos petits VP de l'aem2 : Marion, Astrid et Alex, mais aussi Camille, Fabinou, Guillaume, Jordy & Borguy, Malou, Guigeek, Mathias, Lise, Mel, Jerem, Anne, Nico et le meilleur pour la fin : Camille! Euh.. Pilou je veux dire :) Bisous partout les gars. 5/6
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