La gestion des médicaments : Comprendre et agir Les réseaux privilégiés de pharmacies
««À mesure que les ententes sur les réseaux privilégiés de pharmacies deviennent plus courantes, il pourrait être nécessaire d en comparer plusieurs pour déterminer celle qui convient le mieux à votre organisation.» Au cours de ces dernières années, nous avons assisté à l établissement d un certain nombre d ententes sur des réseaux privilégiés de pharmacies qui ont retenu l attention au Canada. Les réseaux offrent aux promoteurs de régime des avantages, notamment financiers, lorsque les participants à un régime utilisent les pharmacies d un réseau. Il est possible d accorder des avantages financiers ou d imposer des pénalités pour inciter les participants à choisir une pharmacie «du réseau». Il est nécessaire d effectuer une vérification diligente pour s assurer que votre organisation ne perd pas une excellente occasion ou, d un autre côté, ne se précipite pas dans une situation qui occasionnerait des inconvénients aux employés sans fournir les rabais promis. À mesure que ces ententes deviennent plus courantes, il pourrait être nécessaire d en comparer plusieurs pour déterminer celle qui convient le mieux à votre organisation. Le présent article propose un cadre d examen des réseaux offerts par les pharmacies postales, de détail ou de médicaments de spécialité. 1. Avantages financiers Quels sont les avantages pour le promoteur et les participants au régime d utiliser le réseau? Le fournisseur promet-il des marges réduites sur les médicaments ou sur les frais d exécution des ordonnances? Quels autres avantages financiers vous promet-on? Par exemple, les ententes supposent-elles des frais d administration du régime nuls ou réduits, des rabais sur les médicaments en vente libre ou d autres produits, ou encore des frais administratifs spéciaux payables aux promoteurs de régime qui se joignent au réseau? Les ententes sont-elles associées à une promesse de diminution des dépenses en médicaments parce que le pharmacien substituerait un médicament à un autre (c est-à-dire qu il remplacerait un médicament plus cher par un autre, moins cher)? Concernant les ententes qui prévoient des avantages financiers indirects, il est indispensable que le coût des ingrédients, les marges et les frais d exécution d ordonnance exigés par les pharmacies (et accordés par l émetteur de votre carte ou votre Gestionnaire de régime d assurance médicaments (GRAM)) soient transparents et contrôlés. Si l établissement du prix des médicaments n est pas contrôlé, les promoteurs de régime courent le risque de prendre en charge, en dernière analyse, des coûts ou des marges plutôt élevés pour les ingrédients même si les frais administratifs, par exemple, sont avantageux. Pour éviter le jeu des illusions financières, demandez à examiner votre programme sous tous ses aspects, y compris le prix des médicaments. 2. Transparence du prix des médicaments Si l entente prévoit des coûts ou des marges préférentiels pour les ingrédients, comment définitelle «coût des ingrédients»? L établissement des prix varie-t-il selon la province ou le type de médicament (générique, de marque, biologique ou de spécialité, par exemple)? Comment entend-on comparer de façon périodique les prix pratiqués à l intérieur du réseau avec ce qu une pharmacie extérieure au réseau aurait fait payer au régime ou à ses participants? Connaissez-vous les frais d exécution d ordonnance maximaux remboursables au titre du régime qui sont admis par votre GRAM (c est-à-dire, le maximum remboursable au titre du régime dans les systèmes du GRAM)? Un pharmacien peut-il faire payer aux participants au régime des montants supérieurs à cette limite ou aux limites fixées en vertu de l entente sur le réseau privilégié de pharmacies. Les frais d exécution d ordonnance des pharmacies du réseau s appliquent-ils à chaque exécution, y compris aux provisions pour 90 jours et aux médicaments de spécialité très coûteux? La gestion des médicaments : Comprendre et agir 2
La valeur financière d une entente dépendra largement du mode d évaluation du coût des ingrédients par les parties. Par exemple, les pharmacies peuvent utiliser leur propre coût d acquisition, le prix courant publié par le fabricant, le prix imposé et publié par un gouvernement, le prix du grossiste (établi en fonction d un volume précis) ou un autre calcul. Les promoteurs de régime auraient avantage à examiner les prix proposés par le réseau et à les comparer avec ce que leur GRAM actuel aurait fait payer au régime et à ses participants s ils avaient choisi une pharmacie extérieure au réseau. La première chose à faire pour évaluer la valeur d une entente, c est de travailler avec votre GRAM pour déterminer comment vérifier les dispositions tarifaires du réseau et comment les comparer aux structures de prix que le GRAM applique aux autres pharmacies. Les frais d exécution d ordonnance sont une autre composante du tarif des réseaux privilégiés de pharmacies. Les promoteurs de régime devront demander à leur GRAM de dresser un rapport relativement aux frais d ordonnance payés par jour d approvisionnement pour être en mesure de faire une comparaison avec ce que l on exige pour les mêmes médicaments à l extérieur du réseau. 3. Obligations des promoteurs de régime et inconvénients pour les participants Pour pouvoir bénéficier des avantages financiers de l entente, le promoteur est-il tenu : de conclure une entente exclusive pour une période déterminée, de réorienter un certain volume d ordonnances vers le réseau, de publiciser le régime ou d en faire la promotion auprès de ses employés, ou de mener à terme d autres activités ou atteindre d autres cibles? Fera-t-on payer une pénalité aux participants qui n utilisent pas une pharmacie du réseau, ou pourront-ils profiter d un avantage financier pour en avoir adopté une? On peut soutenir que la question la plus importante pour un promoteur de régime envisageant une entente sur un réseau privilégié de pharmacies est de savoir s il est capable de faire la démonstration des économies nécessaires pour justifier un certain degré d inconvénients pour les participants. Il est possible de comparer les avantages financiers aux inconvénients éventuels pour les participants en testant l incidence de l entente selon différentes hypothèses (c est-à-dire différentes pénalités ou avantages au titre du régime, prix convenus, différents volumes à réorienter et différents modèles d utilisation). ««On peut soutenir que la question la plus importante pour un promoteur de régime envisageant une entente sur un réseau privilégié de pharmacies est de savoir s il est capable de faire la démonstration des économies nécessaires pour justifier un certain degré d inconvénients pour les participants.» Les composantes du coût des médicaments Le coût total d un médicament comprend le coût des ingrédients, la marge et les frais d exécution appliqués à chaque ordonnance. Allocations/ frais de transition Frais d exécution d ordonnance du pharmacien Marge du pharmacien Coût des ingrédients S appliquent aux médicaments génériques dans certaines provinces. Frais supplémentaires devant compenser les réductions de prix découlant d une réforme provinciale liée aux médicaments génériques Rémunèrent le professionnel qui a délivré un médicament En règle générale, les pharmacies sont tenues d afficher les frais habituels (sauf au Québec) Habituellement un pourcentage du coût des ingrédients Au Québec, on soumet dans les demandes de remboursement un montant global qui représente la marge ainsi que le coût des ingrédients Prix que le pharmacien verse à un fabricant (ou à un grossiste) pour acheter des médicaments Ce prix peut varier selon qu il s applique aux médicaments destinés au régime public ou à des tiers payants privés Absence de transparence dans la mesure où le pharmacien reçoit un rabais ou un paiement similaire du fabricant La gestion des médicaments : Comprendre et agir 3
4. Établissements et accès Combien d établissements respecteront l entente sur le réseau privilégié de pharmacies et à quelle distance de vos employés ces établissements se trouvent-ils? Quelles sont les heures d ouverture des pharmacies du réseau? L étendue de la région desservie, pour que les employés aient facilement accès aux pharmacies du réseau, est l un des éléments clés d une entente sur un réseau privilégié de pharmacies. En plus de tenir compte des emplacements, une organisation doit réfléchir à ce qui arrivera à un participant au régime qui a besoin d un médicament de toute urgence, tard le soir par exemple, lorsque la pharmacie du réseau est fermée. Le mode de fonctionnement du régime pour les participants qui ont besoin de médicaments non disponibles dans le réseau est une autre chose à laquelle il faut penser (des médicaments qu on ne peut trouver que dans une clinique de thérapie intraveineuse ou par l entremise d un fournisseur spécialisé, par exemple). 5. Gouvernance de l entente sur un réseau privilégié de pharmacies Comment l application de l entente sera-t-elle vérifiée et quel type de rapport vous faudra-t-il pour vérifier la conformité et les rabais? Quel recours aurez-vous si une pharmacie ne respecte pas les modalités de l entente? À quel point votre entente est-elle solide du point de vue juridique? À moins d avoir un moyen de confirmer de manière indépendante qu un réseau de pharmacies facture conformément aux dispositions de l entente, en tout temps et dans tous ses établissements, le promoteur de régime ne peut pas être sûr que le régime et ses participants reçoivent les rabais annoncés. Dans le cas des ententes comportant un programme de substitution des médicaments, les promoteurs de régime ont besoin d une méthode pour déterminer indépendamment ce qui se serait produit sans l intervention du pharmacien du réseau. Par exemple, le promoteur de régime pourrait envisager la possibilité d obtenir les résultats souhaités en apportant une modification à la conception du régime. Il faut pouvoir soumettre les politiques et procédures en matière de substitution à l examen et à la vérification d une tierce partie indépendante. L expérience aux États-Unis indique clairement que sans examen indépendant des politiques et procédures de substitution, les promoteurs de régime et les participants risquent que les décisions de substitution soient fondées sur les avantages financiers d un pharmacien ou d un GRAM, plutôt que sur les avantages financiers et cliniques du promoteur et des participants. Essentiellement, il ne faut pas que les ententes sur un réseau privilégié de pharmacies prennent la forme d accords à l amiable s il est possible qu elles occasionnent des inconvénients aux participants ou lorsqu elles exigent des promoteurs qu ils investissent beaucoup de temps et de ressources pour soutenir le réseau. ««À moins d avoir un moyen de confirmer de manière indépendante qu un réseau de pharmacies facture conformément aux dispositions de l entente, en tout temps et dans tous ses établissements, le promoteur de régime ne peut pas être sûr que le régime et ses participants reçoivent les rabais annoncés.» La gestion des médicaments : Comprendre et agir 4
À mesure que le caractère concurrentiel du marché canadien s accroît, les réseaux privilégiés de pharmacies sont susceptibles de devenir beaucoup plus courants. À la première étape de l examen de la qualité de ces ententes, il faut savoir quoi demander. Les questions et les enjeux soulevés plus haut devraient vous aider à vous préparer pour les discussions initiales avec les fournisseurs. Comme toujours, nous sommes là pour vous aider. Participez à nos initiatives La gestion des médicaments : Comprendre et agir La gestion des médicaments : Comprendre et agir est une série de conférences Web et d articles destinés à mettre les promoteurs de régime au courant des changements dans le milieu canadien de la gestion des régimes d assurance médicaments. Notre objectif est de fournir aux promoteurs de régime des renseignements qui leur permettront de mieux comprendre l incidence de ces changements sur leur régime et ses participants, et de les aider à choisir les orientations qui favoriseront la réalisation de leur stratégie de gestion des médicaments. Les sujets que nous nous proposons d aborder à l avenir afin de vous renseigner sur les façons de mieux gérer votre régime d assurance médicaments comprennent les suivants : Autorisation préalable ou liste gérée de médicaments assurés : Le pour et le contre des stratégies de gestion des traitements cliniques Listes gérées de médicaments assurés : Adopter une solution qui vous convient Évaluation des capacités d un gestionnaire de régime d assurance médicaments Comprendre le milieu des pharmacies au Québec Nous souhaitons connaître votre opinion sur le présent article et vos suggestions quant à d autres sujets. Veuillez envoyer vos commentaires à cette adresse : infocanada@. À propos de Towers Watson Towers Watson est une société mondiale de services professionnels de tout premier plan qui aide les organisations à améliorer leurs résultats grâce à une gestion efficace des ressources humaines, des risques et des finances. Comptant 14 000 associés partout dans le monde, nous offrons des solutions en matière d avantages sociaux, de gestion des talents, de rémunération globale et de gestion des risques et des capitaux. Droit d auteur Towers Watson, 2012. Tous droits réservés. TW-NA-2012-28378