VENTILATION MECANIQUE DE L ASTHME AIGU GRAVE Ducos Guillaume DESC Réanimation Médicale Mars 2009
EPIDEMIOLOGIE En France 3-4 millions d asthmatiques 50 000 à 100000 AAG services d urgence 8000 à 16 000 AAG soins intensifs 1000 sont soumis à une ventilation mécanique
PHYSIOPATHOLOGIE AAG: obstruction bronchique de survenue brutale ou rapidement progressive liée à un mécanisme inflammatoire ou un spasme Conséquences: Résistances bronchiques Pressions inspiratoires Hypoxémie Tps expi. = hyperinflation dynamique
PHYSIOPATHOLOGIE HYPOXEMIE: Non majeure Liée à l effet shunt Shunt vrai parfois (obstruction bronchique totale) Bien corrigée par FiO2 entre 0,4 et 0,6 Si rebelle, autre étiologie à rechercher
PHYSIOPATHOLOGIE HYPERINFLATION DYNAMIQUE: Résistances expiratoires Forces élastiques du parenchyme pulmonaire Vidange pulmonaire ralentie +++ Tps expiratoire augmenté Expi. Interrompue par le cycle inspi. suivant: PEPi Risque majoré par une VM «conventionnelle»
PHYSIOPATHOLOGIE HYPERINFLATION DYNAMIQUE: P intra-alvéolaire risque de pneumothorax P intra-thoracique post charge du VD fonction VG (interdépendance) majoré par l hypovolémie et la sédation risque : ACR par dissociation electromeca.
Levy 1998
Hyperinflation dynamique: distension thoracique
INTUBATION Indications formelles ACR, bradypnée/apnée, troubles de vigilance, cyanose Pas d amélioration ou dégradation sous ttt Evaluation clinique Pas d indication biologique
INTUBATION Opérateur expérimenté Sonde du plus gros calibre possible (8-8,5) Débat sur la voie d abord (INT vs IOT) En pratique: Expansion volémique préalable Préoxygenation Induction : Kétamine / propofol / Etomidate +/- Celo
VENTILATION MECANIQUE Objectifs: VENTILATION DE SECURITE Pplateau < 30cm H2O SaO2 > 90% Pas d objectif de PCO2 HYPERCAPNIE PERMISSIVE Feihl F, Perret C, Permissive hypercapnia How permissive should we be? Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 150 : 1722-37
VENTILATION MECANIQUE Moyens: VAC Augmentation de la vidange expiratoire Débit inspiratoire ( 80 l/min ) I/E = ¼ FR Pas de plateau inspiratoire Pas de PEP Tuxen D, Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled mechanical ventilation of patient with severe airflow obstruction Am Rev Respir Dis 1989 ; 140 : 5-9
Paramètres ventilatoires Réglages Mode Ventilation minute Volume courant Fréquence respiratoire Assisté contrôlé <10 l/min 6 10 ml/kg de poids idéal 10 14 cycles/min Pression plateau <30 cmh2o Débit inspiratoire 60 80 l/min Temps expiratoire 4 5 s PEP 0 cmh2o Fio2 Pour une Sao2 > 90% Ventilation mécanique dans l'asthme aigu grave A. Boyer, F. Vargas, G. Hilbert, D. Gruson SRLF 2009
VENTILATION MECANIQUE Monitorage Clinique Paraclinique Respi Ppic +10% de la valeur initiale Vminute bas < 20% de la valeur théorique
VENTILATION MECANIQUE Monitorage Hyperinflation dynamique = Vol. exhalé de Tuxen Pause télé expiratoire prolongée ( 60 sec ) Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
VENTILATION MECANIQUE Monitorage Hyperinflation dynamique = Vol. exhalé de Tuxen Pause télé expiratoire prolongée ( 60 sec ) Pause télé expiratoire plus courte Pause télé inspiratoire = Pplateau Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9
VENTILATION MECANIQUE Sevrage Stop sédation qd PEPi < 5 mmhg Absence de signes de bronchospasme Normocapnie VSAI ou tube en T Rapide 24h de surveillance en milieu de réa
VENTILATION MECANIQUE VNI Non validée 1 série décrit des bénéfices mais pas de groupe contrôle! Equipes expérimentées Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV, Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus Chest 1996 ; 110 : 767-74
SEDATION / CURARISATION «Classique» Profonde Curarisation possible mais corrélée aux myopathies de réa Discontinue Monitorage (TOF) Place de la kétamine en entretien débattue
TRAITEMENTS ADJUVANTS Traitement médical maximum Halogénés Utiles dans les AAG résistants aux ttt conventionnels Hélium Améliorations de la Ppic et de la PCO2 de brève durée Données trop faibles pour valider une place dans la PEC de l AAG
CONCLUSION Ventilation de sécurité Lutter contre l hyperinflation dynamique Hypercapnie permissive Attention aux barotraumatismes
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