Recommandations pour le diabète

Département de Médecine interne Service d ndocrinologie, Diabétologie et Nutrition U n i t é de N u t r i t i o n Recommandations pour le diabète D après l American Diabetes Association (ADA) In : Clinical Practice Recommendations 2006 Diabetes Care, volume 29, supplement 1, January 2006 Résumé 1

Sujet Recommandations pour le diabète Niveau de preuve Général La thérapie nutritionnelle médicale (TNM) du diabète implique une évaluation : - de l état nutritionnel (anamnèse alimentaire, bilan des ingesta), - du statut métabolique, (glucose, HbA1C, lipides, tension artérielle, statut rénal ), - du style de vie, de la motivation à faire des changements, de la détermination d objectifs, de l'éducation nutritionnelle et de son impact. Pré-diabète Objectifs : diminuer le risque de diabète et des maladies cardiovasculaires. Moyens : activité physique, régime alimentaire équilibré visant une perte pondérale modérée ou au minimum une stabilisation. Diabète TNM individualisée nécessaire. But : atteindre des objectifs spécifiques de traitement. Objectifs : prévenir et traiter les complications chroniques; atteindre et maintenir des profils métaboliques optimaux : contrôle des paramètres. glycémie et HbA1C, LDL, HDL cholestérol et triglycérides, tension artérielle, poids corporel. (table 1) Prestataire Diététicien diplômé ayant les compétences nécessaires dans le B domaine du diabète. Application L atteinte des objectifs spécifiques liés à la nutrition requière la coordination de l équipe soignante (médecin, infirmier) et l implication active du sujet pré-diabétique ou diabétique. Poids (1) Perte de poids recommandée pour tous les adultes ayant ou risquant de développer une surcharge pondérale (BMI 25.0-29.9 kg/m 2 ) ou une obésité (BMI >30.0 kg/m 2 ) surtout en relation avec le diabète de type 2. Approche fondamentale pour réaliser une perte de poids : - changement de style de vie, incluant une réduction de l apport énergétique et une augmentation de l activité physique, - diminution modérée de l'apport calorique (500 à 1000 kcal/jour) permettant une perte de poids lente et progressive (1 à 2 kg/mois). Activité physique Augmenter graduellement (selon la motivation et la capacité du patient) la durée de l activité physique aérobic modérée à 30-45 minutes; fréquence : 3-5 jours par semaine (but : au moins 150 minutes/semaine). 1 h/jour d activité modérée (marche) ou 30 minutes/jour d'activité intense peut être nécessaire pour réaliser une perte pondérale effective à long terme. Hydrates de carbone (2) Une thérapie médicamenteuse ou chirurgicale dans le but d induire une perte de poids peut être appropriée pour des patients obèses sélectionnés. La quantité (en grammes) aussi bien que les types d'hydrates de carbone alimentaires consommés influencent le taux de glucose sanguin. Le contrôle de la consommation glucidique (quantité totale, fractionnement), par l'utilisation d un système d équivalences glucidiques ou par un calcul des quantités glucidiques devant être consommées, reste une stratégie essentielle pour assurer un contrôle glycémique. s hydrates de carbones devraient représenter entre 45 et 65% de l apport énergétique total (AT). (The National Academy of Sciences-Food and Nutrition Board). L'utilisation de l'index glycémique peut constituer un avantage supplémentaire, qui a pu être observé, à condition de tenir compte de l apport glucidique total Les régimes dont le taux d hydrates de carbone est bas (< 130 g/jour) ne sont pas recommandés. 2 A B

Sujet Recommandations pour le diabète Niveau de preuve Protéines (3-6) Pour réduire les risques d aggravation de la néphropathie, la prise B de protéines devrait être limitée en respectant les recommandations diététiques (RDA) (0.8 g/kg soit environ 10 % de l AT ) quel que soit le degré de la maladie rénale chronique L'ingestion protéique des patients diabétiques est semblable à celle du grand public et habituellement n'excède pas 20 % de l AT. Mais ce taux protéique peut être un facteur de risque pour le développement de la néphropathie diabétique. Lipides (7-8) Ils doivent représenter 25 à 35 % de l AT.(The National Cholesterol ducation Program). La quantité d acides gras saturés consommés devrait être < 7 % de l AT. (The American Heart Association). La prise d acides gras trans devrait être réduite au maximum. dulcorants Les édulcorants de synthèse non nutritifs sont sûrs s ils sont A consommés dans les limites des doses journalières admissibles établies par l'administration de l Alimentation et des Médicaments, (Food and Drug Administration - FDA). Cinq édulcorants non nutritifs : acesulfame de potassium, aspartame, neotame, saccharine et sucralose ont été déclarés par la FDA sans danger pour la consommation (y compris pour les diabétiques et les femmes enceintes). Alcool La prise quotidienne d alcool devrait être limitée à une quantité A modérée (une boisson par jour ou moins pour des femmes adultes et deux boissons par jour ou moins pour des hommes adultes), une boisson = 15 g d alcool, par exemple 3.5 dl de bière, 1.5 dl de vin, 40 cl de spiritueux. Antioxydants La supplémentation systématique en antioxydants (vitamines, C et A bêta-carotène) n'est pas conseillée en raison du manque d'évidence de l'efficacité et d un souci de sécurité à long terme. La supplémentation en chrome n'a pas été démontrée d'une manière concluante et est donc non recommandée. Fibres Les diabétiques sont encouragés à choisir une alimentation riche en fibres : légumineuses, céréales complètes, fruits et légumes (> 5g fibre/repas), fournissant également des vitamines et sels minéraux. (volution résultats) Référence : Références cité par l ADA Traduction française : C. Bovet, M. Delétraz, S. Gorin-Gottraux Version du 19/10/06 Annexes : 1. Table 1 2. Définition des degrés d évidence de l ADA 3. Autres informations et valeurs cibles de références 4. Références citées par l ADA 3

Annexe 1 Table 1- Résumé des recommandations pour les adultes diabétiques : Contrôle glycémique HbA1C : < 7% * Glycémie capillaire pré-prandiale : 5.0 à 7.2 mmol/l Pic postprandial glycémie capillaire : < 10.0 mmol/l Tension artérielle : < 130/80 mmhg Lipides LDL : < 2.6 mmol/l (< 100 mg/dl) Triglycérides : < 1.7 mmol/l (< 150 mg/dl) HDL : > 1.1 mmol/l (> 40 mg/dl) Notions clé relatives aux objectifs glycémiques : - l HbA1C est la principale valeur pour le contrôle glycémique. - les objectifs devraient être individualisés. - certains groupes de patients (enfants, femmes enceintes, et personnes âgées) requièrent des exigences particulières. - des valeurs glycémiques plus rigoureuses (par ex. : HbA1C < 6%) peuvent diminuer les complications au prix d une augmentation du risque d hypoglycémie. - des valeurs cibles glycémiques moins rigoureuses peuvent être indiquées chez des patients présentant des hypoglycémies sévères ou fréquentes. - la glycémie post-prandiale peut être visée si les valeurs d HbA1C ne sont pas atteintes malgré des glycémies pré-prandiales normales. * Par référence à une catégorie de non diabétique de 4.0-6.0 % utilisant une analyse DCCT-basée. Les contrôles glycémiques post-prandiaux devraient être réalisés 1 à 2 h après le début du repas, correspondant généralement au pic glycémique chez les patients diabétiques. Les recommandations courantes NCP/ATP III suggèrent que les patients avec des triglycérides 200 mg/dl, le «non-hdl cholestérol» (cholestérol total moins HDL) devrait être utilisé. Le valeur est 130 mg/dl. Pour les femmes, il a été suggéré que la cible HDL soit augmentée de 10 mg/dl. 4

Annexe 2 ADA evidence grading system for clinical practice recommendations Level of evidence Description A B C Clear evidence from well-conducted, generalizable, randomized controlled trials that are adequately powered, including: vidence from a well-conducted multicenter trial vidence from a meta-analysis that incorporated quality ratings in the analysis Compelling nonexperimental evidence, i.e., "all or none" rule developed by the Center for vidence Based Medicine at Oxford * Supportive evidence from well-conducted randomized controlled trials that are adequately powered, including: vidence from a well-conducted trial at one or more institutions vidence from a meta-analysis that incorporated quality ratings in the analysis Supportive evidence from well-conducted cohort studies, including: vidence from a well-conducted prospective cohort study or registry vidence from a well-conducted meta-analysis of cohort studies Supportive evidence from a well-conducted case-control study Supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies, including: vidence from randomized clinical trials with one or more major or three or more minor methodological flaws that could invalidate the results vidence from observational studies with high potential for bias (such as case series with comparison with historical controls) vidence from case series or case reports Conflicting evidence with the weight of evidence supporting the recommendation xpert consensus or clinical experience * ither all patients died before therapy and at least some survived with therapy or some patients died without therapy and none died with therapy. xample: use of insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. 5

Annexe 3 Informations complémentaires : In : Thérapie nutritionnelle de l association canadienne du diabète. Comité d experts des Lignes directrices de pratique clinique. Thomas Wolever, MD, PhD ; Réjeanne Gougeon, PhD ; Catherine Freeze, diététicienne, éducatrice agrée en diabète ; Catherine Field, diététicienne, PhD et Kansuda Thongthai, MD, FRCPC, 2003. Une consommation de saccharose jusqu à 10 % de l AT est acceptable. La quantité d acides gras polyinsaturés devraient être < 5 % de l AT et les acides gras monoinsaturés correspondre à 20 % de l AT. Le rapport des acides gras omega 6/omega 3 doit être égal à 5. L ingestion de 10 g/jour au maximum d alcool de sucre (maltitol, mannitol, sorbitol, isomalt et xylitol) est acceptable sans entraîner des diarrhées. Autres normes de références : Paramètres biologiques ciblés selon l SC (uropean Society of Cardiology) et l IAS (International Atherosclerosis Society ) modifiés pour la Suisse, par le Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA) de la Société Suisse de Cardiologie (SSC), 2005. Valeur glycémique à jeun : 4-7 mmol /l. Valeur glycémique 2 heures post prandiale : 5-8 mmol/l. HbA1c < 6.5 %. LDL-cholesterol : < 2.6 mmol/l. TG : < 1.7 mmol/l. Cholesterol total : < 4.5 mmol/l. Pression artérielle : 130/80 mm Hg. 6

Annexe 4 Articles cités en références par l ADA : 1. Sheard NF, Clark NG, Brand-Miller JC, Franz MJ, Pi-Sunyer FX, Mayer-Davis, Kulkarni K, Geil P : Dietary carbonhydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes : a statement of the Amercian Diabetes Association. Diabetes Care 27:2266-2271, 2004 2. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rossett J, Kulkarni K, Clark NG : Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes : rationale and strategies : a statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 27:2067-2073, 2004. 3. Institute of Medicine : Dietary Reference Intakes : nergy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acid. Washington, DC, National Academies Press, 2002. 4. Pijls LT, de Vries H, Donker AJ, van ijk JT : The effect of protein restriction on albumineria in patients with type 2 diabetes mellitus : a randomized trial. Nephrol Dial Transplant 14:1445-1453,1999 5. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH : The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases : a meta-analysis. Ann Intern Med 124:627-632,1996 6. Hansen HP, Tauber-Lassen, Jensen BR, Braving HH : ffect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 62:220-228,2002. 7. Krauss RM, ckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniel SR, Deckelbaum RJ, rdman JW Jr, Kris-therton P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch W, Mullis R, Robinson K, Wylie-Rossett J, St Jeor S, Suttie J, Tribble DL, Bazzarre TL : AHA dietary guidelines : revision 2000 : a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Asssociation. Circulation 102:2284-2299,2000. 8. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, ckel RH, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA, Goldstein LB Greenland P, Grundy SM, Hong Y, Miller NH, Lauer RM, Ockene IS, Sacco RL, Sallis JF Jr, Smith SC Jr, Stone NJ, Taubert KA, American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee : AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke : 2002 update : consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 106:388-391, 2002. 7