RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE MUTUALISTE CHIRURGICALE. Le Verrier - BP SAINT-ÉTIENNE

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE MUTUALISTE CHIRURGICALE Le Verrier - BP 209 42013 SAINT-ÉTIENNE Septembre 2009

PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT...5 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 7 I HISTORIQUE ET ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE...9 II SUIVI DES DECISIONS DE LA PREMIERE PROCEDURE D ACCREDITATION...10 III ASSOCIATION DES USAGERS A LA PROCEDURE DE CERTIFICATION...12 IV INTERFACE AVEC LES TUTELLES EN MATIERE DE SECURITE...12 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 15 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 37 A RESSOURCES HUMAINES...39 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES...44 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES...48 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT...62 E SYSTÈME D INFORMATION...79 CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT 83 A DROITS DU PATIENT...85 B PARCOURS DU PATIENT...93 CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION 151 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES...152 B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES...166 C POLITIQUES ET MANAGEMENT...169 PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 175 INDEX...179 3/183

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PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 17 au 20 mars 2009 NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, établissement privé à but lucratif) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (de l établissement et leur éloignement s il y a lieu) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE CLINIQUE MUTUALISTE DE SAINT-ETIENNE Ville : SAINT-ETIENNE Département : LOIRE (42) Privé PSPH 192 lits et 10 places de chirurgie 1 Région : Rhône-Alpes Chirurgie orthopédique, vasculaire, digestive, thoracique, urologique, gynécologique Urgences de 8 heures à 20 heures, 8 lits de réanimation, 4 lits de soins continus postopératoires / 5/183

COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Convention de coopération avec : - le CHU de Saint-Étienne ; - l Institut de Cancérologie de la Loire ; - la clinique du Parc ; - l Hôpital de Saint-Chamond ; - le centre Hospitalier des Pays de Gier - le centre de Santé Bellevue GCS UPAMUT avec la clinique du Parc, GSC HAD avec le groupe C2S et le centre Hospitalier d Annonay. Convention avec l EFS. Département de la Loire, ville de Saint-Étienne. / 6/183

PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 7/183

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I Historique et organisation de la démarche qualité La construction de la clinique en 2001 s est inscrite dans le cadre d une démarche d amélioration de la prise en charge du patient en cohérence avec les valeurs mutualistes. L accréditation a permis à l établissement de conforter sa démarche qualité et de l intégrer dans son projet d établissement. L établissement s est inscrit dans le projet COMPAQH. La structuration de la cellule qualité existante depuis 2004, est restée constante, avec la technicienne qualité et la DSSI en tant que référent qualité. Le comité de pilotage de la qualité s est réuni chaque année afin de faire le point sur les avancées, les projets immédiats ou à moyen terme. La cellule gestion des risques a fonctionné sans discontinuer depuis l année de sa création, grâce et avec une structure permettant la communication de ses analyses, semestriellement aux cadres et au personnel, par la technicienne qualité. Le COVIRIS (comité de coordination des vigilances et des Risques) créé en 2005, a été réactivé en 2008. Les évolutions successives concernant les axes de la démarche qualité entrepris depuis 2005 ont été : - la sécurité transfusionnelle, avec une démarche d analyse de processus, et d évaluations continues dans le temps, constituant un manuel qualité sur ce sujet ; - une démarche qualité sur les différents circuits du sang, avec la création d un dépôt de sang d urgence vitale pour l établissement ; - la qualité du circuit du médicament, avec une démarche d analyse de processus, des audits ciblés et des évaluations, des analyses de risques a priori ; - la qualité du contenu du dossier du patient, avec une démarche d audits ciblés en participant aux audits COMPAQH ; - le projet d informatisation progressif des éléments du dossier du patient ; - l amélioration de l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs biomédicaux, avec la création d un poste d ingénieur biomédical en 2008 ; - l amélioration de la prise en charge du patient aux urgences : la clinique possède une autorisation d urgence dans le cadre du GCS UPAMUT, assurant une prise en charge des urgences de nuit sur le site de la clinique du Parc, située à Saint-Priest-en-Jarez. La prise en charge des urgences est assurée 24 heures sur 24 par le GCS, avec une ouverture sur le site de la clinique Mutualiste de 8 heures à 20 heures, et une prise en charge sur le site de la clinique du Parc de 20 heures à 8 heures du matin. 9/183

II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Recommandation Libellé de la décision Harmoniser la tenue des dossiers du patient en formalisant les pratiques, le circuit du dossier, en associant les professionnels concernés. de l établissement Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires Dans le respect de la recommandation posée par la HAS lors de la certification de la clinique en octobre 2005 la mise en œuvre du dossier du patient unique (DPU) constitue également un projet prioritaire. Une commission médicale informatique (CMI) a été créée en 2005, elle rassemble des médecins de chaque spécialité, le pharmacien, le RSIO, le DSIO, le directeur de la clinique. La vocation de cette commission est de contribuer au choix et à la priorisation de la solution pour l informatisation du dossier médical, contribuant par cet objectif à avancer vers l harmonisation du dossier. Le choix de mettre en place un dossier du patient unique informatisé au travers de la solution informatique retenue à l époque n a pas été adopté. L informatisation du dossier du patient étant complexe et sa planification étant soumise à aléas, l objectif d un dossier Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/NON/EN COURS) EN COURS Commentaires Un dossier du patient papier unique a été récemment mis en place après des retards dus à une tentative infructueuse d informatisation ; la procédure de tenue de dossier du patient papier est de formalisation récente ; le dossier de soins unique existe depuis plus longtemps ainsi que son guide de tenue. La mise en place très récente du nouveau dossier, après de très nombreuses réunions s échelonnant sur plusieurs années a été accompagnée d une formation-information auprès des professionnels en particulier les secrétaires. Un dossier du patient informatisé est en cours d installation ; son avancée n est pas homogène selon les services (en place aux urgences, orthopédie, pharmacie, laboratoire). Un calendrier de déploiement sur l année 2009 du dossier du patient informatisé a été présenté aux experts-visiteurs au cours de la visite. 10/183

Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision de l établissement Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires papier type, avec classement unique, donc harmonisation de sa tenue, a été reconsidéré. Plusieurs réunions ont été menées sur ce thème avec les professionnels suivants : secrétaires médicales, cadres de santé, cellule qualité, en 2006 et 2007. Le choix d un dossier du patient papier type, n a pas été adopté à cette époque. Lors du bureau de CME du 29 avril 2008, qui regroupe les médecins coordonnateurs et la direction, la problématique du dossier du patient unique est rediscutée et la démarche de mise en place est réactivée. Après plusieurs réunions avec les différents intervenants, une nouvelle décision de test sur un dossier papier type, consensuellement choisi, a démarré en décembre 2008. Parallèlement, l informatisation de la prescription est amorcée en juillet 2008. Dans sa suite immédiate, le projet de développement de l informatisation sur le dossier de soins, puis du dossier médical, vont permettre Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires 11/183

Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision de l établissement Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires d atteindre les objectifs de l établissement en vue de l harmonisation de la tenue du dossier du patient en globalité. La mise en place du DPU papier a débuté en décembre 2008. Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires III Association des usagers à la procédure de certification Deux représentants des usagers ont participé à chaque réunion du groupe 1 sur le chapitre 1 et à la référence 44. Un représentant des usagers a participé à l auto-évaluation des références 19, 20, 21, et 43. Les experts-visiteurs ont rencontré les représentants des usagers lors de la rencontre du groupe de synthèse n 1, en entretiens individuels et avec la CRUQPC. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette a été retournée par la MRIICE avec observations prises en compte par l établissement. 12/183

PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13/183

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CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 15/183

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Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention. Éléments d appréciation (EA) Documents d orientations stratégiques ou projet d établissement, approuvé ou en cours d approbation par l ARH, ou contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.). Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d attraction, témoignant du souci de l établissement de répondre à des besoins spécifiques. (Présent :, EN Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens réactualisé vient d être validé par l ARH. Les orientations stratégiques n ont pas été approuvées par le conseil d Administration de l Institution. Pour la période 2009-2012, celles-ci s appuient sur un projet médical en cours de finalisation et sont en cours de formalisation. Cotation du B 17/183

Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. Éléments d appréciation (EA) Identification des domaines de partenariat. (Présent :, EN Formalisation de partenariats (conventions). Participation de l établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. Cotation du A 18/183

Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques. Éléments d appréciation (EA) Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques. Diffusion de l information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d activité. (Présent :, EN Cotation du A 19/183

Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Prévision des évolutions des secteurs d activité. Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l établissement (organisation des secteurs, outils d évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.). Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.). Motivation des personnels des secteurs d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Développement de démarches d évaluation et d amélioration des activités. Cotation du A 20/183

Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d accueil, formulaires d admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.). Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d activité, etc.). Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. Actions favorisant l expression du patient et de son entourage. (Présent :, EN Cotation du A 21/183

Référence 2 : La place du patient et de son entourage 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Éléments d appréciation (EA) Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique. Débats ou réunions d équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d éthique. Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. (Présent :, EN Des interventions régulières d une psychologue en 2008 ont permis des débats en groupes de soignants sur les problèmes éthiques. La mise en place de séances de réflexion éthique est en cours de discussion en service de réanimation. Cotation du B 22/183

Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d amélioration des services rendus de l établissement est organisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l établissement. Participation des usagers aux démarches qualité. Prise en compte de l avis des usagers dans l amélioration du service rendu par l établissement. Cotation du A 23/183

Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. (Présent :, EN Connaissance du projet social par les personnels. Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l établissement et des secteurs d activité). Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont partagées entre le siège social de l institution et la clinique ; elles ne sont pas connues de l ensemble des personnels. Cotation du B 24/183

Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3b : Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Politique d anticipation qualitative des besoins en personnel. Politique d anticipation quantitative des besoins en personnel. Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme. (Présent :, EN Cotation du A 25/183

Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3c : L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. Plan d amélioration des conditions de travail. Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels. Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). Mise en œuvre de la politique vaccinale. Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation. Cotation du A 26/183

Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels. Éléments d appréciation (EA) Actions institutionnelles favorisant l adhésion et la participation des personnels (programme d intégration, communication, etc.). Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.). (Présent :, EN Cotation du A 27/183

Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3e : Le dialogue social est organisé au sein de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation. (Présent :, EN Commissions ou groupes de travail des instances. Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. Cotation du A 28/183

Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4a : La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte dans le schéma directeur du système d information (SI), des orientations stratégiques de l établissement. Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI. Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l adhésion des professionnels concernés. (Présent :, EN Cotation du A 29/183

Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Politique formalisée du dossier du patient. Association des différents professionnels et instances à l élaboration de la politique du dossier du patient. Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient. Cotation du A 30/183

Référence 5 : La politique de communication. 5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication interne formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication interne. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. (Présent :, EN La politique de communication interne est partiellement formalisée dans le projet des services de soins et de la direction des soins et dans le schéma directeur de l informatisation. Cotation du B 31/183

Référence 5 : La politique de communication. 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication externe formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication externe. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. (Présent :, EN L établissement n a pas formalisé de politique de communication externe : la définition de la politique de communication externe est liée à celle du siège de l Institution et est en cours d élaboration. Cotation du B 32/183

Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Politique formalisée d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Implication de la direction, des instances et des professionnels de l établissement dans la définition de cette politique. Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.). (Présent :, EN La direction, le comité de pilotage et les cadres se sont impliqués dans la définition de cette politique, mais pas la CME. Le comité d entreprise et le CLIN ont été informés de cette politique. Cotation du B 33/183

Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6b : L établissement définit et met en œuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques. Déclinaison de cette politique d évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d activité. Promotion par la direction et les instances, du développement de l EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.). Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d EPP. (Présent :, EN Les thèmes choisis pour les EPP ont permis l amélioration de processus de soins transversaux, mais ont très peu englobé les activités chirurgicales de la clinique. Cotation du B 34/183

Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7a : L établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d activité. (Présent :, EN Définition des responsabilités dans ce domaine. Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d activité. Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d activité. Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. L établissement ne dispose pas de comptabilité analytique par service. Une évaluation de l activité est effectuée mensuellement, ainsi que les charges de personnel. Un compte d exploitation est réalisé tous les quadrimestres. Cotation du B 35/183

Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7b : La politique d investissement est optimisée. Éléments d appréciation (EA) Plan d investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d établissement. Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. Politique d investissement visant à la mutualisation des équipements. (Présent :, EN Cotation du A 36/183

CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 37/183

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A RESSOURCES HUMAINES Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8a : Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Éléments d appréciation (EA) Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l établissement. Identification des responsabilités des différents acteurs. Mise en œuvre de procédures de recrutement. (Présent :, EN Utilisation de fiches et profils de poste. Le recrutement est organisé mais ses procédures ne sont pas, à ce jour, formalisées Cotation du B 39/183

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8b : L accueil et l intégration des personnels sont assurés Éléments d appréciation (EA) Dispositif d accueil des personnels (livret d accueil du personnel, visite de l établissement, etc.). Dispositif d intégration des personnels (programme d intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.). Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. (Présent :, EN Cotation du A 40/183

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8c : La formation continue contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des professionnels. Éléments d appréciation (EA) Plan de formation, s appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l établissement, orientations des secteurs d activité, besoins individuels, formations promotionnelles. Association des acteurs à l élaboration du plan de formation. Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, s de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc. Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l impact en termes de compétence. (Présent :, EN Les besoins individuels de formation des personnels non médicaux sont pris en compte et formalisés. La formation des personnels médicaux n est pas intégrée dans le plan de formation de l établissement. Cotation du B 41/183

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8d : L évaluation des personnels est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) Identification des qualifications et des compétences requises pour l exercice professionnel. Dispositif d évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs. Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d intéressement dans le privé. (Présent :, EN Les compétences des personnels non médicaux sont évaluées au cours des entretiens annuels mais ceux-ci n ont été réalisés que partiellement en 2006, 2007, et non réalisés en 2008. Les compétences médicales ne sont évaluées qu au travers des indices de recueil de l activité chirurgicale. Pour les médecins, une prime à l activité est à l étude. Pour les autres personnels, des demandes de formation peuvent être satisfaites en fonction de leur adéquation avec les orientations stratégiques de l établissement ou les nécessités d un nouveau poste. Cotation du B 42/183

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Éléments d appréciation (EA) Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l exhaustivité, existence d un système de contrôle, etc. Confidentialité du dossier : procédures d habilitation, formation du personnel, etc. Sécurité du dossier : conditions de conservation et d archivage, etc. Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. (Présent :, EN Les procédures de gestion des dossiers des personnels sont formalisées. Les dossiers sont regroupés au siège de la Mutualité rendant leur accès peu facile pour les agents. Pour les dossiers des personnels, des procédures de fiabilité et d exhaustivité sont en place. Un audit des procédures a été réalisé en 2008 par le commissaire aux comptes. Il n existe pas de fiche exhaustive des pièces constitutives des dossiers des personnels permettant de les contrôler. Cotation du B 43/183

B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. (Présent :, EN Cotation du A 44/183

Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. (Présent :, EN Mesures prises pour les patients à risque. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. Cotation du A 45/183

Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient. Éléments d appréciation (EA) Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d activité. Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). Respect des règles d hygiène et de sécurité. Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. (Présent :, EN Les droits de patients sont respectés en interne. Les prestataires prenant en charge les transports externes n ont pas été évalués. Lors des transports internes effectués par les personnels de l établissement, les règles d hygiène et sécurité sont respectées. Les prestataires prenant en charge les transports externes n ont pas été évalués. Les brancardiers ont bénéficié pour certains d entre eux d une formation sur les droits du patient et les devoirs du soignant ; tous ont bénéficié de la formation sur le lavage des mains. Les prestataires prenant en charge les transports externes n ont pas été évalués. Cotation du B 46/183

Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques 9d : Les approvisionnements des secteurs d activité sont assurés. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l activité et des normes de sécurité). Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. Procédures d approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks). Procédure d approvisionnement pour les cas d urgence. (Présent :, EN L approvisionnement en urgence est possible et les procédures sont connues des professionnels, mais elles ne sont pas formalisées. Cotation du B 47/183

C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Référence 10 : Le management de la qualité. 10a : L écoute des patients est organisée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.). (Présent :, EN Responsables identifiés et missions définies. Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l établissement (informations sur le livret d accueil, affiches, etc.). apportées aux attentes des patients. Cotation du A 48/183

Référence 10 : Le management de la qualité. 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Éléments d appréciation (EA) Programme d amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. Communication sur le programme et ses objectifs. (Présent :, EN La communication sur le programme d amélioration de la qualité a débuté en 2007 pour l année 2008 essentiellement par l intermédiaire du bulletin de communication interne. La clinique a prévu d en faire une diffusion officielle transversale en 2009. Cotation du B 49/183

Référence 10 : Le management de la qualité. 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). (Présent :, EN Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.). Mise en œuvre des formations. Dans le recueil des besoins, les demandes concernant les formations qualité ressortent peu au niveau du personnel et de l encadrement en formation, malgré la diffusion d axes qualité se basant sur les référentiels de la certification. Cotation du B 50/183

Référence 10 : Le management de la qualité. 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d activité (plans d actions par secteur, référents qualité, etc.). Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité. Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. Participation des professionnels aux actions conduites. (Présent :, EN Cotation du A 51/183

Référence 10 : Le management de la qualité. 10e : La gestion documentaire est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Dispositif de gestion documentaire. Connaissance par les professionnels du dispositif. Accessibilité aux documents. Cotation du A 52/183

Référence 11 : La gestion des risques. 11a : L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Organisation du recensement des informations sur les risques. Responsabilités définies pour le recensement des informations. Veille réglementaire relative à la sécurité. Cotation du A 53/183

Référence 11 : La gestion des risques. 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée. Éléments d appréciation (EA) Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus. Définition d un programme global de gestion des risques. (Présent :, EN Les événements indésirables sont déclarés et sont analysés par la cellule de gestion des risques et présentés en comité de pilotage. L établissement n a pas formalisé dans un document structuré les différentes étapes d analyse et de gestion des incidents et accidents survenus. Cotation du B 54/183

Référence 11 : La gestion des risques. 11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Éléments d appréciation (EA) Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. (Présent :, EN Mise en œuvre d actions de réduction des risques. Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques. L ensemble des risques recensés n est pas couvert par des procédures de prévention ou de récupération formalisées. Cotation du B 55/183

Référence 11 : La gestion des risques. 11d : La gestion d une éventuelle crise est organisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification d une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). Définition des circuits d alerte. Information des professionnels. Cotation du A 56/183

Référence 11 : La gestion des risques. 11e : L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Plan blanc formalisé et actualisé. Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l établissement est concerné. Formation des professionnels. Exercices de simulation. Modalités de communication interne et externe. NON Aucun exercice de simulation n a été réalisé à ce jour. La communication interne a été réalisée. L établissement n a pas à ce jour communiqué en externe. Cotation du B 57/183

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12a : La traçabilité des produits de santé est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des produits de santé à tracer. Définition des responsabilités des différents professionnels. Information des professionnels. Mise en œuvre de la traçabilité. La traçabilité des produits de santé n est pas totale au jour de la visite. Une EPP réalisée sur le circuit des médicaments dérivés du sang a montré que les MDS n étaient pas tracés à 100 %. Cotation du B 58/183

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre). Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.). (Présent :, EN Permanence du dispositif (24 heures/24). Connaissance par les professionnels de l organisation mise en place. Cotation du A 59/183

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Coordination des vigilances assurée. Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. Partage de l information et des méthodes. Cotation du A 60/183

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12d : Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. Éléments d appréciation (EA) Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. Retour d information aux structures régionales ou nationales. Participation des vigilants de l établissement aux activités des structures régionales et nationales. (Présent :, EN Cotation du A 61/183

D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Éléments d appréciation (EA) Identification des patients et des activités à risque infectieux. Définition d un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.). Mise en œuvre du programme. (Présent :, EN Suivi du programme. Le CLIN définit le programme de surveillance par : - le suivi des infections et le suivi des bactéries multirésistantes (BMR) en réanimation ; - la surveillance des patients opérés avec la fiche «infection en site opératoire» ISO Sud-est. Cependant ce programme n est pas mis en place dans tous les services. La mise en œuvre du programme se fait par la diffusion des résultats des taux d infections aux services et aux praticiens ainsi que par l information du personnel réalisée par les référents hygiène. Les consignes spécifiques à mettre en place ne sont pas systématiquement prescrites. L absence de bactériologiste dans l établissement est un frein à la mise en place de ce programme qui n est pas étendu à tous les services. Cotation du C Un des thèmes du programme d amélioration de la qualité et gestion des risques 2009 2010 est : «améliorer l'analyse des infections, avec une vision globale, exhaustive et précise des infections, en communication avec le CHU». Des méthodes sont définies, le projet est débuté et l échéance est 2010. 62/183

Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. Diffusion des protocoles et procédures. Mise en œuvre de la précaution standard d hygiène. Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. Formation régulière à l hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.). Suivi de l utilisation des protocoles et procédures. Association du CLIN et de l EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Une signalisation s applique aux patients porteurs d une bactérie multirésistante. Sa mise en œuvre existe mais elle n est pas uniformisée dans tous les services et son développement n est pas réalisé. Les autres précautions liées à des situations particulières sont mises en œuvre. Une formation sur les précautions complémentaires a été dispensée en juin 2008 à chaque référent des services. Un programme de formation des nouveaux arrivants et du personnel temporaire a débuté en 2008 mais il n est pas généralisé. Cotation du B 63/183

Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Éléments d appréciation (EA) Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.). Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d antibioprophylaxie. (Présent :, EN Suivi de la consommation. Surveillance de la résistance aux antibiotiques. Information des professionnels. Un suivi est réalisé sur deux ans en réanimation. Pour l optimiser sur les autres services et faciliter le repérage des alertes, l installation d une boîte aux lettres intermédiaire entre le CHU et l établissement est à l étude. Cotation du B 64/183

Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales. (Présent :, EN Historique et analyse des signalements. La formation et l information sur les fiches «infection du site opératoires» sont faites régulièrement en CLIN, en CME et par le cadre hygiéniste aux référents. Toutefois les dispositions de signalement ne sont pas diffusées régulièrement à tous les professionnels. Cotation du B 65/183

Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13e : Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place. Éléments d appréciation (EA) Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. (Présent :, EN Définition d un circuit d alerte. Enquête en cas d épidémie. Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN. Information des patients. Mesures de prévention et de gestion communes en cas d épidémie. L identification d une alerte débute par la surveillance épidémiologique en réanimation, via la Bactériologie du CHU qui donne l alerte. Ensuite une enquête épidémiologique en relation avec les professionnels est menée par le médecin hygiéniste et la cadre en hygiène. Toutefois le délai de communication des résultats ainsi que les difficultés d identification du praticien responsable constituent des limites à cette action. Cotation du B 66/183

Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés. Éléments d appréciation (EA) Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN. Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux. Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux. (Présent :, EN Une formation des professionnels sur la «désinfection des endoscopes» est proposée par le CHU 3 fois par an pour le personnel des services concernés. Cependant il est à noter qu une partie du personnel de réanimation a suivi une formation délivrée par le technicien du fournisseur du laveur désinfecteur mais n a pas suivi la formation du CHU. Cotation du B 67/183

Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14b : Une organisation permettant d assurer la qualité de la stérilisation est en place. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de procédures ; - formation régulière du personnel concerné. Prise en compte des avis et recommandations des services d inspection. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. (Présent :, EN NA Aucune inspection n a eu lieu depuis l ouverture de la stérilisation. Il existe une organisation des interfaces avec les secteurs d activité utilisateurs. Dans le cadre de la gestion des non-conformités, il existe une procédure avec une fiche de déclaration des événements indésirables spécifiques à la stérilisation, permettant notamment la prise en compte du niveau de satisfaction des utilisateurs. Néanmoins, la communication de ces événements se fait majoritairement sous forme orale. Il n y a pas eu de sensibilisation organisée pour utiliser les fiches de signalement d événement indésirable à disposition. Cotation du B 68/183

Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. Organisation définie et mise en œuvre. Procédures d entretien, de remplacement et de réparation en urgence. Formation et information régulières du personnel utilisateur. Système de signalement des dysfonctionnements. Cotation du A 69/183

Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15a : L hygiène des locaux est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des zones à risque. Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). Formation du personnel d entretien et de nettoyage. Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire. Cotation du A 70/183

Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l eau. Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l eau dans ses différentes utilisations. Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l eau, notamment dans les secteurs à risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 71/183

Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l air. Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l air dans ses différentes utilisations. Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l air, notamment dans les secteurs à risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 72/183

Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15d : L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.). (Présent :, EN Formation et sensibilisation des professionnels. Mesures de protection du personnel (déclaration d accident, matériel sécurisé, etc.). Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. L élimination des déchets est organisée dans l ensemble de l établissement. Pour le bloc opératoire, une zone de croisement propre/sale persiste mais est susceptible de disparaître à la suite des travaux prévus et dont le démarrage est acté pour la fin du mois de mars 2009. Ces croisements sont peu fréquents. Cotation du B 73/183

Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. 16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des responsables. Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.). Actions d amélioration. Cotation du A 74/183

Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. 16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des responsables. Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. Formations actualisées, à périodicité définie, de l ensemble des personnels. Exercices réguliers de simulation. Appropriation par les personnels des protocoles d alerte et d intervention. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.). Des formations sont réalisées par des professionnels spécialisés. Elles sont actualisées tous les 6 mois mais l ensemble des personnels n y a pas, à ce jour, participé. Cotation du B 75/183

Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. 16c : La maintenance préventive et curative est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Plan de maintenance préventive. Coordination de la maintenance curative. Organisation des interventions en urgence (délai d intervention, identification des équipes d intervention, numéros d appel, etc.). Appropriation par les personnels des protocoles d alerte et d intervention. Traçabilité des interventions. Les procédures d intervention en urgence existent et sont connues des professionnels. Elles ne sont pas formalisées sur l ensemble des secteurs de l établissement. Cotation du B 76/183

Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes. 17a : La conservation des biens est organisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens. Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.). Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. Connaissance par les professionnels des protocoles d alerte. Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. Actions d amélioration. Cotation du A 77/183

Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes. 17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes. Mise en œuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.). Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. Connaissance par les professionnels des protocoles d alerte. Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. Actions d amélioration. Cotation du A 78/183

E SYSTÈME D INFORMATION Référence 18 : Le système d information. 18a : Le système d information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients. Éléments d appréciation (EA) Identification des besoins des secteurs d activité en termes de SI. Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités. Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données. (Présent :, EN La mise à disposition des professionnels de différents outils utiles à la réalisation de leurs activités est effective mais incomplète, le déploiement du système informatique étant en cours. Le déploiement partiel à ce jour du système informatique ne permet pas sur toute la structure, la communication en temps utile et de façon adaptée, des données nécessaires à la prise en charge des patients. Cotation du B 79/183

Référence 18 : Le système d information. 18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Politique d identification du patient. Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l identification du patient. Information et/ou formation des professionnels. Des procédures de contrôle de l identité du patient sont mises en place et un comité d identitovigilance vient d être créé. Toutefois l ensemble des procédures de contrôle n est pas, à ce jour, formalisé et déployé. Cotation du B 80/183

Référence 18 : Le système d information. 18c : La sécurité du système d information est assurée. Éléments d appréciation (EA) Politique de sécurité pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI. Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI). (Présent :, EN Sécurité technique de l environnement assurée. Information des professionnels sur les contraintes liées à l utilisation des ressources informatiques. Mise en œuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. Le système est en cours de déploiement. L information des professionnels sur les contraintes liées à l utilisation des ressources informatiques n a pas à ce jour concerné l ensemble des personnels, y compris ceux concernés par le déploiement. Cotation du B 81/183

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CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT Médecine Chirurgie Obstétrique 83/183

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A DROITS DU PATIENT Référence 19 : L information du patient. MCO 19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour. Éléments d appréciation Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l accueil administratif et dans les services. Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d alphabétisation, etc.). Actions d évaluation et mesures d impact sur la compréhension du patient. Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d alphabétisation, etc.). Actions d évaluation et mesures d impact sur la compréhension du patient. (Présent :, EN Cotation A 85/183

Référence 19 : L information du patient. MCO 19b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. Éléments d appréciation Cotation (Présent :, EN Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.). Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand?, comment?) et faciliter leurs demandes sur A ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d information sur certaines pathologies, etc.). Formation des professionnels. Évaluation de l organisation mise en œuvre. 86/183

Référence 19 : L information du patient. MCO 19c : Le patient désigne les personnes qu il souhaite voir informer. Éléments d appréciation Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir. Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. Organisation et supports d information (livret d accueil, possibilité de révocation, etc.). Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. (Présent :, EN L information du patient est faite dans l établissement avec un document spécifique et le livret d accueil. Une réflexion est en cours pour le service de réanimation où cette organisation n est pas en place. Une organisation et des supports sont en place dans les services d hospitalisation sauf en réanimation. Cotation B 87/183

Référence 19 : L information du patient. MCO 19d : Le patient est informé de la survenue d un événement indésirable grave lors de sa prise en charge. Éléments d appréciation Dispositif d information du patient lors de la survenue d un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l information du patient, etc.). Dispositif d information du patient après sa sortie en cas de survenue d un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour. Traçabilité de l information dans le dossier du patient. (Présent :, EN Cotation A 88/183

Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient. MCO 20a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant. Éléments d appréciation Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.). Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d organe ou de tissus. Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient). Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières. Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.). (Présent :, EN Une organisation est en place pour le recueil et la traçabilité du consentement éclairé. Cependant une évaluation menée par l établissement a montré que sa présence dans les dossiers n était pas systématique. Il est formalisé mais aucun élément ne permet de dire qu il est systématique. Cotation B 89/183

Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité. MCO 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie. Éléments d appréciation Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d entretien et d examen, etc.). Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. Dispositions prévues pour assurer la nondivulgation de la présence. Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.). (Présent :, EN Cotation A 90/183

Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité. MCO 21b : Le respect de la dignité et de l intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge. Éléments d appréciation Organisation permettant le respect de la dignité et de l intimité du patient (conditions d entretien et d examen, etc.). Pratiques professionnelles respectant la dignité et l intimité des patients. Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.). (Présent :, EN Une organisation est en place pour respecter la dignité et l intimité du patient tout au long de sa prise en charge, à l exception du hall d entrée, des chambres doubles par manque de paravent, du sas d accueil du bloc et de la salle de réveil. Les pratiques des professionnels permettent de respecter la dignité et l intimité des patients, à l exception du bloc opératoire en raison des contraintes architecturales du bloc et des chambres à 2 lits. Il y a peu de paravents disponibles dans l établissement pour pallier les contraintes architecturales. Cotation B 91/183

Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité. MCO 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement est organisée. Éléments d appréciation Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.). Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance. (Présent :, EN Cotation Mise en place d un dispositif de signalement interne et externe. Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d isolement thérapeutique en psychiatrie). En cas de nécessité de contention, les informations sont données au patient ou à leur famille dans la mesure de leur compréhension mais le respect des bonnes pratiques n est pas connu par l ensemble du personnel. La mise en place de la contention n est pas accompagnée d une prescription médicale systématique. B 92/183

B PARCOURS DU PATIENT Référence 22 : L accueil du patient et de son entourage. MCO 22a : L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage. Éléments d appréciation Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.). Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.). Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l alitement prolongé, etc.). (Présent :, EN Cotation A 93/183

Référence 22 : L accueil du patient et de son entourage. MCO 22b : La permanence de l accueil est organisée. Éléments d appréciation Organisation de l accueil des patients et de l entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.). Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l entourage, etc.). Dispositions prises pour informer sur les délais d attente et pour les réduire. (Présent :, EN L information orale est une des dispositions prises pour informer sur le délai d attente. Pour le réduire, une réflexion est en cours dans le service de radiologie uniquement. Cotation B 94/183

Référence 22 : L accueil du patient et de son entourage. MCO 22c : Une procédure spécifique d accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés. Éléments d appréciation Procédures spécifiques d accueil et de prise en charge des détenus. Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité. Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l établissement. (Présent :, EN NA NA NA NA L établissement n assure pas l accueil des détenus. Cotation NA 95/183

Référence 22 : L accueil du patient et de son entourage. MCO 22d : Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Éléments d appréciation Organisation de services d hébergement et de restauration pour les accompagnants. Connaissance de ces services par les professionnels. Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d hébergement. (Présent :, EN Cotation A 96/183

Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence. MCO 23a : L accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet. Éléments d appréciation Organisation de l accueil au service des urgences. Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.). (Présent :, EN Enregistrement et analyse des passages. Cotation Formation spécifique du personnel d accueil (réactivité aux situations d urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.). Des formations sur les situations d urgence ont été réalisées en octobre 2007 pour une partie des IDE du service des urgences. Une formation sur les gestes d urgence en cas de détresse respiratoire, a été suivie par 3 médecins des urgences, début 2008 mais la totalité du personnel d accueil n a pas bénéficié de ces formations. B 97/183

Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence. MCO 23b : Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. Éléments d appréciation Cotation (Présent :, EN Organisation de la prise en charge en fonction du degré d urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.). Organisation du transport. Organisation de la prise en charge sociale. B Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d attente en fonction du degré d urgence. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d attente en fonction du degré d urgence. Les délais d attente sont analysés, les événements indésirables des urgences sont recueillis mais leur exploitation n est pas réalisée. 98/183

Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence. MCO 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. Éléments d appréciation Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.). Connaissance par les personnels de l organisation mise en place. Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés. (Présent :, EN NON La disponibilité des spécialistes n a pas été évaluée. Cotation B 99/183

Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence. MCO 23d : La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement. Éléments d appréciation Organisation permettant la connaissance des lits disponibles. Recueil, analyse et exploitation d indicateurs et des événements indésirables. Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. (Présent :, EN Le recueil des événements indésirables est réalisé comme dans tous les services de l établissement mais ils ne sont pas analysés. Pour augmenter la disponibilité des lits, un service de régulation de 12 lits a été créé et les cadres réajustent au quotidien l affectation des lits programmés en fonction des besoins des urgences. Toutefois aucune analyse n a prouvé l optimisation de la disponibilité par ces actions. Cotation B 100/183

Référence 24 : L évaluation initiale de l état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé. MCO 24a : Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Éléments d appréciation Sensibilisation des professionnels à la nécessité d impliquer le patient et son entourage dans l élaboration et le suivi de son projet thérapeutique. Organisation permettant l implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.). Ajustement du projet thérapeutique en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient. Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s il y a lieu, de son entourage. (Présent :, EN Dans les domaines de la kinésithérapie, de la sophrologie ainsi que dans les services de chirurgie, les prescriptions ou les demandes des prestations des différents intervenants dans l élaboration du projet thérapeutique sont tracées dans les dossiers. Pour les autres intervenants la traçabilité n est pas systématique. Cotation B 101/183

Référence 24 : L évaluation initiale de l état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé. MCO 24b : Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité. Éléments d appréciation Cotation (Présent :, EN Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.). Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.). A Coordination des professionnels y compris en amont de l établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.). 102/183

Référence 24 : L évaluation initiale de l état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé. MCO 24c : La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l élaboration du projet thérapeutique. Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. A 103/183

Référence 24 : L évaluation initiale de l état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé. MCO 24d : La restriction de liberté de circulation du patient fait l objet d une information au patient et à son entourage, d une prescription médicale écrite et d une réévaluation périodique. Éléments d appréciation Cotation (Présent :, EN Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation. Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. Organisation de l information au patient et à son entourage. Prescription médicale écrite, datée et signée issue d une réflexion d équipe avec réévaluation à périodicité définie. Traçabilité de la réflexion et de l information donnée au patient et à son entourage dans le dossier. Les prescriptions médicales concernant les consignes d isolement et la pause des barrières sont issues d une réflexion d équipe avec réévaluation à périodicité définie. Cependant elles ne sont généralement pas écrites. La traçabilité des informations données au patient et/ou à sa famille n est pas systématique. La traçabilité de la réflexion est rarement retrouvée. B 104/183

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. MCO 25a : L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. Éléments d appréciation Information/formation des professionnels concernant l identification et la prise en charge des patients à risque. Identification des patients ayant besoin d une prise en charge particulière. Organisation d une prise en charge adaptée aux patients à risque. Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. (Présent :, EN Il existe des produits spécifiques pour la nutrition dans le livret thérapeutique. En revanche l absence de CLAN et la durée de séjour courte (inférieure à 5 jours) ne permettent pas d organiser une prise en charge nutritionnelle optimale. Cotation B 105/183

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. MCO 25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée. Éléments d appréciation Information/formation des professionnels concernant l identification et la prise en charge des patients à risque. Identification des patients ayant besoin d une prise en charge particulière. Organisation d une prise en charge adaptée aux patients à risque. Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. (Présent :, EN Il existe une prise de conscience découlant des formations initiales des professionnels ; une partie des fiches du dossier de soins concerne la connaissance du patient notamment ses troubles neuropsychiques et comportementaux. Une formation spécifique envisagée n a pas encore eu lieu au jour de la visite. Aux urgences ou lors de la consultation d anesthésie, les patients aux conduites addictives sont repérés ; la sophrologue est le relais pour la prise en charge, cependant la durée de séjour inférieure à 5 jours ne permet qu une adaptation médicamenteuse. Cotation B 106/183

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. MCO 25c : La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. Éléments d appréciation Information/formation des professionnels concernant l identification et la prise en charge des patients à risque. Identification des patients ayant besoin d une prise en charge particulière. Organisation d une prise en charge adaptée aux patients à risque. Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. (Présent :, EN L information des professionnels est acquise ; cependant il n y a pas eu de formation spécifique sur ce thème au sein de l établissement en dehors des participations aux congrès et réunions scientifiques. L appréciation des personnes à risque accru de thrombose est faite en consultation préopératoire chirurgicale par l étude des antécédents et l examen clinique et également lors de la consultation anesthésique. En revanche, il n y a pas eu de formalisation d un criblage systématique des patients à risque accru avec prise en charge spécifique même si les dispositions sont adaptées. Cotation B 107/183

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. MCO 25d : Les chutes des patients font l objet d une prévention. Éléments d appréciation Information/formation des professionnels concernant l identification et la prise en charge des patients à risque. Identification des patients ayant besoin d une prise en charge particulière. Organisation d une prise en charge adaptée aux patients à risque. Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. (Présent :, EN Des dispositions matérielles nombreuses sont prises pour réduire les chutes ; les personnels savent adapter les prises en charge ; toutefois les formations sur les contentions sont en cours et le respect des bonnes pratiques n est pas connu de l ensemble des professionnels ; la prescription médicale des contentions n est pas systématique. Cotation B 108/183

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. 25e : Le risque suicidaire est pris en compte. MCO Éléments d appréciation Information/formation des professionnels concernant l identification et la prise en charge des patients à risque. (Présent :, EN Les soignants sont sensibilisés. Une formation envisagée n a pas encore abouti à ce jour. Cotation Identification des patients ayant besoin d une prise en charge particulière. Organisation d une prise en charge adaptée aux patients à risque. B Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. 109/183

Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. 25f : Les escarres font l objet d une prévention. MCO Éléments d appréciation Information/formation des professionnels concernant l identification et la prise en charge des patients à risque. (Présent :, EN Cotation Identification des patients ayant besoin d une prise en charge particulière. Organisation d une prise en charge adaptée aux patients à risque. A Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. 110/183

Référence 26 : La prise en charge de la douleur. 26a : La prise en charge de la douleur est assurée. MCO Éléments d appréciation Organisation permettant la prévention, l évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.). Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques. Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. (Présent :, EN Cotation A 111/183

Référence 26 : La prise en charge de la douleur. MCO 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Éléments d appréciation Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. Mise à disposition d outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.). Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l intensité de la douleur. Mesure et analyse de la satisfaction du patient. (Présent :, EN Actions d amélioration. Les échelles EVA ou numérique sont le plus souvent utilisées. Une réflexion est en cours pour l évaluation chez les personnes âgées ou mal communicantes mais non encore aboutie. Cotation B 112/183

Référence 26 : La prise en charge de la douleur. MCO 26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. Éléments d appréciation (Présent :, EN Identification des besoins en formation. Cotation Organisation d actions de formation. Mesure de l efficacité du programme de formation et réajustements. Des évaluations ont eu lieu en 2003 et 2005. L indicateur COMPAQH de 2008 retrouve une satisfaction dans 95 % des cas. Mais il n y a pas eu d enquêtes détaillées sur les utilisations d échelles d évaluation, sur les thérapeutiques spécifiques, ni de réajustements. B 113/183

Référence 27 : La continuité des soins. MCO 27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Les gardes et astreintes sont organisées et assurées pour les Planning de présence, gardes et astreintes, anesthésistes, réanimateurs, prévision et organisation des remplacements. Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.). Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge. Recueil des dysfonctionnements. chirurgiens, cadres, administratifs et pharmacien ; il existe une garde de médecins urgentistes la nuit après la fermeture des urgences mais toutes les plages ne sont pas remplies. B 114/183

Référence 27 : La continuité des soins. MCO 27b : La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée. Éléments d appréciation Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d urgence vitale (connaissance de la procédure d appel des personnesressources et des premiers gestes de secours, etc.). Maintenance à périodicité définie du matériel d urgence dans les services et sécurisation d accès au chariot d urgence. Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. (Présent :, EN Des actions de formation aux gestes d urgence ont eu lieu ; elles ont concerné un pourcentage important d agents ; des personnes ne sont pas encore formées et des besoins sont exprimés par les agents. Cotation B 115/183

Référence 28 : Le dossier du patient. MCO 28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants. Éléments d appréciation Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.). Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. Évaluation de l application de ces règles par les différents intervenants. (Présent :, EN De très nombreuses réunions s échelonnant sur plusieurs années se sont tenues avant l aboutissement du dossier du patient papier unique. Une information est en cours, notamment via les communications internes (journal, intranet). La connaissance et l utilisation de documents tels que le guide de classement et de vérification avant archivage sont encore inégales et variables selon les services. Suite à la mise en place du nouveau support fin 2008, un premier test sur le dossier du patient unique a eu lieu début 2009 sur une partie de l établissement. L établissement a prévu de conduire une évaluation plus complète prochainement. Avant la mise en place du dossier unique, plusieurs évaluations du dossier de soins avaient été menées. Cotation C L informatisation du dossier a été longuement étudiée par les groupes de travail «dossier de soins» et «dossier du patient» ; un calendrier de déploiement sur l année 2009 a été présenté aux experts-visiteurs. 116/183

Référence 28 : Le dossier du patient. MCO 28b : L information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation La traçabilité des actes diagnostiques et thérapeutiques est effective dans la plupart des cas ; toutefois pour certains actes complémentaires Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels. Traçabilité des informations actualisées sur l évolution de l état de santé du patient. Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l établissement. spécifiques (kinésithérapie hors orthopédie, stomatothérapie, reformulation du diagnostic, consultation d urologie) ou lors de défaut de localisation des dossiers malgré le logiciel de suivi du dossier, certaines données peuvent être incomplètement renseignées. B 117/183

Référence 28 : Le dossier du patient. MCO 28c : L information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel. Organisation de l archivage permettant la permanence d accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.). Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.). Information des professionnels sur ces modalités. Évaluation de l organisation mise en place. L évaluation de l organisation peut se mesurer à travers la satisfaction des utilisateurs, certains résultats COMPAQH et par les délais de livraison du prestataire externe pour les dossiers externalisés ; toutefois une évaluation précise n est pas réalisée. B 118/183

Référence 28 : Le dossier du patient. MCO 28d : L accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées. Éléments d appréciation Organisation de l accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.). Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées. (Présent :, EN Cotation A Évaluation de l application de ces règles. 119/183

Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires. MCO 29a : La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l état du patient, etc.). Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d analyse. Analyse de conformité des fiches de prescription. La prescription des examens est faite par le médecin en fonction de l état clinique. Toutefois en dehors du service de réanimation il n y a pas de réflexion sur la pertinence des demandes d examen. L exhaustivité des renseignements sur les bons de demande est incomplète en ce qui concerne les renseignements cliniques, le nom du médecin responsable et de la personne qui a prélevé l échantillon biologique. La prescription médicale écrite, signée, datée est réalisée par de nombreux praticiens. Cependant certains examens sont réalisés de façon systématique, protocolisée et la traçabilité de la prescription en est inconstante. C 120/183

Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires. MCO 29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. Éléments d appréciation Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires. Concertation entre secteurs d activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d information, contrats interservices, etc.). Conventions pour les examens réalisés à l extérieur de l établissement de santé. Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements. Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l interprétation des examens. (Présent :, EN NA Évaluation du dispositif mis en œuvre. Le laboratoire est situé hors des locaux de la clinique au CHU ; une antenne située dans les murs de l établissement réceptionne les prélèvements acheminés par pneumatique puis des navettes régulières les transportent plusieurs fois par jour au laboratoire. Cotation A 121/183

Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires. MCO 29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais. Éléments d appréciation Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.). Évaluation des délais de transmission des résultats. (Présent :, EN Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. Cotation A 122/183

Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d imagerie et d exploration fonctionnelle. 30a : La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation MCO Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l état du patient, etc.). Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d imagerie et d exploration fonctionnelle. Analyse de conformité des fiches de prescription. Il existe des bons de demande d examens radiologiques renseignés par les prescripteurs en fonction de l état clinique du patient ; mais la pertinence des demandes n est pas analysée, les renseignements cliniques sont souvent imprécis ou manquants. Une concertation a eu lieu fin 2008 début 2009 pour étudier la prise en charge des patients de la clinique par la radiologie. L attention des prescripteurs sur la rigueur nécessaire pour l exhaustivité de remplissage des bons n est pas renforcée à ce jour. Les prescriptions sont retrouvées pour les bilans préopératoires et de consultation d anesthésie. Elles peuvent être plus inconstantes pour d autres examens en périodes pré- et peropératoires. C 123/183

Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d imagerie et d exploration fonctionnelle. MCO 30b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. Éléments d appréciation Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d imagerie et d exploration fonctionnelle. Concertation entre secteurs d activité clinique et secteurs d imagerie et d exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d information, contrats interservices, etc.). Conventions pour les examens réalisés à l extérieur de l établissement de santé. Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle. Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l interprétation des examens. Évaluation du dispositif mis en œuvre. (Présent :, EN NA Le secteur d imagerie exerce en contiguïté avec les services de soins dans les locaux de la clinique mais en tant qu entité indépendante. Des conventions de collaboration avaient été signées mais de nouvelles conventions avec l imagerie d une part, le scanner et l IRM d autre part, sont en voie de finalisation. Une procédure de prise en charge du patient hospitalisé pour un examen radiologique a été réétudiée et formalisée fin 2008 ; son évaluation non réalisée à ce jour, est prévue pour 2009. Cotation B 124/183

Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d imagerie et d exploration fonctionnelle. MCO 30c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais. Éléments d appréciation Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.). Évaluation des délais de transmission des résultats. Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. (Présent :, EN NON L établissement a prévu de conduire une enquête de satisfaction des services en 2009. Cotation B 125/183

Référence 31 : L organisation du circuit du médicament. MCO 31a : Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées. Éléments d appréciation Systématisation d une prescription médicale écrite, datée et signée. Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale. Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Définition de règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Recueil et analyse des événements indésirables. (Présent :, EN Les niveaux d exhaustivité varient d un service à l autre. Les prescriptions sont la plupart du temps écrites, la plupart du temps datées et la plupart du temps signées. L écriture a posteriori d une prescription orale n est pas systématique. Il s agit toutefois d une contingence restreinte en fréquence. Cotation C L informatisation en réseau du circuit des médicaments est en cours (effective en orthopédie, prévue très prochainement en urologie) et est de nature à améliorer la traçabilité les prescriptions. L échéance pour l informatisation de l ensemble des services est fixée à fin 2010. 126/183

Référence 31 : L organisation du circuit du médicament. MCO 31b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées. Éléments d appréciation Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. Préparation des médicaments non prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). (Présent :, EN La validation par le pharmacien est réalisée pour les médicaments dispensés de façon nominative (antibiotiques, anticancéreux, toxiques, certains médicaments spécifiques). Elle est également réalisée pour les prescriptions informatisées (un seul service à la date de la visite). En dehors des cas mentionnés cidessus, la validation des prescriptions et traitements des patients n est pas effectuée par le pharmacien. Pour la plupart des médicaments la dispensation est globale sur demande de réapprovisionnement établie par le personnel infirmier et transmis sur un cahier de commande spécifique selon un échéancier hebdomadaire préétabli. Pour les médicaments redevables d une prescription sur ordonnances transmises par bon et de dispensation nominative la validation pharmaceutique est réelle. Cotation C La généralisation de la prescription informatisée est programmée et est de nature à assurer la validation systématique de toutes les prescriptions et du traitement complet du patient par le pharmacien. 127/183

Référence 31 : L organisation du circuit du médicament. 31b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées. Éléments d appréciation Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. (Présent :, EN Sécurisation du transport des médicaments. Cotation Recueil et analyse des événements indésirables. 128/183

Référence 31 : L organisation du circuit du médicament. MCO 31c : Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Administration des médicaments par des professionnels habilités. Retour d information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l administration (motif de nonadministration, non-disponibilité du médicament, etc.). Traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. La nécessité d informer des motifs de non-distribution a fait l objet d informations aux personnels ; elle se fait oralement dans tous les cas et tracée la plupart du temps. Le logiciel informatique en fonction dans le service d orthopédie permet l identification des motifs de nondistribution. La traçabilité de l administration est réalisée sur le support unique de prescription et d administration, mais pas toujours au moment de la prise. Pour le seul service informatisé, la traçabilité en temps réel de toutes les prescriptions administrées apparaît avec la validation sur ordinateur portable par l infirmière. Pour les 48 premières heures d hospitalisation, les prescriptions des anesthésistes se retrouvent sur la feuille d anesthésie et la traçabilité se fait alors sur cette feuille. Pour certains médicaments dérivés du sang, stupéfiants, un document est transmis à la pharmacie, la traçabilité C L informatisation en cours de déploiement est de nature à permettre une traçabilité en temps réel de l administration des médicaments, tel que c est déjà le cas dans le service informatisé. Les actions d amélioration de la traçabilité pour les médicaments dérivés du sang, qui ont été mises en place dans de cadre l EPP «Sécuriser le circuit des médicaments dérivés du sang», vont être évaluées au deuxième trimestre 2009. 129/183

Référence 31 : L organisation du circuit du médicament. 31c : Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte. Éléments d appréciation Cotation (Présent :, EN est réalisée sur ce document ; une non-exhaustivité du remplissage de ce document a été mise en avant lors d une EPP. Recueil et analyse des événements indésirables. 130/183

Référence 31 : L organisation du circuit du médicament. MCO 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité. Éléments d appréciation Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d officine. Sécurisation de l accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien. Organisation de l accès aux médicaments prescrits en urgence. Connaissance par les professionnels des modalités d accès. (Présent :, EN Cotation A 131/183

Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle. MCO 32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. Suivi d indicateurs de fonctionnement. La programmation hebdomadaire est réalisée en concertation avec différents intervenants. Des réajustements de dernière heure (retard dû à des réadmissions urgentes nocturnes contrariant la rotation prévue des lits) peuvent contrarier le bon déroulement du programme. B 132/183

Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle. MCO 32b : Afin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d activité/bloc opératoire, procédure d accueil formalisée au bloc opératoire, etc. Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.). Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d hospitalisation, professionnels d aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.). Les informations issues des consultations et hospitalisations suivent le patient ; elles sont contenues dans le dossier qui l accompagne au bloc opératoire. L identification est assurée. Suite à un constat de non-exhaustivité des informations transmises, une fiche de liaison service-bloc-service vient d être mise en place. L utilisation de cette fiche est en cours d appropriation en raison de son installation récente. La rédaction d un nouveau dossier d anesthésie a permis de renseigner les données pré- et postopératoires (voir l EPP sur le dossier d anesthésie). Une nouvelle fiche de liaison récemment introduite est de nature à renforcer les transmissions SSPI services ; l utilisation de cette fiche est en cours d appropriation en raison de son installation récente. Les prescriptions anesthésiques figurent sur la feuille d anesthésie, les B 133/183

Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle. 32b : Afin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Éléments d appréciation Cotation (Présent :, EN consignes du chirurgien sont données à la visite postopératoire le soir même. 134/183

Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle. MCO 32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Organisation de l identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.). Mise en place d un dispositif de signalement. Analyse des événements indésirables graves. Mise en œuvre d actions correctives et préventives. Il existe une réunion quotidienne de bloc le matin avant les interventions lors de laquelle sont abordés certains incidents mais il n y a pas de véritable politique d analyse des événements indésirables graves. B 135/183

Référence 33 : La radiothérapie. MCO 33a : Une organisation permettant d assurer la qualité en radiothérapie est en place. Éléments d appréciation Certification externe ou démarche d assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels (nationaux et internationaux) ; - l organisation de la prise en charge du patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ; - le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux soins ; - la formation régulière du personnel concerné ; - la gestion des ressources matérielles et leur adéquation aux besoins. Prise en compte des avis et recommandations des services d inspection (maintenance, sécurité d utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.). Interfaces organisées avec les autres secteurs d activité clinique. (Présent :, EN NA NA NA Il n y a pas de service de radiothérapie dans l établissement. Cotation NA 136/183

Référence 34 : L organisation du don d organes ou de tissus à visée thérapeutique. MCO 34a : La participation de l établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d organes et de tissus est définie. Éléments d appréciation Définition de la participation de l établissement à un réseau de prélèvements d organes et de tissus. Intégration dans les orientations stratégiques de l établissement. Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.). Coordination entre établissements dans le cadre d un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.). (Présent :, EN Le prélèvement d organes chez les patients en coma dépassé et le prélèvement de têtes fémorales, plus récent, ne sont pas encore formalisés dans les orientations stratégiques. Cotation B 137/183

Référence 34 : L organisation du don d organes ou de tissus à visée thérapeutique. MCO 34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d organes et de tissus. Éléments d appréciation Actions de communication, d information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l entourage, réglementation, etc.). Organisation de l information du public (documents d information, identification des personnes chargées de l information, etc.). (Présent :, EN Cotation A 138/183

Référence 34 : L organisation du don d organes ou de tissus à visée thérapeutique. MCO 34c : Les prélèvements d organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. Éléments d appréciation Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques. Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.). Mise en place d un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l information auprès des familles des donneurs. Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques. (Présent :, EN NA En ce qui concerne les comas dépassés, la prise en charge des familles est réalisée par l équipe du CHU ; pour les têtes fémorales le dispositif est en voie d achèvement. La mise en œuvre est très récente et ne permet pas encore l évaluation. Cotation B 139/183

Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou de soutien. MCO 35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien. Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.). Traçabilité dans le dossier du patient de l intervention et de la collaboration des différents professionnels. Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements. Une réunion de service a lieu chaque mois et permet d évaluer ou d ajuster l activité de soins mais il n y a pas d évaluation fine des activités de kinésithérapie hormis le constat de l amélioration des mouvements du patient après chirurgie orthopédique (bilan préopératoire et postopératoire). B 140/183

Référence 36 : L éducation thérapeutique du patient. MCO 36a : Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient. Éléments d appréciation Identification des thèmes d éducation thérapeutique. Programmes d éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d hospitalisation, pathologie, etc.). Adaptation des programmes d éducation thérapeutique à l état de santé des patients. (Présent :, EN Cotation A Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient. Organisation pour associer l entourage au programme d éducation thérapeutique. 141/183

Référence 37 : La sortie du patient. MCO 37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie. Éléments d appréciation Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.). Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.). Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.). Association des professionnels d aval (demande d avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins. (Présent :, EN La sortie est organisée mais il est apparu aux professionnels, en particulier en urologie, des voies d amélioration concernant d une part la prévision de la sortie dès la consultation et la préadmission pour accélérer la demande de place en convalescence et raccourcir les délais de transmission d informations aux structures et professionnels d aval. Cotation B 142/183

Référence 37 : La sortie du patient. MCO 37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge. Éléments d appréciation (Présent :, EN Cotation Transmission de l information aux professionnels d aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d hospitalisation, etc.). Organisation des transferts et adaptation en fonction de l état du patient. Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l information nécessaire à la continuité des soins. A 143/183

Référence 38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs. 38a : La volonté du patient est prise en compte. MCO Éléments d appréciation Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d une personne de confiance, etc.). (Présent :, EN Les volontés des patients sont repérées ; le médecin notifie que le patient relève des soins palliatifs sur le dossier. Il n y a pas de procédure spécifique de recueil. Il n y a pas de recueil des directives anticipées. Cotation B Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. Évaluation du respect de la volonté. Le respect des volontés est discuté avec les professionnels et la famille mais en l absence de traçabilité il n y a pas d évaluation formalisée. 144/183

Référence 38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs. MCO 38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée. Éléments d appréciation Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas antiescarres, accompagnement psychologique, etc.). Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques. Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.). Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l entourage du patient en fin de vie. (Présent :, EN Cotation A 145/183

Référence 38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs. MCO 38c : Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Éléments d appréciation Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. (Présent :, EN Recueil des besoins des personnels. Cotation Organisation pour l accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.). A Formations spécifiques. 146/183

Référence 39 : Le décès du patient. MCO 39a : Le décès du patient fait l objet d une prise en charge adaptée. Éléments d appréciation Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l annonce, etc.). Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.). Respect des volontés et convictions du défunt. (Présent :, EN Cotation A 147/183

Référence 39 : Le décès du patient. MCO 39b : Un accueil et un accompagnement de l entourage sont assurés. Éléments d appréciation Organisation pour l accueil de l entourage (identification des besoins, etc.). Organisation pour l accompagnement social et pratique de l entourage (personnes en charge de l accompagnement, etc.). Organisation pour l accompagnement psychologique de l entourage (personnes en charge de l accompagnement, etc.). (Présent :, EN Cotation A 148/183

Référence 39 : Le décès du patient. MCO 39c : Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Éléments d appréciation Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. (Présent :, EN Recueil des besoins des personnels. Cotation Organisation pour l accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.). Formations spécifiques inscrites au plan de formation. A 149/183

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CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION 151/183

A PRATIQUES PROFESSIONNELLES Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N de l action/programme : 1 Intitulé de l action/programme : Améliorer les modalités de sortie du patient en urologie Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres (Présent :, EN PARTIE, NON) La planification de la sortie d un patient prévue à l avance permet d optimiser la gestion des lits ; les médecins correspondants doivent être informés rapidement du déroulement de la prise en charge de leurs patients et des suites prévues. L établissement a choisi d évaluer les modalités de sortie des patients en urologie pour améliorer la qualité de la prise en charge de ces patients lors de leur sortie et après leur hospitalisation. Un groupe multidisciplinaire (1 urologue, 1 anesthésiste, 1 cadre, 2 IDE, 1 AS et 2 secrétaires médicales) est mis en place. La méthode choisie est celle de l audit clinique ciblé (HAS), 16 s sont sélectionnés et 30 dossiers analysés en rétrospectif en juillet 2008 puis en décembre suivant la même méthodologie. Les résultats lors de la première phase d évaluation sont diffusés à l ensemble du service d urologie et font apparaître 4 s de nonsatisfaction : pas d anticipation de la sortie, en amont même de l admission, incompréhension des prescriptions et informations données au patient lors de sa sortie, vérification et classement du dossier, longueur des délais d envoi des comptes rendus opératoires et d hospitalisation aux médecins traitants. Les références utilisées ont été : «Préparation de la sortie du patient hospitalisé» ANAES (2001) et HAS (2006) ; «Fiche d information Cotation de l action A 152/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN PARTIE, NON) équipes, etc.). pour le consentement éclairé du patient», AFU. Définition d objectifs d amélioration Les objectifs d amélioration sont de prévoir les convalescences et le retour à domicile des patients hospitalisés en urologie. Au vu des résultats du premier audit et en concertation avec l ensemble des personnels du service d urologie qui y a été sensibilisé, des actions d amélioration sont testées et mises en place. Mise en œuvre d actions d amélioration Les actions d amélioration mises en place comprennent des engagements Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). sur les 4 s précédemment décrits. En décembre 2008, lors du 2 e audit, 3 s sur 4 sont significativement améliorés, le 4 e n a pu être évalué. Un nouvel audit sur les s étudiés sera réalisé courant septembre 2009. Cotation de l action 153/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N de l action/programme : 2 Intitulé de l action/programme : Amélioration de la préparation cutanée de l opéré Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres équipes, etc.). Définition d objectifs d amélioration (Présent :, EN PARTIE, NON) 8 000 patients sont opérés annuellement à la clinique Mutualiste, justifiant la thématique choisie. En 2004, l analyse d un premier audit clinique avait entraîné la suppression du rasage et la systématisation de la douche et du shampooing. Il est apparu nécessaire à l EOHH d effectuer une nouvelle analyse, en liaison avec le CLIN et le CCLIN Sud-est. Un nouvel audit de pratiques (méthodologie HAS), réalisé en 2007, a permis de faire le point sur la préparation cutanée des opérés et le résultat de la mise en œuvre des actions d amélioration préconisées lors de la première évaluation. L EPP a été menée par un groupe multidisciplinaire de 10 personnes (4 médecins, 1 pharmacien, 2 cadres, 1 IBODE, 1 IDE et 1 technicienne) sur une grille fournie par le CCLIN, a été réalisée en novembre 2007 et s est déroulée en 2 temps : interrogation des patients et des personnels puis observation directe des pratiques. 35 actes ont été suivis sur 2 semaines consécutives. Les résultats ont montré par rapport à l audit de 2004 des points positifs et des points négatifs permettant de cibler des objectifs d amélioration. Les références utilisées en support ont été : Guide CCLIN Sud-est 2001 ; «Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008» ainsi que la conférence de consensus «gestion préopératoire du risque infectieux» de 2004. Les résultats de l audit ont été diffusés sur l ensemble de la structure et de ses instances permettant comme en 2004 de définir de nouveaux objectifs d amélioration par rapport aux recommandations de la conférence de consensus. Cotation de l action A 154/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN PARTIE, NON) Mise en œuvre d actions d amélioration De nombreuses actions d amélioration ont ainsi été mises en place : - Formation d un groupe pluridisciplinaire en sus de l EOHH pour création, validation et diffusion d un nouveau protocole de préparation cutanée au bloc opératoire et formation des personnels du bloc ; - Utilisation d eau stérile pour la détersion, de produits antiseptiques en Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). présentation unidose et de sets de préparation spécifiques. Cette EPP a déjà bénéficié de 2 évaluations (2004 et 2006). Une deuxième boucle qualité avec mise en place de nouvelles actions d amélioration est en cours. Son évaluation est prévue au 1 er septembre 2009 puis tous les deux dans le contexte d une démarche continue d amélioration qualité. Cotation de l action 155/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N de l action/programme : 3 Intitulé de l action/programme : Pertinence de l utilisation des solutions hydroalcooliques Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres équipes, etc.). (Présent :, EN PARTIE, NON) Depuis 2005, les établissements de santé sont dans l obligation de déclarer leur consommation en solutions hydroalcooliques (SHA) servant à la décontamination manuelle et témoignant de leur implication dans la lutte contre les infections. Cette déclaration aboutit à un score, le score ICSHA. L établissement a jugé ses résultats obtenus en 2005 et 2007 insuffisants. L EOHH a souhaité la réévaluation des protocoles de lavage des mains mis en place en 2005. Un audit de pratiques (méthodologie HAS) est réalisé, en liaison avec le CLIN et le CCLIN Sud-est, à la fin de l année 2006 sur l hygiène des mains et en particulier l utilisation des solutions SHA. L observation, réalisée par 2 personnes appartenant à l EOHH par séquences de 2 heures, a porté sur 195 actes ayant présenté 322 opportunités d hygiène des mains tous secteurs confondus hors bloc. Les résultats ont été croisés, l hygiène des mains n a pas été évaluée. Les résultats montrent une hétérogénéité des pratiques entre catégories professionnelles, une observance insuffisante principalement avant les soins et une utilisation inappropriée car insuffisante des SHA lorsqu ils sont utilisés. La réalisation de l EPP s est appuyée sur plusieurs référentiels ou recommandations : 100 recommandations (1999), Guide de bonnes pratiques sur l hygiène des mains (SFHH, 2002), guide technique d hygiène hospitalière (CCLIN Sud-est, 2004), Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008, rapport d audit «Observance de l hygiène des mains dans les établissements de santé» (Interrégion Sud-est, juin 2007). Cotation de l action A 156/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN PARTIE, NON) Définition d objectifs d amélioration Les objectifs d amélioration ont ciblé celle de l hygiène des mains des personnels par la généralisation de l utilisation des SHA comme le traduira l amélioration de l ICSHA. Un deuxième objectif d amélioration a été de sensibiliser les personnels à l hygiène des mains. De nombreuses actions d amélioration ont été mises en place : - Actions de sensibilisation des personnels via l EOHH et le CLIN - Actions de formation à l hygiène des mains, à la friction avec réalisation de tests d efficacité. Mise en œuvre d actions d amélioration - Réactualisation des fiches techniques et protocoles de soins - Actions de sensibilisation à l hygiène des mains des patients et des visiteurs - Mise en place de distributeurs SHA dans tous les locaux et les chambres des patients. Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). L évaluation des résultats des mesures mises en place s appuiera sur plusieurs indicateurs et mesures de suivi : - Consommation des SHA et score ICSHA - Nombre des personnels formés à l hygiène des mains - Audits de suivi (observance et pourcentages d utilisation). - Diffusion des résultats aux personnels et aux instances de l établissement. La périodicité prévue est annuelle. Cotation de l action 157/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N de l action/programme : 4 Intitulé de l action/programme : Harmoniser la tenue du dossier d anesthésie Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres équipes, etc.). (Présent :, EN PARTIE, NON) Cette démarche trouve sa justification dans les carences relevées en 2004 lors de l étude COMPAQH et la nécessité d harmoniser avec les praticiens concernés le dossier anesthésique en vue de son informatisation prochaine. La pertinence évaluée est donc celle du contenu et de la tenue du dossier. Un groupe projet de 3 médecins anesthésistes a formalisé l EPP qui a été validée en tant que telle par le CFAR pour l ensemble des praticiens anesthésistes de l établissement et a donné lieu à publication au dernier congrès de la SFAR en octobre 2008. Un audit clinique ciblé a été réalisé sur 100 dossiers reprenant les 10 s du référentiel de pratiques professionnelles sur la tenue du dossier d anesthésie. Les résultats ont été diffusés aux instances de l établissement et aux IADE. Sur 10 s, seuls 4 étaient satisfaits. Les principales anomalies portaient sur l absence d appréciation du risque anesthésique et du protocole choisi, de sa justification (bénéfice-risque) ; l absence de traçabilité de la visite préanesthésiste, la non-prise en compte et signalement des événements indésirables, le manque de traçabilité des s de sortie des SSPI. La référence utilisée a été : Référentiel de Pratiques Professionnelles, Tenue du dossier d anesthésie, juin 2005 (HAS, CFAR et SFAR). Définition d objectifs d amélioration Un nouveau dossier de consultation d anesthésie tenant compte du référentiel a été créé, avec consensus entre les médecins anesthésistes, les IADE et les cadres soignants puisqu il devra servir de support aux Cotation de l action A 158/183

Référence 40 : L évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels. 40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée. Éléments d appréciation (EA) Mise en œuvre d actions d amélioration Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). (Présent :, EN PARTIE, NON) prescriptions préopératoires. Un nouveau dossier a été mis en place et une nouvelle feuille d anesthésie a été créée en tenant compte des s portant sur les phases per- et postopératoire. En janvier 2007 a été conduite une évaluation du nouveau dossier suivant les s identiques au premier audit. L amélioration est significative sur tous les s de consultation. 2 s périopératoires non satisfaits ont amené la réalisation d une nouvelle feuille d anesthésie mise en place depuis. Le suivi de la démarche sera réalisé par l indicateur IPAQH à partir de janvier 2009. Cotation de l action 159/183

Référence 41 : L évaluation des risques liés aux soins N de l action/programme : 1 Intitulé de l action/programme : Sécuriser le circuit des médicaments dérivés du sang Référence 41 : L évaluation des risques liés aux soins. 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques (Présent :, EN PARTIE, NON) L établissement a étudié la sécurisation du circuit des médicaments dérivés du sang (MDS) car l activité de la clinique entraîne une consommation importante de tels médicaments essentiellement en Réanimation (albumines, facteurs de coagulation) et au bloc opératoire (colles biologiques). Malgré les règles d utilisation liées à ces produits et des rappels, la pharmacie a constaté que le respect des bonnes pratiques n était pas optimal en termes de traçabilité (manque de retour et défaut de remplissage des bordereaux de commande) entraînant des pertes d informations potentiellement gênantes en cas d alertes sur les produits. L objectif est donc une récupération exhaustive des renseignements devant figurer sur ces bons. Pour réaliser cette étude il a été constitué un groupe de travail pluridisciplinaire comportant un pharmacien, un préparateur, un médecin réanimateur, un chirurgien digestif, un cadre de bloc, un cadre de réanimation. Un audit réalisé en juin 2008 sur l ensemble des bordereaux établis pendant le premier semestre 2008 (537) portait sur 10 spécialités et 10 s, sur les médicaments les plus prescrits. Le taux de nonconformité était de 12 % ; avec certains s plus marqués : absence de signature de l IDE administrateur, libellé de prescription, absence de date/heure d administration, absence de l étiquette séjour du patient. Cotation de l action A 160/183

Référence 41 : L évaluation des risques liés aux soins. 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables. Éléments d appréciation (EA) Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres équipes, etc.). Définition d objectifs d amélioration Mise en œuvre d actions d amélioration Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). (Présent :, EN PARTIE, NON) Pour réaliser l étude, l établissement s est positionné sur les références suivantes : Circulaires de la direction Générale de la Santé, code de santé publique, une procédure locale mise en place pour répondre au cadre réglementaire. À la suite de l analyse des résultats, les objectifs d amélioration définis et programmés ont été : - Tendre vers l exhaustivité de la traçabilité sur les MDS en réduisant le taux de non-conformité, surtout sur les 4 s les plus incriminés - Mise en place d un projet formation-information sur le circuit MDS - Sensibilisation via le bulletin de communication interne. Les actions d amélioration mises en œuvre sont les suivantes : - Établissement de documents support pour la formation/information (en réanimation surtout) avec classeur-support décrivant le circuit et son logigramme - Plan de formation en Réanimation (quasiment toutes les infirmières ont été formées à ce jour). - journée thématique organisée le 13/02/2009, pour le bloc et autres services. Le dispositif a été présenté au COMEDIMS et en CME. NON Un audit de contrôle est prévu au deuxième trimestre 2009. Cotation de l action 161/183

Référence 41 : L évaluation des risques liés aux soins N de l action/programme : 2 Intitulé de l action/programme : Prévention des risques en sécurité transfusionnelle, a posteriori suite à un événement indésirable Référence 41 : L évaluation des risques liés aux soins. 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres équipes, etc.). (Présent :, EN PARTIE, NON) L établissement a étudié la «prévention des risques en sécurité transfusionnelle» suite à un incident sans danger direct pour le patient mais potentiellement grave. Les axes d amélioration sont : étude et mise à plat du processus transfusionnel, hémovigilance, indicateurs, sensibilisation aux avis du CSTH. Avec l aide de la DRASS, un sous-groupe émanant du CSTH a été créé comprenant un médecin anesthésiste hémovigilant, deux cadres des services, une IADE, une infirmière de bloc. Ce groupe a élaboré : - un questionnaire d évaluation des connaissances sur les pratiques transfusionnelles pour toutes les infirmières comportant des items sur chaque étape du processus ; - une grille d audit en sécurité transfusionnelle ciblée sur la conformité de la prescription et de la fiche de distribution nominative. Pour réaliser l étude, l établissement s est positionné sur les références suivantes : - Code de la santé publique - Décret relatif à la profession d IDE - «Bonnes pratiques transfusionnelles» (EFS RHÔNE-ALPES 2007). Cotation de l action A 162/183

Référence 41 : L évaluation des risques liés aux soins. 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables. Éléments d appréciation (EA) Définition d objectifs d amélioration Mise en œuvre d actions d amélioration Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). (Présent :, EN PARTIE, NON) À la suite de l analyse des résultats, les objectifs d amélioration définis et programmés ont été : - Organiser la communication - Création d un mémento pratique en Hémovigilance (livret remis à chaque IDE). - réactiver le CSTH - Élaborer un manuel qualité décrivant tout le processus et comprenant des indicateurs de conformité suivis. Les actions d amélioration mises en œuvre sont les suivantes : - Réalisation du manuel qualité - Réalisation de la mesure des indicateurs de conformité sur un échantillonnage de dossiers transfusionnels (entre 5 à 10 % des dossiers). - Formations-informations (53 personnes dont 45 IDE). Sont à poursuivre : finalisation de la rédaction du mémento pratique en hémovigilance, ajouts sur le dépôt d urgence vitale. Une évaluation a été réalisée en 2006 et une en 2008 : la traçabilité a été augmentée en Chirurgie et en Réanimation en 2006 puis en 2008. Cotation de l action 163/183

Référence 42 : L évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux N de l action/programme : 1 Intitulé de l action/programme : Détection, prévention, traitement des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) Référence 42 : L évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux. 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation. Éléments d appréciation (EA) Choix d une thématique porteuse de potentialités d amélioration Analyse de l organisation et des pratiques Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d autres équipes, etc.). Définition d objectifs d amélioration Mise en œuvre d actions d amélioration (Présent :, EN PARTIE, NON) L établissement réalise plus de 8 000 interventions annuelles, tant en hospitalisation qu en ambulatoire et les NVPO sont, chez les patients, une source importante et fréquente d inconfort. Le dépistage des patients à risque de NVPO n est pas réalisé, les prises en charge non protocolisées. Un audit clinique ciblé a été réalisé entre octobre et novembre 2008 et a porté sur 100 dossiers de patients hospitalisés en janvier 2008, 10 s ont été étudiés. Les résultats ont été publiés dans le journal interne de l établissement en janvier 2009 et ont montré des potentialités d amélioration sur : la notification de score de risque de NVPO lors de la consultation d anesthésie, les consignes de prévention, la traçabilité des survenues et des traitements. Les acteurs de l EPP se sont appuyés sur «Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires», conférence de consensus, texte court, SFAR septembre 2007 et «Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting», TJ GAN et al, Anesthesia Analgesia, july 2003, 97 : 62-71. L objectif était l élaboration par les anesthésistes du groupe, d un référentiel interne de prise en charge intégrant la détection en CA, l estimation du risque, la prophylaxie, le traitement en cas de survenue et le suivi et la traçabilité de l ensemble (réalisé courant janvier 2009). Les actions d amélioration mises en place dans ce cadre associent : - Remise au livret thérapeutique en décembre 2008 de dexaméthasone IV 4 mg pour les patients à score élevé. - Élaboration du protocole et diffusion aux équipes pour appropriation en janvier 2009 Cotation de l action B 164/183

Référence 42 : L évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux. 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation. Éléments d appréciation (EA) Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure). (Présent :, EN PARTIE, NON) NON - Mise en place du protocole après diffusion dans les unités de soins en février 2009. Un nouvel audit est prévu en mai 2009 pour diffusion dans le bulletin interne au mois de juin 2009, avec évaluation des évolutions des résultats des 2 audits. Cotation de l action 165/183

B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES Référence 43 : L évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. 43a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d actions d amélioration. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage. Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.). Analyse à périodicité définie des données recueillies. Mise en œuvre et suivi des actions d amélioration. Communication des résultats et de l efficacité des actions aux patients et aux professionnels. Les résultats et l efficacité des actions sont communiqués aux professionnels mais pas encore aux patients. Cotation du B 166/183

Référence 43 : L évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. 43b : Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises. Éléments d appréciation (EA) Mesure et analyse à périodicité définie des délais d attente (justification, s, etc.). Mise en œuvre des actions d amélioration. Communication des résultats et de l efficacité des actions aux patients et aux professionnels. (Présent :, EN Les délais d attente des patients sont mesurés et analysés aux admissions et aux urgences, mais pas dans les autres domaines. Des actions d amélioration sont mises en œuvre pour les délais d attente des patients aux admissions et pour les urgences. Il n y a pas d actions d amélioration dans les autres domaines car ils ne sont pas mesurés. La communication des résultats et de l efficacité des actions a été faite en mars 2009 à destination des professionnels, mais elle n est pas organisée à l intention des patients. Cotation du C 167/183

Référence 43 : L évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes. 43c : La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte. Éléments d appréciation (EA) Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie. Analyse des données recueillies. Mise en œuvre et suivi des actions d amélioration. Communication des résultats et de l efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l établissement. (Présent :, EN La clinique a validé récemment un questionnaire de recueil de la satisfaction des médecins généralistes adresseurs, et prévoit de le diffuser prochainement. La satisfaction des correspondants externes est recueillie de façon informelle par la correspondante des mutuelles. La correspondante des mutuelles informe la clinique des appréciations recueillies. Il n y a pas d analyse des données recueillies. À la suite de l EPP sur la sortie des patients en urologie, des actions d amélioration ont été mises en œuvre au bénéfice de certains correspondants externes. La communication sur cette action et son efficacité est en cours de déploiement. Cotation du C 168/183

C POLITIQUES ET MANAGEMENT Référence 44 : L évaluation des politiques et du management. 44a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) Dispositif d évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.). Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d opinion, audits sociaux, etc.). Analyse et prise en compte des résultats d évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux. (Présent :, EN Il n existe pas au jour de la visite d enquête de satisfaction du personnel. Des réunions sur les conditions de travail ainsi que sur la mise en œuvre d un plan d amélioration des conditions de travail ont eu lieu depuis 2006. Une synthèse a été formalisée fin 2008. La clinique a prévu de présenter la synthèse des actions correctives aux instances représentatives du personnel avant l été 2009. Cotation du B 169/183

Référence 44 : L évaluation des politiques et du management. 44b : Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs. Éléments d appréciation (EA) Recueil de l avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.). Évaluation des différentes prestations logistiques. Mise en œuvre d actions d amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.). (Présent :, EN Certaines prestations logistiques ont été évaluées entre janvier et février 2008. La prestation des ambulanciers n a pas fait l objet d évaluation. L évaluation de la société prestataire de maintenance du bâtiment est prévue en 2009. Cotation du B 170/183

Référence 44 : L évaluation des politiques et du management. 44c : Une évaluation du système d information est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Recueil des dysfonctionnements du SI. Analyse des résultats d évaluation. Mise en œuvre d actions d amélioration. NON Le recueil du degré de satisfaction des utilisateurs par application est prévu par la clinique courant 2009. Des audits ciblés sont prévus et susceptibles de donner lieu à des actions d amélioration. Cotation du B 171/183

Référence 44 : L évaluation des politiques et du management. 44d : L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée. Éléments d appréciation (EA) Évaluation périodique de l atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité. Évaluation périodique de l efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire. (Présent :, EN Réajustement des programmes. Communication des résultats. Les objectifs en matière de gestion des risques sont suivis sur des tableaux indépendants et ne sont pas formalisés dans un programme. La clinique a prévu d évaluer l efficacité des démarches choisies en 2009. Cotation du B 172/183

Référence 44 : L évaluation des politiques et du management. 44e : Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l objet d un suivi, d une évaluation et d une communication interne. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques. Analyse et exploitation des données. Réajustement des objectifs. Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.). Cotation du A 173/183

Référence 44 : L évaluation des politiques et du management. 44f : La direction et les instances disposent d éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires. Éléments d appréciation (EA) Identification d éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.). Recensement d éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.). Recueil et analyse des éléments de comparaison, d interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts. (Présent :, EN Cotation du A 174/183

PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 175/183

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PARTIE 3 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 13a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place). - 29a (La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande). - 30a (La prescription d examens est justifiée par l état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande). - 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ; 31c (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). - 43b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises) ; 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte). 177/183

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INDEX AES : AFS : AFSSA : AFSSAPS : ANDEM : ANDRA : AP : ARECLIN : ARH : ARTT : AS : ASH : ASHQ : AVC : BDSF : BMR : BO : CA : CAF : CAMSP : CAMPS* : CAT : CATTP : Accident d exposition au sang Agence française du sang Agence française de sécurité sanitaire des aliments Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs Atelier protégé Association régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales Agence régionale de l hospitalisation Aménagement de la réduction du temps de travail Aide-soignante Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers qualifié Accident vasculaire cérébral Banque de données statistiques et financières Bactéries multirésistantes Bulletin officiel Conseil d administration Caisse d allocations familiales Centre d action médicosociale précoce Centrale d approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile Centre d aide par le travail Centre d accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : CCM : CCMU : CCPPRB : CDAM : CE : CEDPA : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLAN : CLCC : CLIC : CLIN : CLSSI : CLUD : Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Commission consultative médicale Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d entreprise Cellule d évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d évaluation médicale de l établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer Centre local d information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur 179/183

CMA : CMAS : CMC : CMD : CME : CME : CMP : CMU : CNAM : CNIL : CNMBRDP : COM : COMAIB : COQ : COTOREP : COTRIM : CPAM : CPS : CQAGR : CRAM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : CSTH : CTE : CTEL : Comorbidité associée Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d établissement (publique) Conférence médicale d établissement (privée) Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l informatique et de la bureautique Comité d organisation qualité Comité technique d orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l information médicale Caisse primaire d assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d assurance-maladie Centre régional d informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers Comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance Comité technique d établissement Comité technique d établissement CTS : DACQ : DAETB : DAF : DAFSI : DAMR : DAR : DARH : DASRI : DDAF : DDASS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DPA : DPCA : DPRSCT : DRASS : DRH : Centre de transfusion sanguine Démarche d amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières Direction des affaires financières et du système d information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d anesthésie réanimation Directeur d agence régionale de l hospitalisation Déchets d activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Direction de l ingénierie et de la logistique Département d information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines 180/183

DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : DURQ : EBLSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPAD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ESB : ESH : ETP : ETS : ETO : ETS : GBEA : Délégation régionale à l industrie, à la recherche et à l environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d hygiène et d entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d hygiène Équipe opérationnelle d hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine Guide de bonne exécution des analyses médicales GEMSA : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMAO : GPEC : GCS : HACCP : HAS : HDT : HIV : HO : IADE : IAO : IASS : IBODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : ISA : ISO : IVG : JO : MAHOS : Groupe d étude multicentrique des services d accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d intérêt économique Groupement d intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute Autorité de santé Hospitalisation à la demande d un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d office Infirmière anesthésiste diplômée d État Infirmière d accueil et d orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l activité hospitalière 181/183

MAPAD : MAS : MCJ : MCO : MDS : MFQ : MGEN : MISP : MKDE : MOF : MPR : NGAP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PAC : PAQ : PASS : PCA : PCEA : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : PMSI : POSU : PRN : Maison d accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l Éducation nationale Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d État Manuel d organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d amélioration de la qualité Permanence d accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d information Pôle spécialisé d urgence Projet de recherche en nursing PSL : PUI : RAI : RAQ : RHS : RRF : RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SAE : SAMU : SAU : SEP : SFAR : SIDA : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSIAD : SSPI : SSR : STB : TGBT : TIAC : TIM : UCDM : UCV : UMSP : Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) Règlement sanitaire départemental Responsable du système d information et de l organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d aide médicale d urgence Service d accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d anesthésie et de réanimation Syndrome d immunodéficience acquise Système d information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d urgence et de réanimation Schéma régional d organisation sanitaire Schéma régional d organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l information médicale Unité centrale d archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs 182/183

UPATOU : UPC : USP : Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs USIC : VIH : VSL : Unité de soins intensifs cardiologiques Virus d immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger 183/183