ÉTUDE DES CONFLITS D ÉPAULE CHEZ LE TENNISMAN VÉTÉRAN. Méthode

Coiffe des rotateurs et autres aspects de l épaule du tennisman Deterioration of the rotator cuff and other injuries of the shoulder in the tennis player! P. Le Goux*, J. Parier**, B. Montalvan**, J.L. Brasseur***, P. Hardy**** P o i n t s f o r t s " Les douleurs d épaule surviennent fréquemment chez le tennisman, notamment au service. " L incidence des lésions de la coiffe des rotateurs augmente avec l âge. " Une étude ouverte menée au stade Roland- Garros par des médecins de la Fédération française de tennis (FFT) a confronté les données cliniques et échographiques de l épaule de 150 joueurs vétérans de très bon niveau âgés de 35 à 75 ans qui participaient au championnat de France. " Les résultats échographiques des différents tendons explorés montrent que la détérioration de la coiffe touche essentiellement le sus-épineux et que les lésions transfixiantes (un joueur sur cinq à 55 ans) n empêchent pas la pratique du tennis à haut niveau chez ces joueurs seniors très motivés. " Chez le jeune tennisman de haut niveau, la pathologie de l épaule est plus complexe, avec des conflits qui peuvent s imbriquer : conflit glénoïdien postero-supérieur à l armer, SLAP lésions et pathologie de l insertion haute du long biceps, conflit antéro-interne en fin de service, pathologie neurologique microtraumatique en rapport avec la violence du geste sportif..../... * Rhumatologue, médecin de la FFT attaché de l hôpital Ambroise-Paré, Boulogne. ** Médecins de la FFT, stade Roland-Garros, Paris. *** Radiologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris. **** Chirurgien des hôpitaux, chirurgie orthopédique, hôpital Ambroise- Paré, Boulogne..../... " Que ce soit chez le joueur senior ou chez le jeune, les conflits d épaule chez le tennisman relèvent essentiellement du traitement médical. Mots-clés : Épaule - Tennis - Coiffe des rotateurs - Pathologies. Keywords : Shoulder - Tennis - Rotator cuff - Injuries. L es douleurs de l épaule constituent un motif fréquent de consultation chez le joueur de tennis, le geste du service étant le dénominateur commun des pathologies observées. Les mouvements d armer puis de lancer du bras et de passage de l épaule vers l avant lors de la frappe de la balle représentent autant de phases traumatisantes pouvant générer des conflits. L âge, le nombre d années de pratique et le niveau technique sont les éléments importants d orientation diagnostique devant une souffrance de l épaule chez un tennisman. En ce qui concerne les lésions de la coiffe des rotateurs, celles-ci sont fréquentes chez les joueurs de tout niveau, et leur incidence augmente avec l âge. ÉTUDE DES CONFLITS D ÉPAULE CHEZ LE TENNISMAN VÉTÉRAN Méthode Cette pathologie de la coiffe a fait l objet d une étude ouverte menée par les médecins de la Fédération française de tennis (1, 2), à l occasion des championnats de France 1998 se disputant à Roland-Garros. Cent cinquante joueurs vétérans seniors figurant parmi les meilleurs tennismen nationaux de leur catégorie d âge étaient inclus. Ces joueurs et joueuses 24

avaient répondu à une invitation et avaient accepté de subir des tests médicaux, en particulier un examen clinique et échographique de leurs épaules. L équipe était constituée de quatre médecins cliniciens habitués à examiner régulièrement des tennismen et de trois médecins échographistes entraînés. Les patients ont été examinés sur place à Roland- Garros, sans que les différents praticiens impliqués dans l étude puissent se communiquer les résultats des tests. Il s agissait donc de 150 joueurs vétérans (85 hommes de moyenne d âge 57 ans et 65 femmes de moyenne d âge 52 ans) dont le dossier a été statistiquement exploité, et pour lesquels étaient pris en compte le classement actuel ainsi que le meilleur niveau obtenu et le nombre d heures de tennis effectuées par semaine. Dans les caractéristiques de jeu, on notait une nette prédominance de droitiers, tant chez les hommes (82 %) que chez les femmes (91 %), avec un faible pourcentage de revers à deux mains, ce qui s explique bien pour ces générations de tennismen de la cinquantaine. Les antécédents douloureux étaient recherchés, de même que la présence d une douleur le jour de l examen. Les résultats de l interrogatoire montraient que 45 % des joueurs n avaient jamais souffert de leur épaule dominante, que près de 33 % avaient déjà eu mal précédemment et que seulement 22 % signalaient une douleur lors de l examen (21 hommes pour 10 femmes). À la question quel est le coup le plus douloureux?, les joueurs répondaient majoritairement qu il s agissait du geste du service (55 % des cas). En deuxième position, on retrouvait le coup droit. L examen physique de l épaule dominante réalisé comparativement comportait en particulier le schéma articulaire, avec mesure des différentes amplitudes articulaires : élévation antérieure active, abduction, rotation externe, rotation interne en rétropulsion. Dans l ensemble, chez ces patients, les amplitudes articulaires étaient très bien conservées. À l examen figuraient également : les tests classiques de conflit sous-acromial (recherche de douleur à l élévation antérieure et latérale,yocum, Hawkins) ; les tests d évaluation du sus-épineux (Jobe), du sous-épineux (rotation externe isométrique) et du sous-scapulaire (lift off test de Gerber). L examen échographique (3) était effectué dans le même temps sur les deux épaules et bénéficiait d une machine d excellente qualité de type ATL 500 HDI, avec une sonde superficielle linéaire électronique de haute fréquence à large bande passante (5-12 MHz). Les échographies réalisées ont porté sur la présence d épanchements extra- et intra-articulaires et sur l épaisseur des parois de la bourse sous-acromiale. Les différents tendons de la coiffe ont été étudiés : sous-scapulaire, long biceps, sus-épineux, sous-épineux. Les ruptures transfixiantes du sus-épineux répondaient à des critères diagnostiques précis. Figure 1. Vue supérieure de l épaule droite. Résultats Les constatations anatomiques de l échographie étaient les suivantes : # Les atteintes transfixiantes du sus-épineux mesuraient en moyenne 1,5 x 1,5 cm. # Le sous-épineux n était jamais le siège de lésions importantes. # Les ruptures partielles, dans cette étude, se situaient sur le versant articulaire de la coiffe dans 95 % des cas. # Il existait 8 cas de rupture du long biceps (en revanche, absence de cas de luxation du biceps). # Fait essentiel, on ne notait pas de rupture du sous-scapulaire chez ces joueurs. # Enfin constatation d importance, 23 sujets sur un total de 150 jouaient avec une rupture partielle, alors que 20 sur 150 pratiquaient le tennis avec une rupture transfixiante. Si l on considère le sous-groupe de 119 joueurs ne souffrant pas de l épaule au moment de l examen, 20 présentaient une lésion partielle et 13 une lésion transfixiante, alors que, parmi le sousgroupe de 31 joueurs qui avaient mal, on dénombrait 7 ruptures transfixiantes et 3 ruptures partielles. En affinant les résultats de l étude échographique, les lésions transfixiantes touchant le sus-épineux étaient réparties en fonction des tranches d âge : 35 ans =0%, 45ans=3%, 55 ans = 18 %, 65 ans = 30 %, 75 ans = 0 %. Dans cette dernière tranche, il ne restait que 6 joueurs, dont 5 avec une coiffe non lésée. Les tests cliniques sont partiellement corrélés aux lésions échographiques : # Le test de Jobe, tel que décrit classiquement (bras à 90 degrés en rotation interne dans le plan de l omoplate), s est révélé décevant comme test de détection de lésions du sus-épineux, puisqu il est positif pour seulement deux épaules sur 23 lésions partielles retrouvées à l échographie. Pour les lésions transfixiantes, le test semble être un peu plus fiable, puisque, sur les 20 lésions retrouvées, on constate que 7 d entre elles (soit 35 %) sont douloureuses lors du test de Jobe. 25

# Le test de rotation externe isométrique coude au corps, plus facile à réaliser, semble être plus discriminatif : il s est ici révélé être un bon test pour retrouver les coiffes intactes ( 6,5 % de faux positifs pour les 107 coiffes intactes), mais surtout intéressant dans la recherche d une rupture transfixiante, puisque 10 tests sur 20 étaient positifs (soit 50 %). # Enfin, les antécédents douloureux ou la présence de signes de conflit sous-acromial à l examen clinique semblent être corrélés à l épaississement de la bourse sous-acromiale retrouvé à l échographie. Celui-ci est constaté de manière trois fois plus fréquente du côté dominant chez 20 % des joueurs. Il se voit de façon statistiquement plus fréquente chez les joueurs ayant des antécédents douloureux (35 %). # À noter que le lift off test de Gerber, attestant d une rupture du sous-scapulaire, était toujours normal. Discussion L intérêt de cette étude était d obtenir le cliché d une population de pratiquants assez large, comprise entre 35 et 75 ans, malgré des biais de recrutement. Il s agissait également de pouvoir exploiter au mieux, statistiquement, les résultats sur l état clinique et les détériorations échographiques de la coiffe des rotateurs concernant le bras dominant, tout en essayant d établir des corrélations entre les lésions anatomiques observées et les symptômes cliniques retrouvés. Un premier commentaire s impose quant à ces résultats : il n y a pas de corrélation échoclinique concernant les ruptures transfixiantes, puisque tous les joueurs chez qui ces lésions sont observées continuent de jouer, y compris dans le sous-groupe douloureux. Il est également probable qu une lésion transfixiante est douloureuse de façon transitoire et qu elle peut devenir indolore, ne signifiant pas nécessairement l arrêt du tennis. Mieux encore, elle reste compatible avec la pratique de haut niveau chez ces joueurs dont la motivation est toujours intacte. Concernant les 8 joueurs de cette étude qui présentaient, à l examen échographique, une rupture du long biceps retrouvée du côté dominant, la fréquence était la même chez les hommes que chez les femmes. Pour 5 de ces 8 tennismen, la rupture était indolore. Cette atteinte du long biceps était associée à des lésions transfixiantes ou partielles dans 5 cas sur 8 et survenait chez des sujets de plus de 60 ans, comme cela est souvent le cas. On peut, là aussi, être étonné par le fait que la pratique du tennis reste possible chez des joueurs de cet âge, y compris à un niveau national. Même si les constatations concernant le test de Jobe ne sont pas ici statistiquement significatives, ce test reste insuffisant pour détecter les coiffes lésées. En revanche, il est incontestablement intéressant à utiliser en tant que test de force musculaire, comme cela a été décrit initialement dans la littérature avec Noël (4), qui retrouve 90 % de sensibilité pour ce test, et Leroux (5), qui constate un taux de 80 %. Quant au test en rotation externe contre résistance, il explore de façon précise la coiffe postéro-supérieure (Hertel, 6). Lorsqu il est positif, la coiffe est lésée dans 100 % des cas, et s il 26 est négatif, il est prédictif dans 56 % des cas. Ces résultats se rapprochent de ceux de notre étude et confirment l intérêt et la relative fiabilité de ce test simple et facilement reproductible dans la recherche d une lésion transfixiante de la coiffe. Malgré un recrutement des joueurs qui peut biaiser le résultat, la répartition des lésions de la coiffe observées chez le tennisman peut se rapprocher de l étude échographique effectuée par Milgrom en 1995 (7), qui portait sur 90 sujets et retrouvait des atteintes transfixiantes modérées de façon plus importante dans les tranches d âge se situant au-delà de 50 ans. Il est donc essentiel de constater, pour le joueur de tennis, que la détérioration de la coiffe s accélère principalement après 50 ans, et qu après 55 ans environ un cinquième des joueurs pratique le tennis avec une rupture transfixiante. Si l un des objectifs de l étude était de répondre à la question : peut-on pratiquer le tennis avec une rupture même importante de la coiffe des rotateurs?, on peut également s interroger sur la place et les indications de la chirurgie réparatrice de la coiffe dans le cadre de la pratique du tennis. Cette dernière concerne-t-elle tous les joueurs, qu il s agisse de loisir ou de compétition? Une étude menée par B. Sonnery-Cottet et concernant les résultats du traitement chirurgical des ruptures de coiffe chez 51 tennismen vétérans âgés en moyenne de 51 ans montre qu il est possible pour 80 % des joueurs de reprendre le tennis dans des conditions satisfaisantes, quelques heures par semaine, avec un délai moyen postopératoire de 9,8 mois (8). Quant aux joueurs vétérans de très bon niveau observés dans notre étude (moyenne d âge approchant 55 ans), ils ne semblent pas être affectés dans la poursuite de leur pratique du tennis, notamment ceux qui présentent une atteinte avérée de la coiffe des rotateurs. Les joueurs concernés semblent guérir spontanément de leur atteinte et, dans tous les cas, n ont plus de douleurs, ce qui leur permet de continuer à jouer au meilleur niveau, même après 50 ans. Notion importante chez ces tennismen, on ne constatait pas de lésion majeure du sous-épineux, qui assure une bonne stabilisation postérieure de la tête humérale. On ne retrouvait pas non plus de rupture du sous-scapulaire, qui est garant de la stabilité antérieure, ce qui, a priori, ne faisait pas de ces joueurs de bons candidats à la chirurgie. LES CONFLITS D ÉPAULE CHEZ LE TENNISMAN JEUNE Avec les lésions de la coiffe déjà évoquées chez le tennisman vétéran (9), qui s associent souvent à un conflit sousacromial, on peut également citer les atteintes microtraumatiques de l acromio-claviculaire, qui sont aussi fréquentes. Cette dernière pathologie se manifeste volontiers par des douleurs de l épaule lors des mouvements effectués dans un plan horizontal en adduction, mettant en compression l articulation, ou en rétropulsion horizontale forcée.

Chez les jeunes joueurs de très bon niveau (1 re et 2 e série) effectuant des mouvements amples et violents et ayant une importante sollicitation de leur épaule au service, on peut mettre en évidence d autres conflits de mécanisme plus complexe. # Le conflit glénoïdien postéro-supérieur, intra-articulaire, décrit par Walch (10) se produit lorsque le bras est en position d armer et entraîne des lésions de la face profonde du tendon du sus-épineux et du rebord postéro-supérieur de la glène. Cette pathologie douloureuse située à la face postérieure de l épaule, quand elle devient chronique, peut être améliorée par une chirurgie arthroscopique conservatrice, qui vise à débrider les lésions tendineuses, mais le traitement reste avant tout médical en première intention. Il fait appel à la mise au repos de l articulation, à la rééducation adaptée, et privilégie la modification technique du geste de service, bien qu elle soit difficile à réaliser en pratique chez des joueurs professionnels. anterior and posterior), en rapport avec le mouvement violent du lancer, qui exerce une traction sur l insertion haute du long biceps. Dans cette pathologie de l armer, la douleur est située à la face antérieure de l épaule. Le palm up test ainsi que la supination contrariée de l avant-bras étendu sur le bras provoquent la traction sur l insertion haute du long biceps et reproduisent fréquemment la douleur ressentie par le joueur. Un geste arthroscopique peut devenir nécessaire afin de réinsérer le bourrelet, mais, pour Gerber (11), toute intervention chirurgicale doit alors être pratiquée avec la plus grande prudence chez ces sportifs de haut niveau, car elle ne garantit pas toujours de retrouver une épaule aussi performante et le niveau antérieur. Le conflit antéro-interne, situé sous la portion horizontale de la coracoïde, survient en position d adduction combinée à une rotation interne. Pour certains, ce conflit est intra-articulaire, situé entre le bourrelet antéro-supérieur et la portion intra-articulaire du sous-scapulaire ; pour d autres, il est extra-articulaire, situé entre la coracoïde et le trochin. Au tennis, on peut évoquer ce conflit dans certaines fins de service, avec le bras croisant le thorax en dedans, voire pour des gestes amples de finition en coup droit. La pathologie neurologique microtraumatique (12) concerne également des sujets jeunes de haut niveau (névralgies du nerf sus-scapulaire et du nerf grand dentelé). Les lésions neurotronculaires semblent être dues à l étirement mécanique important subi par l épaule lors de la frappe, sachant que l on se situe dans des amplitudes extrêmes de mouvement chez ce type de joueur. La douleur siège volontiers à la partie postérieure ou postéro-supérieure de l épaule. On note souvent, chez le joueur, une fatigabilité de cette dernière au service, qui devient alors moins performant. Avant toute apparition d une amyotrophie de la fosse sus-épineuse notamment, le déficit de force musculaire dans les formes frustes doit être recherché en testant, de facon comparative, la rotation externe contre résistance pour le nerf sus-scapulaire et le décollement de la scapula lors du test des pompes pour le nerf grand dentelé. En cas de doute, un EMG effectué par un opérateur entraîné permettra de détecter ou de confirmer ces neuropathies. Exceptionnellement, l IRM peut mettre en évidence un kyste compressif, notamment au niveau de l échancrure spino-glénoïdienne. Le repos sportif de plusieurs mois suivi de rééducation est la règle pour cette pathologie d hyperutilisation. CONCLUSION Figure 2. Chez le joueur de haut niveau, l épaule est très fortement sollicitée au service. # La symptomatologie d épaule douloureuse et instable est due à des lésions de la partie antéro-inférieure du bourrelet glénoïdien ou de désinsertion du long biceps à la partie supérieure du bourrelet, appelée SLAP lésion (superior labrum L épaule du joueur vétéran après 40 ans, et surtout à partir de 50 ans, souffre plus particulièrement de lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs, associées ou non à un classique conflit sous-acromial. Dans le cadre de notre étude, les lésions de la coiffe qui étaient observées, parfois importantes, touchaient essentiellement le sus-épineux. Un pourcentage non négligeable de joueurs pratique le tennis à un niveau satis- 27

faisant avec une rupture transfixiante de la coiffe. Ces atteintes ne relevaient pas d un traitement chirurgical, en particulier du fait de lésions peu étendues en arrière du sous-épineux et de l absence de lésions du sous-scapulaire en avant. L épaule du tennisman le plus jeune, de très bon niveau, pose des problèmes plus spécifiques de conflit, d instabilité et d atteintes neurologiques microtraumatiques d origine scapulaire. Ces pathologies plus ou moins imbriquées sont liées notamment à la violence du geste du service. La démarche diagnostique doit être précise et le traitement parfaitement adapté, ciblé sur le travail de renforcement excentrique des rotateurs externes et de stabilisation de l omoplate. Parfois, un conflit sous-acromial survient secondairement chez ces jeunes joueurs, par déstabilisation de l épaule ; il nécessite alors une rééducation plus orientée en décoaptation et avec travail des passages du bras lors du geste d élévation. Les traitements chirurgicaux sont exceptionnels à ce niveau et n interviennent qu après un traitement médical bien conduit. " Bibliographie 1. Le Goux P, Parier J, Montalvan B, Brasseur JL, Hardy P. La coiffe des rotateurs du joueur de tennis senior : résultats d une étude menée durant les championnats de France 1998. 4 e Conférence internationale Médecine et Tennis, Paris, juin 2001, pp. 56-8. 2. Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Gires A, Le Parc JM, Le Goux P. Confrontation entre l état clinique et les constatations échographiques du tennisman senior. Étude de 150 sujets, J Traumatol Sport 2002 ; 19 : 197-207. 3. Brasseur JL, Tardieu M, Tordeur M et al. Échographie de la coiffe des rotateurs du sportif vétéran, Monographie d imagerie ostéo-articulaire de la Pitié- Salpêtrière, Montpellier 2000, pp. 97-103. 4. Noël E. Étude critique des tests cliniques dans la pathologie de la coiffe des rotateurs, Synoviale 1998 ; 68 : 11-6. 5. Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Valeur diagnostique des tests cliniques utilisés dans l épaule conflictuelle. Rev Rhum 1995 ; 62 : 447-52. 6. Hertel R, Ballmer FT, Lambert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996 ; 5 : 307-13. 7. Milgrom C, Schaffer M, Gilbert S, Van Holdsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg 1995 ; 77 : 296-8. 8. Sonnery-Cottet B, Edwards B, Noël E, Walch G. Résultats du traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs chez le tennisman vétéran. J Traumatol Sport 2001 ; 18 : 70-6. 9. Le Goux P, Parier J, Montalvan B, Brasseur JL, Hardy P. L épaule du joueur de tennis. Synoviale 2001 ; 97 : 17-211. 10. Walch G, Liotard JP, Boileau P, Noël E.Un autre conflit de l épaule : le conflit glénoïdien postéro-supérieur. Rev Chir Orthop 1991 ; 77 : 571-4. 11. Gerber C. Chirurgie de l épaule chez le joueur de tennis. 2 e Conférence internationale Médecine et Tennis, Paris, mai 1997, pp. 60-1. 12. Daubinet G, Rodineau J. Pathologie neurologique microtraumatique de l épaule du joueur de tennis. Médecine du Sport 1990 ; 103-10. Les articles publiés dans La Lettre du Rhumatologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. ALJAC SA, locataire-gérant d EDIMARK SA mai 1983 Imprimé en France - Differdange SA - 95110 Sannois - Dépôt légal : à parution # Un supplément Les Nouvelles des rhumatismes inflammatoires et des maladies systémiques - mai (laboratoires Schering-Plough) est routé avec ce numéro. 28