La mort subite chez le sportif MCS Lionel Bonnevie Service Cardiologie médecine aéronautique H.I.A. Percy Clamart
Mort subite Survenue d un décès inattendu de cause cardiaque dans la 1 ère heure suivant l apparition de symptômes AHA/ACC/ESC 2006
Epidémiologie. Mort subite : 60 000 morts/an en France. 80% des morts subites cardiaques : origine rythmique. Milieu militaire : 2,5 morts subites/100 000/an Observatoire de la mort subite dans les Armées. Sport : 1,5 morts subites/100 000/an Corrado NEJM 1998
Quel risque? En France: 20 millions de pratiquants 1500 a 2000 MS/an Mais!!! Sous estimée Niveau d entrainement: 1 MS/200000 sportifs de ht niveau 1 MS/ 50000 pratiquants (Corrado NEJM 1998) 1 MS/ 15000 «joggeurs du dimanche»
Risque lié à l activité sportive: Evénement CV au cours ou décours de l effort: Sportif (4 entr/semaine) : RR x 2,4 Sportif (2 entr/semaine) : RR x 19 Sédentaire (1 entr/semaine): RR x 107 Sédentaire strict : RR x 1
Classification des sports dynamique A Faible (<40%VO2max) B Moyenne (40-70%VO2max) C Forte (>70%VO2max) I Faible (<20%FMV) Billard,bowling Cricket,curling Tir,golf Baseball,volleyball Escrime,tennis de table Tennis(double) Hockey sur gazon, marche, CAP Ski de fond, squash II Moyenne (20-50%FMV) Tir à l arc, equitation, auto,moto, plongeon,plongée, voile, sports de combat Sprint, saut, patinage, surf, foot américain, natation synchronisée, Basket, hand, foot ball Rugby, hockey sur glace, ski de fond(skating), biathlon, natation, CAP moy dist, tennis (simple) III Forte (>50%FMV) Haltérophilie, gymnastique, escalade, luge, planche à voile, ski nautique Lutte, bodybuilding, ski alpin, skateboard, surf des neiges Canoë-kayak, aviron, boxe, décathlon, cyclisme, triathlon, patinage de vitesse
Adaptation cardio-vasculaire aigüe à l effort Moteur humain sollicité: VO2 X 10 Débit cardiaque X 5 catécholamines Pression artérielle X 2 Contexte favorisant: déshydratation, HK +, acidose, Hcoagulabilité
Physio-pathologie Per et post-exercice Perturbations neuro-hormonales Balance autonomique catécholamines Ischémie Myocardique fonctionnelle Déséquilibre électrolytique Acidose Troubles kalièmiques déshydratation Étirement cellulaire hyperexcitabilité Inhomogénéité de conduction Arythmies
Physiopathologie Substrat Evènements transitoires déclencheurs CMI, CMH, CMD DVDA, PVM Canalopathies TV FV Médicaments Troubles ioniques Canalopathies Ischémie Réveil/stress/sommeil Effort Réentrée Automaticité Activité déclenchée Mécanisme des arythmies Zipes Circulation 1998
Arythmies responsables Tachycardie ventriculaire Fibrillation ventriculaire
Présentation clinique. Absence de témoin : 40 à 60% des cas. Taux de survie = 1 à 20% selon la précocité de la réanimation (2 à 3% habituellement) Arythmie documentée ou non De Vreede Swagemakers JACC 1997 Lombardi JAMA 1994 J-P. Marenco JAMA 2001
Quelles sont les étiologies?
Causes de mort subite chez le sportif Maron NEJM 2003
Commotio cordis 20% des morts subites du sportif Maron NEJM 2003
Mort subite d origine coronarienne 5000 à 6000 IDM/an 90% rupture de plaque 10% spasme Au cours ou au décours de l effort Inaugural!!! Prodromes négligés 30% Survenue dans un contexte hypercatécholaminergique F.V.
. Coronarographie en urgence : - diagnostic de syndrome coronaire aigu - traitement immédiat : revascularisation Guidelines ACC/AHA/ESC Eur. Heart J. 2006 Myerburg Ann Inter Med 1993
. Spasme coronaire Faible proportion de mort subite
Cardiomyopathies
Cardiopathie ischémique Coronaires anormales dans 80% des morts subites de l adulte Huikuri NEJM 2001
Maron NEJM 2003 Eckart Ann Intern Med 2004 Anomalies de naissance des coronaires 14 à 33% des morts subites de l adulte jeune
Maron Circulation 2000 Cardiomyopathie hypertrophique. 1% de morts subites/an. 1 ère cause des morts subites de l athlète
Cardiomyopathie dilatée 30% décèdent de mort subite Tamburro Am Heart J 1992 Uretsky JACC 1997
Dysplasie du ventricule droit arythmogène. 2 à 3% des morts subites du sujet jeune Maron NEJM 2003
Epreuve d effort
ESV >1000, Retard G, Axe vertical
TV Alternantes ou multiples monomorphes
Myocardite. 8 à 20% des morts subites du sujet jeune Magnani Circulation 2006
Valvulopathies
Prolapsus valvulaire mitral. 2 à 3 % de la population générale. Click méso-systolique +/- souffle d insuffisance mitrale. Risque très faible d arythmie. Facteurs de risque : - souffle important - insuffisance mitrale sévère - ESV fréquentes - symptômes à l effort
Arythmies ventriculaires malignes primitives (génétiques)
. Syndrome du QT long congénital. Syndrome de Brugada. Tachycardies ventriculaires catécholergiques. Syndrome du QT court (QT < 330ms)
Syndrome du QT long congénital. Prévalence 1/5000 effort 600 ms. QTc > 440 ms (H). QTc > 460 ms (F) émotions et bruits repos
Calcul du QT corrigé Formule de Bazett QTc(msec) = QT(msec)/ RR(sec) Valeurs normales : < 440 msec chez l homme < 460 msec chez la femme
Syndrome du QT long congénital
Syndrome de Brugada
Syndrome de Brugada. Mort subite nocturne entre la 3 ème et la 4 ème décennie. Responsable de 4% des morts subites rythmiques Antzelevitch Circulation 2005
TV catécholergique
Pré-excitation ventriculaire (faisceau de Kent)
FA avec conduction par le faisceau de Kent. Prévalence de mort subite : 1/5000. Marqueur de risque : Période réfractaire antérograde < 250 ms RR préexcité en FA < 250 ms Fitzsimmons Am Heart J 2001
Les causes aiguës curables
Médicamenteuses : - QT long acquis - effet proarythmique de la classe I - digitaliques - tricycliques Troubles ioniques : hydroélectrolytiques (hypokaliémie +++) Cocaïne www.torsadepointe.org
Torsade de pointe sous halofantrine
Orientation diagnostique Adulte jeune Adulte > 40 ans Effort : 86% dans une population militaire Pas de cardiopathie connue Inattendue Cardiopathie connue (9/10) Redoutée Eckart Ann int med 2004
Identification des patients à risque
Présentations cliniques. Tachycardies ventriculaires soutenues :. Symptômes : - Syncope, lipothymie - Palpitations. Patients asymptomatiques : - Anomalies ECG découvertes fortuitement - ATCD familiaux de mort subite
Evaluation du risque rythmique Anamnèse : - ATCD familiaux de mort subite - ATCD personnels d infarctus du myocarde - Traitements - Facteurs de risque : tabac, toxiques Examen clinique
Evaluation du risque rythmique Examens complémentaires I : - ECG et Holter ECG - Biologie (ionogramme sanguin) - Echocardiographie FEVG < 40%
ECG normal?!
Evaluation du risque rythmique Examens complémentaires II : - Epreuve d effort si symptomatologie d effort - Exploration électrophysiologique : indiquée chez les coronariens symptomatiques ou avec TVNS et FEVG < 40% indiquée devant une syncope si FEVG altérée si cardiomyopathie dépistée ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arythmias and the prevention of sudden cardiac death
Fibrillation ventriculaire lors d une stimulation ventriculaire programmée sur syndrome de Brugada
QUELS PATIENTS HOSPITALISER? Rythmes rapides à complexes ventriculaires larges!!! Contexte clinique Mauvaise tolérance hémodynamique Chute tensionnelle Oedème pulmonaire SYNCOPE Douleur angineuse persistante Contexte clinique évocateur de TV (insuffisance coronaire, cardiopathie évoluée) Terrain: anémie, hyperthyroïdie..
Pour quels patients demander un avis spécialisé? Antécédents familiaux de mort subite Antécédents de lipothymie ou de syncope Certaines situations cliniques particulières cardiopathie traitements suivis: -diurétiques -antiarythmiques -molécules allongeant le QT ( psychotropes, macrolides, halofantrine..)
CONCLUSIONS 4 tracés à ne pas manquer urgence vitale!! Notion d ECG «à risque» Importance de l interrogatoire - Anamnèse - Antécédents ( SYNCOPE +++ ) - Signes fonctionnels de l examen clinique Difficulté du diagnostic des tachycardies à complexes larges.
Rythme sinusal: 45/mn, QT 680 ms
Syndrome de BRUGADA
Cardiomyopathie hypertrophique
Préexcitation ventriculaire (faisceau de Kent)
Prise en charge de l arrêt cardio-respiratoire
Chaîne de survie 1. Appel d urgence 2. ABC 3. Défibrillation 4. Réanimation médicalisée
Gestes de survie A : AIRWAY B : BREATHING C : CIRCULATION
Intérêt du DSA - Améliore le pronostic de la mort subite - Peut être employé par les témoins - Lieux publics et services de secours - Documente l origine rythmique de la mort subite Priori Eur Heart J 2004
Pronostic de l arrêt cardio-respiratoire Sinusal Arrêt FV 4 min. 8 min. 12 min. Taux de Survie Aucun Traitement 0% Défibrillation tardive 2% RCP précoce Défibrillation tardive Alerte immédiate RCP précoce Défibrillation précoce 8% 20% Alerte immédiate RCP précoce Défibrillation précoce Soins spécialisés 30% Chaîne de survie
Prévention primaire
Population générale adulte Sous groupe à risques multiples Patients avec atcd coronaires Patients avec FEVG<35% ou I card SCD-HeFT Survivants à un arrêt cardiaque, TV/FV Sous groupe post IdM à risque AVID, CASH, CIDS MADIT, MUSTT, MADIT II 0 5 10 20 25 30 0 100,000 200,000 300,000 Incidence de mort subite en pourcentage Incidence de mort subite en nombre
Défibrillateur automatique implantable. Complications. Retentissement socio-professionnel. Coût
Recommandations DAI chez le sportif Indications identiques à la population générale Pas d implantation pour permettre la poursuite du sport Traitement pharmacologique complémentaire si besoin Suivi psychologique conseillé Pas de sport de compétition intense Éviter les conditions environnementales défavorables CI à la plongée sous marine, parachutisme, alpinisme Implantation des systèmes les plus simples Règlage avec épreuve d effort maximale pour préciser le seuil arythmogène et la fréquence cardiaque maximale sinusale Reprise activité sportive > 6 semaines après implantation Après choc, interruption du sport pour bilan, reprogrammation et trt
CONCLUSION Prise en charge rapide de l arrêt cardio-respiratoire Dépistage des sujets à risque : ECG +++ Prévention primaire
références Carré F, Brion R, Douard H et al. : recommandations concernant le contenu du bilan cardio-vasculaire de la visite de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans; www.sfcardio.fr/recommandations SFC