Campan Anne-sophie Gélébart Clémentine 01/03/12 EC immunodepression aspect anatomo pathologique des greffes d organes, Dr. N. Rioux-Leclercq Le diaporama sera disponible sur le réseau pédagogique Aspects anatomo-pathologiques des greffes d organes I - Rappels : Il existe plusieurs types de greffes : Autogreffe : greffe sur soi même Isogreffe : greffe entre deux jumeaux homozygotes Allogreffe : greffe entre deux individus de la même espèce Xénogreffe : greffe entre deux individus d espèces différentes Suite à une greffe, on effectue des prélèvements lors de : Récidive de la maladie sur le greffon Pas de reprise du fonctionnement de l organe Suspicion de rejet Suspicion de complication liée à l immunodépression Lors d une infection sur le greffon, on diminue l immunosuppression, cela entraine un risque accru de rejet. Conduite à tenir : - Faire une biopsie systématique : c'est le cas pour les greffes de cœur. - Faire un bilan biologique : si il y a des signes d'appel biologiques - Biopsie de déclampage : biopsies avant de rétablir l irrigation dans l organe greffé. II Complications A - Récidive de la maladie C est fréquent, mais cela n est pas une contre indication à la une greffe. Exemple : hépatite (pathologie virale) Néphropathie : glomérulapathie fréquence globale à IgA (contexte auto-immun) 1/5
B Ischémie froide Entre le prélèvement et la greffe il y a un temps où l organe est réfrigéré, c est l ischémie froide (entre 5 et 7h en moyenne en France). Pendant cette phase de conservation le greffon peut tout de même souffrir. Au niveau du rein, les structures qui souffrent en premièr sont : le tube contourné distal, puis le proximal et en dernier les tubes collecteurs. Cela entraîne une tubulopathie (fréquent mais régression rapide) voire une nécrose tubulaire due à une ischémie. Pour le cœur ce sont les fibres myocardiques qui se nécrosent après 5h, c est irréversible. An niveau du foie la nécrose hépatocytaire a lieu après 24h, mais le foie peut se régénérer. C Rejet Le rejet peut être à médiation cellulaire (LT) ou à médiation humorale (Ac). Dans les deux, les cibles des rejets sont les cellules épithéliales et les cellules endothéliales (cellules des vaisseaux : lésion vasculaire). Les acteurs du rejet à médiation cellulaire sont les lymphocytes T à médiation humorale sont des anticorps Il y a trois types de rejets : Hyper aigu Aigu Chronique Ils sont définis par la classification de Banff. 1 - Rejet hyper-aigu Il est très rare. Dans la foulée de la greffe et visible très rapidement après re-perfusion de l'organe (maximum dans les 48h). Ceci est possible si le patient possède déjà des anticorps circulants dirigés contre les antigènes présents sur le greffon. Facteurs de risque de développer un tel rejet : Grossesse : patiente ayant développée des Ac anti-rhésus lors d une grossesse précédente (plus il y a eu de grossesse plus le nombre d AC augmente) Transfusion Patient ayant déjà été greffé Le délai de survenu : dès que la revascularisation redémarre. Les cellules endothéliales sont endommagées, il y a apparition de thrombose vasculaire majeure qui conduit à l'infarctus du greffon et donc à sa perte. 2/5
2 Rejet aigu Il y a reconnaissance des cellules du donneur par les lymphocytes T du receveur. L atteinte est épithéliale et endothéliale. Ce phénomène survient généralement dans les première semaines après la greffe mais il peut se déclencher également plusieurs années après celle-ci. La thérapeutique consiste à augmenter l'immunosuppression (cela doit être fait le plus tôt possible pour endommager le moins possible le greffon). Si on suspecte le rejet, on effectue immédiatement une biopsie. Ce type de phénomène met en jeu des processus de cicatrisation entraînant une fibrose irréversible du greffon, plus il y a de fibrose plus le pronostic est mauvais. Rejet à médiation cellulaire : Les Lymphocytes T s attaquent aux cellules épithéliales et endothéliales lésions interstitielles et vasculaires. Organes cibles : Rein : les cellules épithéliales du rein sont les cellules tubulaires, elles sont envahies par les lymphocytes. Score de tubulite (Banff) de 0 à 3. Foie : les cellules épithéliales sont surtout au niveau des canaux biliaires, ce sont donc celles-là qui sont attaquées. Les lymphocytes envahissent également les cellules endothéliales de la paroi vasculaire des veines portales et des veines centrolobulaires. Rejet à médiation humorale : Il y a surtout atteinte vasculaire c'est à dire des cellules endothéliales entraînant des artérites et des capillarites. Rein : les tubules eux-même ne sont pas atteints mais les lymphocytes envahissent les capillaires provoquant des capillarites. Dans ce type de rejet il y a activation du complément avec une sur-expression du C4d. Il est possible de marquer cette protéine par immunofluoresence du complément pour diagnostiquer le rejet. Il est important de distinguer les 2 rejets car ils ont des thérapeutiques différentes. 3- Rejet chronique Il se déclenche dans un délai variable, il peut-être secondaire à un rejet aigu ou à l'évolution de phases successives de rejet aigu à bas bruit de rejets infra-cliniques sans régression. Le rejet chronique aboutit à la formation de fibrose irréversible avec un risque de perte du greffon à court terme : mauvais pronostic. Il y a une atteinte vasculaire avec une fibrose majeure des vaisseaux. Les vaisseaux se bouchent peu à peu ce qui conduit à une ischémie de l'organe. Il y a également une atteinte épithéliale. 3/5
Rein : Il y a une fibrose des tubules mais aussi des capillaires glomérulaires. Il se développe également une fibrose interstitielle accompagnée d'atrophie tubulaire. L apparition de la fibrose semble multi-factorielle et dépend : - des épisodes de rejets aigus - de l'immunosuppression - de la récidive de la maladie - de facteurs multifactoriels : «vieillissement prématuré» -de facteurs non immunologiques (appartion d'hta, d'hyperlipidémie, traitement immunosuppresseur, maladie rénale nouvelle ou récurrente, hyperfiltration glomérulaire). Le rejet chronique survient après plusieurs mois voire plusieurs années, il répond mal aux traitements. 4 Rejet grave ou GVH : Graft versus hote C est le retournement du greffon contre l hôte. Aigu si il a lieu dans les 100 premiers jours, chronique si il a lieu après. On l observe surtout dans l allogreffe de la moelle osseuse, les lymphocytes greffés vont détruire les cellules épithéliales de l hôte. En cas de suspicion de GVH on réalise des biopsies de peau et de tube digestive chez le receveur. Le signe caractéristique du GVH est la présence de cellules en apoptose. D - Complications liés à l immunosuppression 1 Infections Tous les type d'infection peuvent être observés dans ce contexte : germes, CMV, EBV, toxoplasmose, parasites, BK virus... Exemple n 1 : lymphome induit par l' EBV Exemple n 2 : Le BK virus (ne pas confondre avec le Bacille de Koch) ce virus s'insère dans l'adn des cellules rénales uniquement. En cas de détérioration de la fonction rénale on réalise une biopsie, on pourra alors voir une infiltration lymphocytaire accompagnée d'inclusions virales, entrainant une fibrose rénale. Attention il est capital de distinguer un rejet avec une infiltration lymphocytaire seule d'une infection virale avec invasion lymphocytaire + inclusions virales car le traitement est totalement différent! 4/5
2 Tumeurs C est la première cause de mort (2è : infections) des patients greffés car l immunosuppression est un facteur de risque tumoral (multiplie le risque par x3-14 en l absence de facteurs de risques supplémentaires). Le risque est plus important pour : Les tumeurs cutanées non mélanique : carcinome malpighien, carcinome spinocellulaire. Risque x10-100, touche les sujets jeunes. L évolution est rapide et plus agressive que chez les non greffés. De plus elle souvent multi-focale avec récidives. Lymphome B Angiosarcome de Kaposi La sphère uro-génitale PTLD L'incidence n'est pas modifiée pour les cancers de la prostate, du sein et du poumon. En règle générale, lors d'une infiltration lymphocytaire, si on a à faire à des B c'est un lymphome et si c'est des T c'est un rejet (typage des Ly). 3 Toxicité médicamenteuse Les médicaments anti-rejet (cyclosporine, tacrolimus) sont agressifs, et sont pris sur le long terme (plus de dix ans). Atteinte des vaisseaux, des cellules épithéliales et de l'interstitium donc entraine une diminution de la vascularisation menant à une fibrose ischémique. III Classification de Banff Uniquement savoir qu'elle existe Il existe pour chaque organe greffé une classification spécifique. Cette classification prend en compte l épithélium, les vaisseaux et l interstitium, elle différencie également les lésions aiguës, des lésions chroniques, si il y a une participation humorale et si c'est une cause infectieuse, médicamenteuse ou ischémique. A chacun des 10 items on attribut un score entre 0-3. Sujets classiques d'examen : décrire brièvement les différents types de rejet Complication possible après une greffe de 15 ans Rejet aigu / rejet hyper-aigu avec exemple d'un organe 5/5