INDICATION DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE AU LIT DU PATIENT EN REANIMATION ALOPH VALERIE (Bordeaux ) DESC REANIMATION TOULOUSE
INTRODUCTION SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE ( SDRA) d éd étiologies hétérogenes (d origine pulmonaire ou extrapulmonaire ) avec une évolution rapide et de morbimortalité importante Le diagnostic étiologique des infiltrats pulmonaires bilatéraux sur l l imagerie chez le patient de réanimation reste un problème quotidien Plusieurs phases sur le plan histologique avec notamment la fibrose pulmonaire
TECHNIQUES DE BIOPSIE PULMONAIRE Transpariétales Transbronchiques par fibroscopie Sous thoracoscopie Biopsies chirurgicales : Thoracoscopie videoassistée :nécessit cessité d une intubation sélective Thoracotomie ou «à ciel ouvert «
Thoracotomie : Chez le patient de réanimation r la technique la plus réalisable r
INDICATION CHEZ LE PATIENT DE REANIMATION Dégager une étiologie potentiellement curable quand examens moins invasifs non contributifs Mettre en évidence des signes de fibroprolifération ration pour débuter d une corticothérapie rapie qui améliorerait la survie Meduri GU and all : effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome ;JAMA 1998 L PAPAZIAN AND ALL :Réanimation 13 (2004) 71-78 78
«Open lung biopsy in patients with Acute Respiratory Distress Syndrom «L Papazian et coll.anesthesiology ;1998;88:935-44 Objectif :évaluer: la survie etl indication de la biopsie chez le patient ventilé en SDRA réfractaire r Biopsie quand LBA non contributif après s + de 5 jours de SDRA Etude prospective de 1993 à 1996 197 SDRA 36 Biopsiés 36 Patients inclus: 3 :polytraumatisés 15 : chirurgies 18 :causes médicales m (13 pulmonaires et 5 extrapulmonaires )
«Open lung biopsy in patients with Acute Respiratory Distress Syndrom «Durée e de ventilation avant:14 j PEP : 5 cm H20 Biopsie après s 10 j de SDRA 21/36 : sous NO PaO2/FiO2 < 150 mmhg ( 30 ) Ensemble des prélèvements négatifs n 72 H avant 23/ 36 Patients sous antibiothérapie APS = 65 +/- 25
«Open lung biopsy in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome 36 BIOPSIES 36/36 :lésions présentes 15 fibroses (41 %) 18 pneumopathies à CMV Complications : Pas en peropératoire ratoire 1 pneumothorax 1 hémothorax h 5 bullage persistant de drains Changement de traitement :34/36 CI Corticoides chez 9/15 fibroses + CMV 6/15 fibrose traitée e par CT :4 survies 18 Patients survivront DC surtout lié : 72 %: multiple défaillance d d d organe 11 %:défaillance cardiaque 17 % :étio: pulmonaire
«A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» L.Papazian et coll :Critical Care Med 2007.vol. 35,march Etude prospective de 1996 à 2003 Objectif :déterminer l intl intérêt de la biopsie pulmonaire et l influence l sur pronostic du SDRA Biopsie si SDRA > 5 jours d évolution avec absence de prélèvements positifs Population de 100 patients (4 Immunodéprim primés s ) 100 biopsies
«A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» Caractéristiques ristiques des patients : 33/100 femmes Age =58 +/- 16 ans APS (admission ) = 56 +/- 21 Durée e de ventilation moyenne = 11 J 34 sous NO PaO2 /FiO2 <120 mmhg Complications mécaniques:10 m /100 ( 2 pneumothorax;8 bullages persistants ) Facteur favorisant :ventilation /min peropératoire ratoire (p<0.02)
«A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» 30 Biopsies + CMV 3 + Herpes virus 4 Tuberculose Changement de traitement avec ajout =78 patients :biopsie contributive Mortalité globale à J 28 = 45 % (avec biopsie + ) SURVIE à 67 % chez patients avec une biopsie contributive contre 14 %
«A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS»
«The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation» Flabouris et coll.chest ; Mars 1999 Etude rétrospective :24 patients ventilés s avec syndrome intersticiel bilatéral Tous sous antibiotiques avant 17 Immunodéprim primés Indication de la biopsie : Faire un diagnostic Débuter un traitement spécifique Améliorer le pronostic
«The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation» Complications : Per opératoire : 5/24 (hypoxie,hypotension avec mise sous amines ) Post opératoire : 17 % (bullage persistant, choc hémorragique, pneumothorax) Résultats : 46 % diagnostic étiologique 46 % lésions l aspécifiques 2» normales «75 % (18): changement de ttt 39 % de survie Mortalité du geste : 8,4 %
«The role of open lung biopsy in ARDS» Patel. R et coll ;CHEST 2004,jan 57 inclus (51 par thoracotomie) 1/3 immunodéprim primés 34 /57 Changement de ttt après s biopsie Complications :22 /57 1 décès d s sur hypotension Hémothorax (2) Fuite d air (12 ) 47 % Survie Principales pathologies retrouvées: es: Infection : 8 BOOP : 5 Hémorragie alvéolaire : 5 Lymphome : 2 Oedeme pulmonaire :1
«Mechanical ventilation and air links after lung biopsy for ARDS» M.CHO et coll ;Ann Thorac Surg 2006 ;82:261-7 ETUDE SUR 12 ANS Complication la plus fréquente = bullage persistant Incidence de 3 à 22 % Rôle dans augmentation de la durée e de ventilation 53 patients Principal facteur : pression des voies respiratoires de pointe préop opératoire : Avec fuite (16 ) :P =43,6 +/-13.9 cm H2O Sans (37 ) :P =32.6 +/- 11.2 cm H2O
CONCLUSION Bénéfice / risque??? Nombreuses études BENEFICES : Apporter un diagnostic Corticothérapie rapie pour la fibroprolifération ration Diminuer la morbimortalité du SDRA Dernière re étude :équipe: entrainée (Papazian et coll):biopsie contributive dans 78 % Patients avec mortalité de 45 %
Risques : Mortalité liée à la technique Complications augmentant la durée e de ventilation Population ciblée Contre- indications au départd Remise en cause de la corticotherapie (Steinberg et coll ;NEJM 2006 ):pas de bénefice sur mortalité Place du procollagene 3 comme marqueur de la phase de fibroprolifération ration dans liquide alvéolaire
CONCLUSION