Docteur D. Beaumont Conseil Départemental des Vosges
Coordination autour des personnes âgées
Différents parcours (ARS) Les parcours de soins :soinsde premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation àdomicile, soins de suite et de réadaptation, Unitéde soins de longue durée USLD et EHPAD ; Les parcours de santé :parcours de soins articuléen amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ; Les parcours de vie :parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement...
Définition et objectif (d après ARS) C est la prise en charge globale d une personne dans un territoire donné, avec une meilleure attention portée à l individu et à ses choix, intégrant les facteurs déterminants de la santéque sont l hygiène, le mode de vie, l éducation, le milieu professionnel et l environnement, nécessitant l action coordonnée des acteursde la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. L objectif : faire en sorte qu une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment, le tout au meilleur coût.
Définition de la coordination Larousse : Harmonisation d activités diverses dans un souci d efficacité Par rapport àla notion de parcours : elle partage les mêmes objectifs c est une des conditions pour sa mise en place, c est un outil pour les professionnels, au service de l efficience et de l efficacité.
Les niveaux de la coordination Trois niveaux d intervention : 1 Celui du patient ou de la personne en situation de handicap, avec l entourage et tous les professionnels en charge des soins et de l accompagnement, 2 Celui de la structure ou du dispositif de prise en charge pour mobiliser les moyens humains et matériels nécessaires aux missions de la structures et gérer toutes les questions d organisation du travail, 3 Le niveau institutionnel, local ou national : niveau des décideurs et / ou financeurs du système de santé. La coordination est horizontale quand elle se situe àun même niveau ; elle est dite verticale quand elle fait intervenir plusieurs niveaux Inspiréd un document ARS : PARCOURS DE SOINS -PARCOURS DE SANTÉ-PARCOURS DE VIE Pour une prise en charge adaptée des patients et usagers -Lexique de A àz Septembre 2012
Parcours, coordination et population âgée Les maladies chroniques augmentent : plus de 15 millions de Français dont environ 9 millions en ALD, soit 14 % de la population (HAS). Cette situation va s accentuer du fait : de la transition épidémiologique (aigu chronique) du vieillissement de la population qui s accompagne d une augmentation des polypathologies D où: des prises en charge longues et complexes, par des professionnels nombreux, spécialisés, relevant de filières différentes (sanitaires, médico-sociales et sociales)
Coordination et personnes âgées : un besoin reconnu depuis longtemps Le rapport LAROQUE (1962) préconise un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés aux besoins des personnes âgées avec : Une coordination administrative (planification) Une coordination sociale locale pour orienter vers le service adéquat et permettre une meilleure articulation des interventions Le rapport de P. Guichard Kunstler (1999) : «Vieillir en France: enjeux et besoins d une nouvelle orientation politique en direction des personnes âgées en perte d autonomie» Très nombreuses préconisations Toujours d actualité
Contexte de la coordination et les personnes âgées Une fragmentation des interventions : Les lois de 1970 et de 1975 La décentralisation (1982-1986) Décret n 81-448 du 8 mai 1981 sur les SIAD La mise en place de l APA(1/1/2002) qui a dynamiséle secteur de l aide à domicile (+ 90 % de l activitéentre 2003 et 2008 d après le CREDOC) Evolution de l emploi dans les trois secteurs retenus pour approcher les services aux personnes âgées Extrait de : Les emplois dans les services à domicile étude du CREDOC décembre 2010
En 2015 : une offre de services importante et complexe Aménagement logement ANAH, CAL EHPAD Avec des territoires non superposables qui varient en fonction des acteurs Financement exclusif ou partiel du Département MCO USLD Financement assurance maladie en pointillé: secteur libéral Les personnes âgées, familles ou mutuelles Inspiré de :
Place du Département Une mission confiée au Département (Loi n 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales) Le Département définit et met en œuvre l'action sociale en faveur des personnes âgées. Il coordonne les actions menées par les différents intervenants, définit des secteurs géographiques d'intervention et détermine les modalités d'information du public. Le Département met en œuvre les compétences définies au premier alinéa en s'appuyant notamment sur les centres locaux d'information et de coordination
La création des Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC) Suite au rapport de P. Guichard Kunstler Avec comme objectifs de : Pérenniser/organiser une coordination de proximité, Formaliser des lieux de proximitéavec un local identifiable regroupant l ensemble des réponses permettant une information, Organiser un partenariat des intervenants : Sur un territoire identifié, Avec des outils communs.
La circulaire2000-310 du 6juin2000 La coordination doit s'attacher à résoudre les situations complexes et/ou urgentes dans une logique d'intervention de proximité La coordination est nécessaire du fait : du développement d'activités de prévention et d outils d'accompagnement de la perte d'autonomie, de l évolution de la dépendance. / avant même l'octroi d'une prestation, ce qui fait défaut actuellement c'est un lieu de proximité, facilement repérable oùexposer ses inquiétudes et obtenir des informations et des conseils appropriés ainsi que les aides correspondant à ses besoins.
Coordination et CLIC (circulaire 2001-224 du 18mai2001) La coordination ne peut subsister dans l'informel, trop dépendant de la bonne volonté des partenaires et la qualité des relations interpersonnelles. Le CLIC doit structurer le dispositif pour permettre la pérennitédes actions en définissant : les objectifsde la coordination et la finalitéde son action ; les principesde la coordination, les valeurs sur lesquelles se fonde l'action commune et sur lesquelles il doit y avoir consensus entre les partenaires ; les règles du jeu : la répartition des rôles, la meilleure gestion de la complexité et des urgences ; la formesous laquelle se matérialise le partenariat : cahier des charges, convention, protocole, outils communs, etc.
Les «différents»clic On distingue 3 niveaux d intervention (labels) : Label 1 : accueil, écoute, information, conseil et soutien aux familles Label 2 = label1 + évaluation des besoins, élaboration d un plan d aide personnalisé avec la personne/famille Label 3 = label2 + mise en œuvre, suivi, adaptation du plan d aide personnalisé constitution des dossiers de prise en charge, travail avec les établissements sanitaires et médico-sociaux par le bais de conventions
Les limites de la coordination Ne concerne que les personnes confrontées à des situations complexes. Un accompagnement global nécessite l adhésion de la personne. Or certaines personnes sollicitent pour une prestation particulière, sans souhaiter échanger sur leur situation globale, touchant àtous les aspects de leur vie, Et certaines personnes refusent toutes les propositions.
Les 6 territoires CLIC dans les Vosges
En pratique dans les Vosges : les CLIC et l information 3 655 personnes âgées (ou leur famille) différentes ont sollicité les CLIC en 2014 pour les demandes suivantes :
En pratique dans les Vosges : Les CLIC et la coordination 153 réunions de coordination organisées durant l année avec des services sociaux (hôpitaux et des caisses de retraite),, des professionnels du Département(EMS), des organismes d aide et de soins àdomicile, d autres partenaires les gestionnaires de cas MAIA. Ces réunions - territorialisées - permettent : de renforcer le travail interdisciplinaire, d évoquer les situations pour : rechercher ou mettre en place les relais, répondre aux besoins/demandes des personnes âgées soutenir les aidants familiaux
217 situations repérées comme étant particulièrement complexes (et / ou à risque de maltraitance)
Les MAIA (plan Alzheimer 2008-2012) Méthode d Action pour l Intégration des Services d Aide et de Soins dans le champ de l Autonomie Extrait de
Les dispositifs MAIA : la concertation S appuient sur une concertation décisionnelle des acteurs sur 2 plans : stratégique : entre décideurs et financeurs des politiques tactique : entre les opérateurs responsables des services/établissements d aide et de soins intervenant auprès de la population âgée.
Les dispositifs MAIA : l intégration Visent à un fonctionnement en un guichet intégré qui n est pas un lieu ni une plateforme de service, mais un mode d organisation des services existants permettant une harmonisation des réponses dans les 4 fonctions suivantes : accueil de la demande, analyse de la situation, repérage multidimensionnel des besoins et orientation de la personne.
L intégration Le fonctionnement en réseau intégré suppose : une bonne connaissance de la part de l ensemble des professionnels du réseau des compétences de chacun des autres membres, que chaque membre du réseau qui ne peut traiter directement une situation s assure qu un relais est bien pris par un autre membre du réseau D après : Rapport du groupe de travail Coordination interinstitutionnelle entre acteurs Etats généraux du travail social fév 2015
Extrait de «MAIA Les Cahiers Pédagogiques de la CNSA»-2014
Les dispositifs MAIA : la gestion de cas Organisent la gestion de cas : Pour les personnes dont la complexitéde la situation compromaitle maintien àdomicile (dont la situation ne peut être accompagnée efficacement par les autres dispositifs) Qui est un suivi intensif au long cours. Assurée par des gestionnaires de cas
Quelques données pour les Vosges 765 places de SSIAD 99.500 personnes âgées de 60 ans ou plus, dont 39.000 de 75 ans et plus 3.655 personnes ont sollicité les CLIC 3.500 bénéficiaire s de l APAà domicile 220 personnes suivies en gestion de cas au maximum
Coordination autour des personnes en situation de handicap
La MDPH Elle a de nombreuses missions, dont : Information, accueil - écoute évaluation des besoins de compensation élaboration du plan de compensation attribution des prestations et orientation scolaire, médico-sociale ou professionnelle. l organisation d actions de coordination avec les autres dispositifs sanitaires et médico-sociaux ; Et récemment la commission des situations critiques (circulaire du 4/12/13)
Les services d accompagnement (SAVS-SAMSAH) Ils ont comme mission d organiser ou de mettre en œuvre différentes prestations, dont : a) L'évaluation des besoins et des capacités d'autonomie ; b) L'identification de l'aide àmettre en œuvre et la délivrance àcet effet d'informations et de conseils personnalisés ; c) Le suivi et la coordination des actions des différents intervenants ; /
Demain : les MDA? (Maisons Départementales de l Autonomie) Avec comme objectifs principaux, quel que soit son âge de la personne ayant un besoin de compensation, de : Mettre àla disposition de la population et des acteurs du territoire un lieu unique d accueil et d information de proximité. Appliquer une même logique àl évaluation globale de la situation Harmoniser et optimiser la mise en œuvre des réponses aux besoins de la personne après évaluation Offrir aux personnes âgées et aux personnes handicapées un suivi personnaliséet adapté à la situation de chacune d elles, reposant sur un «référent professionnel» Des expérimentations en cours Et le projet de loi sur l adaptation de la société au vieillissement