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Formation à l erreur médicamenteuse Bénédicte ALLARD Pharmacien Gérant 1

Deux régions administratives L ECHO un établissement Multi-sites Multi-activités Hémodialyse Dialyse péritonéale Consultation néphrologique Multi-modalités Domicile Autodialyse Unité de dialyse médicalisée Centre de dialyse Deux Contrats de Bon Usage du Médicament Deux OMEDIT Complexité : Organisation complexe Nécessité de standardisation des pratiques Gestion des risques centralisée et vigilance sanitaire UNE SEULE PUI centralisée 2

ECHO SITES DE DIALYSE 2012 39 SITES Traitement de IRTC 9 centres d hémodialyse dont 4 UDM (Unité de Dialyse Médicalisée) et 2 centres de formation pour les patients autonomes à domicile (hémodialyse et dialyse péritonéale) 1 UDM 29 unités d autodialyse dont 4 UDM Une activité "vacanciers" répartie sur l ensemble des sites, et complétée par trois structures dédiées 4 SITES Activité de néphrologie (Prévention IRTC, préparation transplantation, suivi greffés) 4 Centres de Santé Médicaux Néphrologiques (CSMN) (Nantes, Le Mans, Les Sables d Olonne et Angers) 3

DOCUMENTS QUALITÉ DE LA PECM Pour tous les professionnels ECHO Politique de la prise en charge médicamenteuse Manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse Procédure de gestion des évènements indésirables Uniquement pour la PUI Mode opératoire de gestion des EM Mode opératoire de signalement à l'ansm d une EM ou d un risque d EM 4

MISE EN PLACE DU E-LEARNING Initialement Formations collectives Médecins Responsables de soins Infirmiers tuteurs 5 sessions de formatin 2 heures de formation Infirmiers Membres du CREX (Comité de Retour d Expérience) Personnel de la PUI quizz en fin de formation Transfert de formation à d autres IDE par les infirmiers tuteurs Chronophage Décision de mise en œuvre d une formation en E-learning sous forme de quizz pour tous les professionnels de l ECHO 5

MISE EN PLACE E-LEARNING La formation " Sensibilisation au risque d'erreur médicamenteuse" conçue par la PUI Mise à disposition sous forme de E-learning par M. Edmond LE PRIELLEC responsable du département enseignement et formation de l ECHO. Formation en E-learning Durée 1 heure, en 2 parties Diaporama de 32 diapositives à visualiser => utilisation support des formations collectives Quizz de 20 questions qui complète, individualise et assure la traçabilité de la réalisation de la formation 6

THÈMES ABORDES Définitions / épidémiologie Le circuit du médicament et acteurs Types EM Différence entre EM & pharmacovigilance Épidémiologie des EM (par étapes et par types) Le signalement, l analyse et le suivi d une EM L étape de prescription : le médecin et ses responsabilités L étape d administration : le soignant et ses responsabilités + Cas pratiques (quizz questions réponses) 7

E-LEARNING : EXTRAIT DIAPORAMA 8

E-LEARNING : EXTRAIT QUIZZ 9

E-LEARNING : EXTRAIT QUIZZ Quizz noté sur 20 points : résultats nominatifs transmis au service ressources humaines Une fois réponse effectuée possibilité d afficher la solution 10

PERSONNEL FORME 2012 Effectif total métier (31/12/2011) 489 personnes Formation collective 88 personnes formées 18% Formation E-learning 238 personnes formées 49% 326 personnes formées soit 66% du personnel 23 % des médecins 100% des responsables de soins 79 % des soignants 10% des aides-soignants 100% du personnel PUI (pharmaciens/préparateurs/magasiniers) 100% de qualiticiens 11

DIFFICULTÉS RENCONTRÉES Formations collectives o Chronophages o Difficultés d organisation des sessions personnel soignant multi-sites : rayon géographique de 200 km Faible participation des médecins (23%) 12

POINTS FORTS Formations collectives o Échanges entre les professionnels Formation en E-learning o Gain de temps o Quizz à volonté sur l intranet l ECHO o Augmentation du signalement des EM 13

AXES D AMÉLIORATION 2013/2014 Nouvelle campagne de E-learning Objectif : 100% du personnel Communications sur l EM en continu à tous les professionnels de l ECHO via le BMI de l ECHO (Bulletin mensuel d Information) 14