FORMULAIRE D ÉVALUATION DES BESOINS DE L ENFANT Programme Vacances-Été (PVE) Programme d intégration Pour que la demande d accompagnement soit évaluée par le comité, tous les renseignements demandés doivent être fournis par le répondant de l enfant. Le formulaire doit être transmis à l organisme offrant le camp de jour le 1 er avril au plus tard. Il est de la responsabilité des parents de prendre connaissance du Programme d intégration du PVE, notamment des critères d admissibilité (lieu de résidence, âge,...). 1. Renseignements relatifs à la demande (à compléter par le répondant de l enfant) Organisme gestionnaire CAMP DE JOUR KÉNO Site désiré n 1 : Site désiré n 2 : Groupe d âge désiré 2. Renseignements sur l identité de l enfant et des parents Nom de l enfant Prénom Adresse principale (numéro, rue, appartement) Ville Province Code postal Téléphone (résidence) Date de naissance (aaaa-mm-jj) Âge ans Sexe F M Nom des parents ou du responsable Prénom Lien avec l enfant Téléphone (résidence) Téléphone (cellulaire) Courriel Nom des parents ou du responsable Prénom Lien avec l enfant Téléphone (résidence) Téléphone (cellulaire) Courriel 3. Historique d accompagnement et diagnostic de l enfant Votre enfant a-t-il fréquenté un camp de jour l année passée : Sur quel site : Bénéficiait-il d un accompagnement : Oui Non Si oui, avec quel ratio : 1 accompagnateur pour 1 enfant 1 ac. pour 2 enfants A-t-il reçu un diagnostic : Oui Non Est-il en attente d un diagnostic : Oui Non Si oui, lequel : par quelle organisation : CRDIQ IRDPQ Centre jeunesse CSSS CSSS Vieille-Capitale École SECTION RÉSERVÉE À L ADMINISTRATION Section à compléter par l organisme si l enfant est en attente ou n a pas reçu de diagnostic et que l organisme souhaite justifier une demande d accompagnement : Section à compléter par l organisme pour tous autres commentaires : Section complétée par (nom, titre et coordonnées) : Page 1 de 9
Les ressources de l enfant (intervenant, psychologue, éducateur(trice) spécialisé(e), travailleur(euse) social(e), ) Intervenants CRDIQ IRDPQ Centre jeunesse CSSS Qc-Nord CSSS Vieille- Capitale Nom de l école Nom Titre Téléphone (poste) Nom Titre Téléphone (poste) Nom Titre Téléphone (poste) 4. Évaluation des mesures à mettre en place pour faciliter la participation de l enfant 4.1 Précisez la nature des limitations de l enfant Intellectuelle Légère Moyenne Sévère Autisme et troubles envahissants Asperger TED non spécifié Autisme du développement (TED) Motrice Fine Globale Les deux Visuelle Auditive Trouble du langage et de la parole Expression Compréhension Mixte Trouble déficitaire de l attention Sans hyperactivité Avec hyperactivité (TDA/TDAH) Psychique (santé mentale) Trouble du comportement Opposition Anxiété Agressivité Passivité Santé particulière (ex. : allergies sévères, épilepsie, diabète) Autre(s) Page 2 de 9
4.2 Évaluation de l attitude et des comportements de l enfant Est-ce que l enfant adopte les comportements suivants? COMPORTEMENTS FRÉQUEMMENT PARFOIS RAREMENT JAMAIS Mord Crache Frappe Bouscule Crie Utilise un langage inapproprié Opposition aux consignes et aux règles S éloigne du groupe (fugue) Brise le matériel Intolérance au bruit Éveil sexuel Difficulté avec les transitions d activités Difficulté à gérer les situations imprévues Difficulté à déroger de ses routines ou rituels Inconfort tactile (n aime pas être touché) Autre : De quelle façon l accompagnateur doit intervenir en présence de l un de ces comportements? Page 3 de 9
4.3 Évaluation du degré de supervision Lors des situations de vie énoncées, l enfant a besoin : a) Autonomie Habillement (ex. : se vêtir, attacher ses souliers) Hygiène personnelle Aide constante Aide fréquente Aide ponctuelle Aucune aide Supervision verbale Alimentation (ex. : repas et collation) Prise de médicaments Gérer ses effets personnels (ex. : boîte à lunch, sac à dos, etc.) Rester avec le groupe Éviter les situations dangereuses (conscience du danger) b) Participation aux activités Stimulation à la participation Interaction avec les adultes Interaction avec les autres enfants Fonctionnement en groupe Activité de motricité fine (bricolage, manipulations, insertions, etc.) Activité de motricité globale (sports, jeux psychomoteurs, ballon, etc.) Baignade c) Communication Communication avec les autres Compréhension des consignes Se faire comprendre d) Déplacement (Si l enfant se déplace en fauteuil roulant, passez à la question suivante) Marche en terrain accidenté Marche sur de longues distances Escaliers Autobus e) Aide à la mobilité Utilisation d un fauteuil roulant Utilisation d une marchette Utilisation d une canne ou de béquilles f) Aide à la communication Utilisation de pictogrammes, tableau, ordinateur Langage des signes Gestes Oui Non Précisez Oui Non Précisez Page 4 de 9
4.4 L enfant a-t-il des peurs ou des phobies? NON OUI 4.5 Existe-t-il une raison qui empêcherait ou limiterait la participation de l enfant à une journée régulière de camp de jour? 4.6 Autres renseignements nous permettant de mettre en place, pour votre enfant, des mesures pour : - faciliter l autonomie - faciliter la participation - faciliter l accès au site choisi - limiter ou contrôler des situations de désorganisation 4.7 Quels sont les intérêts et les forces de l enfant? 4.8 Votre enfant participe-t-il à d autres activités de loisir pendant la période des mois de septembre à mai? NON OUI Précisez l activité : Si oui, bénéfice-t-il des services d accompagnement pour participer à cette activité : NON OUI Page 5 de 9
5. Horaire de fréquentation de l enfant L horaire régulier du camp de jour est de 9 h à 16 h. De plus, tous les sites offrent le service de surveillance animée (service de garde) avant et après l horaire régulier. Le Programme de soutien à la participation permet à votre enfant d avoir un accompagnement durant l horaire régulier ainsi que durant la surveillance animée. Toutefois, il se peut que la personne qui accompagne votre enfant ne soit pas la même en tout temps. Une grille horaire des périodes de fréquentation est disponible en annexe du présent formulaire, veuillez la remplir à la demande de l organisme. 6. Décision du comité d évaluation Il revient au comité d évaluation de : - décider si la demande d accompagnement est justifiée et si un accompagnement est requis; - décider du ratio d accompagnement; - dans la mesure du possible, d offrir d autres modalités d accommodement lorsque l accompagnement n est pas approprié. 7. Signature et autorisation du parent ou tuteur Je reconnais avoir pris connaissance des objectifs du programme à l intégration. Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets. Dans le cas contraire, le comité d évaluation se réserve le droit de considérer la demande non admissible. Je confirme que le bien-être de mon enfant a été pleinement considéré. J autorise les personnes directement impliquées dans la gestion du Programme de soutien à la participation à contacter les personnes ressources dont les coordonnées sont mentionnées dans ce formulaire, et ce, afin d obtenir des renseignements complémentaires. Je m engage à respecter la décision du comité d évaluation. Je m engage à informer le personnel de tout changement pouvant avoir un impact sur la participation et l autonomie de mon enfant au camp de jour. Je m engage à collaborer avec le personnel dès que celui-ci en fait la demande. Signature Date IMPORTANT : Dans la section suivante, veuillez nous indiquer les périodes où votre enfant sera au camp cet été. Cet horaire nous permettra de lui assigner son animateur/trice à l intégration. MERCI! Page 6 de 9
Programme Vacances-Été Ville de Québec Grille horaire des périodes de fréquentation de l enfant au Camp de jour IDENTIFICATION Nom / Prénom de l enfant : Nom / Prénom du parent/tuteur : IMPORTANT Afin de bien préparer l été de votre enfant, vous serez convoqué, avec votre enfant, à une rencontre d information qui se déroulera en juin. Lors de cette rencontre qui durera environ 1 heure, vous aurez la chance de rencontrer les coordonnatrices à l intégration. Elles vous présenteront l animateur/trice à l intégration qui prendra soin de votre enfant durant l été. L animateur/trice et votre enfant auront l occasion de passer un peu de temps ensemble pour établir un premier contact. De votre côté, vous pourrez profiter de l occasion pour poser des questions ou donner des précisions au sujet de votre enfant, aux coordonnatrices qui seront là pour vous. Vers la mi-mai, on communiquera avec vous pour connaître vos disponibilités et confirmer l heure et le lieu de cette importante rencontre. LIRE ATTENTIVEMENT LES CONSIGNES L horaire régulier du Camp de jour est de 9 h à 16 h. De plus, tous les sites offrent le service de surveillance animée (service de garde) avant et après l horaire régulier soit de 7 h 30 à 9 h en avant-midi et/ou de 16 h à 17 h 30 en aprèsmidi (31 $ par semaine). Le Programme de soutien à la participation permet à votre enfant d avoir un accompagnement durant l horaire régulier ainsi que durant la surveillance animée. Toutefois, il se peut que la personne qui accompagne votre enfant ne soit pas la même en tout temps, particulièrement si le total des heures de service d accompagnement demandé excède 44 heures. Pour chacune des semaines, complétez la grille horaire représentant les périodes de fréquentation de l enfant au camp de jour. Indiquez l heure d arrivée et l heure de départ de l enfant dans les cases appropriées, ainsi que le nombre d heures de présence pour chacune des journées et le nombre total d heures pour chaque semaine où vous l inscrivez au camp. Merci de votre collaboration! ATTENTION! TOUT CHANGEMENT À L HORAIRE DEVRA ÊTRE SIGNALÉ AU MOINS 1 À L AVANCE. SON ABSENCE A UNE INCIDENCE IMPORTANTE POUR LA PERSONNE QUI L ACCOMPAGNERA PENDANT L ÉTÉ. EXEMPLE : 8H00 8H00 8H30 9H00 16H00 9H À 16H 17H00 17H30 16H30 9H00 8H30 8H00 7H00 8H00 40H30 Page 7 de 9
Semaine du 4 au 9 juillet 2016 Semaine du 11 au 15 juillet 2016 Semaine du 18 au 22 juillet 2016 Semaine du 25 au 29 juillet 2016 Page 8 de 9
Semaine du 1er au 5 août 2016 Semaine du 8 au 12 août 2016 Semaine du 15 au 19 août 2016 Ce formulaire, dûment complété et signé par le répondant de l enfant, doit être retourné au Camp de jour Kéno AVANT le 1 er AVRIL 2016 : Par courriel à : info@campkeno.com OU Par la poste : Camp de jour Kéno 5020, rue Clément-Lockquell - St-Augustin-de-Desmaures (Québec) G3A 1B3 Au plaisir d accueillir votre enfant cet été! L Équipe du Camp de jour Kéno Page 9 de 9