LIVRET DE FONCTIONNEMENT Année scolaire 2015/2016 PhotoPP PPP Nom :... Prénom :... Espace Jeunes de Roquemaure Rue du Rhône 30150 ROQUEMAURE Tel : 06 26 75 03 85 Mail : roquemaure@francas30.org
Composition de l'équipe d'animation : Responsable de l'espace jeunes Lilou HAMIDI Animateur référent Vincent VOULON Période d'ouverture de l'espace jeune : Tous les Mardi et Vendredi de 16h00 à 19h00 durant l'année scolaire. Tous les mercredis et samedi de 14h00 à 18h30 durant l'année scolaire. Vacances d'automne : du 17/10/15 au 02/11/15 Vacances d'hiver : du 20/02/16 au 004/03/16 Vacance de printemps : du 16/04/16 au 29/04/16 Vacances d'été à partir du 05/07/16 date de fin à définir Fermeture les jours fériés et période de vacances de décembre. Horaires d'accueil des enfants au centre de loisirs : Périscolaire : Soir de 16h00/19h00 Mercredi, samedi et vacances scolaires : L'espace jeune est ouvert de 14h00 à 18h30 Sorties exceptionnelles : Pour les sorties exceptionnelles, les heures d'accueil matin et soir vous seront communiquées lors de l inscription.
Date : / /20 Je soussigné(e) M.parent de (nom et prénom), autorise..à venir chercher mon enfant au centre de loisirs. Autorisation valable du..au Signature Date : / /20 Je soussigné(e) M.parent de (nom et prénom), autorise..à venir chercher mon enfant au centre de loisirs. Autorisation valable du..au Signature
Espace Jeunes de Roquemaure Fiche d inscription et de renseignements 2015/2016 ENFANT Nom :. Prénom :. Garçon Fille Date de naissance : l l l l l l l l l l l Adresse :..... Code postal : Commune :... RESPONSABLE LEGAL DE L ENFANT Mère Père Situation familiale : Concubin(e) Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Père (ou autre : ) Mère (ou autre : ) NOM - PRENOM Adresse (si différente de l enfant) N téléphone domicile N téléphone portable Adresse mail Profession Employeur N téléphone professionnel Nombre d enfants à charge : l l l Régime allocataire : CAF : n allocataire (7 chiffres + 1 lettre) : l l l l l l I l l l Quotient Familial : l l l l l MSA : n l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Quotient Familial : l l l l l Autres (SNCF, Caisse Maritime, RATP, ) :. Quotient Familial : l l l l l J autorise l espace jeunes de Roquemaure à consulter mon dossier sur le site Internet de la Caisse d Allocations Familiales par le biais de son accès CAFPRO afin de définir le tarif Oui Non* *Si vous refusez l accès via le site CAFPRO, vous devez impérativement nous fournir votre dernier avis d imposition ainsi que votre attestation de paiement ou de non-paiement de l organisme qui verse les prestations familiales (CAF, MSA, SNCF, RATP, Caisse Maritime, ). Sans la remise de ces documents, la tarification maximale vous sera attribuée. Personnes autorisées à récupérer mon enfant (une pièce d identité sera demandée) : Nom-Prénom :.. Téléphone : Lien de parenté : Nom-Prénom :.. Téléphone : Lien de parenté :... Nom-Prénom :.. Téléphone : Lien de parenté :... REGIME ALIMENTAIRE : Sans Porc Autre : AUTORISATIONS DIVERSES Je soussigné(e), Madame / Monsieur. :. responsable légal de l'enfant, Oui Non Autorise mon enfant à partir seul Autorise l espace jeune de Roquemaure à utiliser l image de mon enfant sur support photographique ou informatique, pour la présentation et l illustration des activités du centre à durée indéterminée. Une exploitation de ces photos et de ces vidéos est à but non commercial.
J autorise le responsable du centre de loisirs ou son représentant à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de mon enfant selon les prescriptions du corps médical. Le SAMU et les parents seront immédiatement contactés. Je m engage à rembourser le montant de tous les frais engagés. N de sécurité sociale de l assuré (auquel l enfant est rattaché) : l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l Assurance (joindre justificatif) : MÉDECIN TRAITANT N de police :.. Nom :... Prénom :... Adresse :........ CP :.. Commune :.. Téléphone : VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination) (joindre justificatif) Vaccins obligatoires Diphtérie / Tétanos (jusqu à 18 mois) Dates vaccins Date 1 er rappel Date 2 ème rappel Poliomyélite (rappel jusqu à 13 ans) RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical? Oui * Non * Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leurs emballages d'origines marquées au nom de l'enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance datée et signée du médecin. SANTE Votre enfant est-il : Asthmatique : Oui Non Allergique : Médicamenteuses : Oui Non Alimentaires : Oui Non Autres :. Existe-t-il un P.A.I à l école? Oui Non Si oui, j'autorise le responsable du centre de loisirs à prendre connaissance du PAI établi avec l'école Oui Non PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRES : Si votre enfant est en situation de handicap Oui Non Si oui, une rencontre avec l équipe de direction doit être prévue avant chaque accueil. Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre : RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Précisez si votre enfant porte des lentilles, lunettes, des prothèses dentaires ou auditives, etc. Je reconnais avoir pris connaissance du projet pédagogique, du règlement intérieur ainsi que la tarification en cours et autorise que mon enfant participe à toutes les activités, y compris les baignades et les sorties organisées par le centre de loisirs. Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Tout dossier incomplet ne sera pas accepté. Fait à :.. Date : Signature : Quotient familial : CADRE RESERVE A L ESPACE JEUNES Autres aides :.. Autres remarques :
L adhésion pour L'espace Jeune de ROQUEMAURE Chères Parents, afin de pouvoir accueillir vos enfants à l'espace jeune de Roquemaure et les assurer en cas de soucis survenus durant les activités, nous vous demandons d'adhérer à l'espace jeune. Le montant de cette adhésion est de 15 euros et est valable du 1er janvier au 31 décembre de l'année en cours. Il s'agit d'une adhésion valable pour un enfant. Elle est obligatoire, comme dans toute association, pour pouvoir bénéficier des prestations proposées à vos enfants par l'espace jeune. Lors de la remise du dossier à l'équipe d'animation, il vous sera donc demander de joindre un règlement de 15 euros pour vous acquitter de cette adhésion. Dès lors, il vous sera remis un «carton d adhésion» nominatif au nom de l'enfant concerné, qui pourra alors participer à l'ensemble des activités proposé par l'espace jeune. Pour l'équipe d'animation Lilou HAMIDI Responsable de l'espace jeunes de Roquemaure... Adhésion n Moyen de règlement : Date : Signature responsable :
AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIE DE MINEUR Nous soussignés... (Parents ou représentants légaux) Demeurant... autorisons l'espace jeune de Roquemaure à photographier notre enfant mineur :... né le... à... et à utiliser son image. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, nous autorisons l'espace jeune de Roquemaure à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement sous toute forme et tous supports sans aucune limitation, pour une durée indéterminée, intégralement ou par extraits, et notamment : -Presse municipale / Journaux locaux / Exposition / Projection publique / Internet / Réseaux sociaux L'espace jeune de Roquemaure s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. En conséquence de quoi, nous nous reconnaissons être entièrement remplis de nos droits et nous ne pourrons prétendre à aucune rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes. Nous garantissons que nous ne sommes pas liés par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de l'image ou du nom de notre enfant. Signature