Métrorragies pubertaires V. Vautier JUPSO 2010
Contexte pubertaire Surviennent dans les deux ans suivant la ménarche (90%) Situation clinique fréquente Hospitalisation Prise en charge thérapeutique active car retentissement sur l état général
Quand parler de méno-métrorragies? Saignements anormaux par leur abondance, leur durée ou leur fréquence: > 6 protections/jour Durée > 7 jours Cycles < 25 jours
Evaluation clinique Etablissement d un calendrier des règles Cycles courts ou normaux (anémie ferriprive) Saignement permanent sans tendance spontané à l arrêt (anémie sévère) Recherche d une pathologie de l hémostase Antécédent personnels (épistaxis, gingivorragie, ecchymoses ) ou familiaux Existence d une maladie chronique
Evaluation clinique Appréciation du retentissement du saignement sur l état général Palpation abdominale évaluation de la douleur Hyperandrogénie? Examen et palpation des seins Pas d examen gynécologique nécessaire +++
Bilan paraclinique NFS-plaquettes (guide l attitude thérapeutique) Dosage du fer TP, TCA Dans les formes sévères ou si signes évocateurs d anomalies de l hémostase : (2 ième intention) Bilan de Willebrand Dosages des facteurs d hémostase Fonction plaquettaire Echographie pelvienne Dosages hormonaux sans intérêt
Métrorragies fonctionnelles (80%) Immaturité de l axe gonadotrope Insuffisance en progestérone et stimulation oestrogénique prolongée Constitution d un endomètre prolifératif instable Desquamation anarchique fonction du taux d œstradiol
Anomalies de l hémostase (20%) Anomalies congénitales Maladie de Willebrand +++(0,6-1,3%) Déficits en facteurs de la coagulation V, VII et X Anomalie de la fonction plaquettaire (Glanzmann) Formes modérées ou frustres
Autres anomalies de l hémostase Anomalies acquises Thrombopénies (PTI) Induites par chimiothérapies Pathologies rénales et hépatiques
Causes organiques Exceptionnelles +++ Tumeur du tractus génital (adénocarcinome, rhabdomyosarcome) Tumeur de l ovaire (choriocarcinome, tumeur de la granulosa) Complication de la grossesse infection génitale haute activité sexuelle! Contraception inadaptée
Traitement des formes mineures Hb >11g/dl Antifibrinolytiques : Exacyl* 500, Spotof* 500 2 à 3 g/j les premiers jours des règles Si cycles courts : Progestatif du 16 ième au 25 ième jour du cycle Duphaston* 10 mg (2 cp/j)
Traitement des formes modérées Hb entre 8 et 11 g/dl Antifibrinolytiques Pilule oestroprogestative (30,35 ou 50 µg EE) CI : dyslipidémies, HTA, diabète déséquilibré, accidents vasculaires artériels ou veineux 1 à 3 mois Relais par progestatifs durant 6 à 12 mois
Traitement des formes sévères Hb < 8 g/dl Hospitalisation souvent nécessaire (transfusion?) Arrêt du saignement = fortes doses d œstrogène associées à un progestatif (reconstitution de l endomètre) Pilule à 50 µg : Stédiril* 1 cp/j (x3) puis dose décroissante Durant 3 mois Antifibrinolytiques Relais par progestatifs (Duphaston*, Luteran*, Lutenyl*) Durant 6 à 12 mois
Traitement d urgence si CI / œstrogènes Methergin* (1 amp=1ml) 0,2 mg en IM ou 15 à 20 gouttes x 3 /j per os Surveillance TA Associer un antifibrinolytique Si CI œstrogènes + antifibrinolytiques Progestatifs : Primolut-Nor* 10 mg/j ou Androcur* 50mg/j pendant 20 jours
Traitement des métrorragies si troubles de l hémostase 1ières règles = risque important Collaboration hématologue/gynécologue Surveillance clinique et échographique de l évolution pubertaire Évaluation du risque hémorragique
Traitement des métrorragies si troubles de l hémostase Dans les formes graves une aménorrhée thérapeutique peut être instaurée Dès les 1ières règles Avant leur survenue oestro-progestatifs (Stédiril*) ou progestatifs (Primolut-Nor*) en continu Permet de limiter les transfusions et perfusions de facteur de coagulation
Conclusion Les formes graves de métrorragies pubertaires sont précoces 80% sont fonctionnelles Le traitement d urgence qu il y ait ou non une anomalie de l hémostase est un traitement hormonal oestro-progestatif ou progestatif Suivi médical particulier