DONNEES A COMPLETER PAR LE PATIENT Merci de votre participation à cette étude. Veuillez utiliser des lettres majuscules pour répondre Ne pas ajouter votre identité complète sur ce questionnaire qui restera anonyme. 1. RENSEIGNEMENTS DEMOGRAPHIQUES a. Initiales : nom - prénom b. Date de réponse au questionnaire : / / 20 c. Sexe : Masculin Féminin d. Date de naissance : / / e. Lieu de naissance (ville/département/pays): a. Age lors de la découverte du diabète : ans b. Oùhabitez-vous actuellement? Code postal : (zone urbaine ou zone rurale ) h. Oùavez-vous vécu la plus grande partie de votre vie? Code postal : (zone urbaine ou zone rurale ) 2. VOTRE SITUATION DE FAMILLE a. Êtes-vous célibataire? en couple? séparé(e)? veuf (veuve)? b. Habitez-vous seul(e)? en famille? en institution/résidence service? c. Combien avez-vous eu de grossesse(s)? d enfant(s)? de petit(s)-enfant(s)? d arrière-petit(s)-enfant(s)? d. Quel âge ont vos enfants? ; ; ; ; ; ; e. Quel âge ont vos parents? Père : Mère : si décédé, âge au décès : Père : Mère : c. Combien avez-vous de frère(s)? de sœur(s)? de frère(s) diabétique(s) de type 1? de sœur(s) diabétique(s) de type 1? 1/7
3. AUTONOMIE a. Êtes-vous autonome pour réaliser les activités de la vie quotidienne (par exemple, la toilette, l habillage, l alimentation, les déplacements, l orientation, l utilisation des moyens de communication, les activités ménagères)? Je suis totalement autonome J ai quelques difficultés J ai beaucoup de difficultés b. Êtes-vous gêné(e) pour voir? oui non c. Remplissez-vous le questionnaire? Seul(e) Avec une aide de qui : 4. HYGIENE DE VIE a. Activité physique régulière : Pas d activitérégulière Marche supérieure ou égale à30 min par jour Jardinage/Bricolage Vélo Autre b. Tabagisme : Fumez-vous actuellement? oui non Avez-vous fumé autrefois? oui non Si oui, pendant combien d années avez-vous fumé?. VIE SOCIALE ACTUELLE a. Par comparaison aux autres personnes de votre âge, pensez-vous que votre vie sociale est: Très diminuée Un peu diminuée Identique à celle des autres Un peu meilleure Bien meilleure 2/7
6. ACTIVITES a. Alliez-vous dans le passéau cinéma, théâtre, concert, fête, musée, évènement sportif ou autre activitéculturelle? oui non b. Y allez-vous actuellement? oui non Si non : par choix en raison de difficultés visuelles ou de déplacement autres raisons : c. Alliez-vous dans le passéau restaurant, chez des amis? oui non d. Y allez-vous actuellement? oui non Si non : par choix en raison de difficultés visuelles ou de déplacement autres raisons : e. Pratiquiez-vous un sport dans le passé? oui non f. En pratiquez-vous un actuellement? oui non Si oui, le(s)quel(s): Fréquence (nombre de fois par mois) : g. Avez-vous votre permis de conduire? oui non h. Pour vos déplacements quotidiens, utilisez-vous (plusieurs réponses possibles) : Votre voiture Transports en commun A pied A vélo i. Faisiez-vous des voyages dans le passé? oui non j. En faites-vous actuellement? oui non Si oui : Fréquence (nombre par an) : Étranger hors Europe Europe France Mode de déplacement : Train Autocar Avion Voiture Autre : k. Participiez-vous, dans le passé, aux réunions d un club, d une amicale, d une société, d une association, d un parti politique, d un syndicat? oui non l. Y participez-vous actuellement? oui non m. Faisiez-vous partie d une association de diabétiques dans le passé? oui non n. En faîtes-vous partie actuellement? oui non o. Aviez-vous, dans le passé, une activité sexuelle régulière et satisfaisante? oui non p. Avez-vous, actuellement, une activité sexuelle régulière et satisfaisante? oui non q. Difficultés (traitement éventuel pour les hommes) : oui non r. Avez-vous utilisé une méthode contraceptive? oui non s. Avez-vous pris un traitement hormonal pour la ménopause? oui non 3/7
7. VIE PROFESSIONNELLE a. Quel est votre niveau d études? École primaire Certificat d études Brevet École secondaire Études techniques Apprentissage Études supérieures b. Vie professionnelle active : oui non Profession (actuelle ou passée) : Si non : Mère au foyer En invalidité Invaliditéliée au diabète Perte d emploi Retraité Age de la retraite : c. Avez-vous étémis(e) en arrêt maladie àcause du diabète? oui non Si oui, avec quelle fréquence? Plus d une fois par an Moins d une fois par an d. Avez-vous eu des accidents du travail liés àvotre diabète? oui non Si oui, citez les types d accidents : e. Pensez-vous que le diabète a jouéun rôle dans votre vie professionnelle (choix d études, reclassement professionnel, travail à temps partiel, )? oui non Si oui, rôle négatif vrôle positif Citez les raisons éventuelles : 8. TRAITEMENT ACTUEL DU DIABETE a. Êtes-vous suivi par? Un généraliste Un diabétologue Les deux b. Nombre d injection(s) d insuline par jour : Stylo Seringue Pompe à insuline c. Nombre total d unités d insuline par jour en moyenne : d. Qui fait les injections? Vous même Votre époux(se) ou membre de la famille Personnel Infirmier e. Combien pratiquez-vous de glycémies au bout du doigt par jour? 0 1 2 3 4 6 >6 f. Qui fait les glycémies au bout du doigt? Vous même Votre époux(se) ou membre de la famille Personnel Infirmier g. Pratiquez-vous des surveillances urinaires pour recherche d'une glycosurie? Jamais Moins d une fois par jour Une fois par jour Plus d une fois par jour h. Nombre d hypoglycémies par mois : Les ressentez vous? oui non parfois Nombre d hypoglycémies par mois nécessitant l aide d une tierce personne : i. Nombre de coma(s) hypoglycémique(s) par année depuis la découverte du diabète : j. Nombre d acidocétose(s) depuis la découverte du diabète : k. HbA1c actuelle : % 4/7
9. PRISE EN CHARGE DU DIABETE a. Classez, par ordre d importance décroissant, les cinq ennuis que vous considérez comme étant ou ayant étéles plus importants dans votre vie de diabétique : Le suivi des mesures diététiques La surveillance des glycémies au bout du doigt La surveillance des urines Le fait d avoir à s injecter l insuline Le calcul des doses d insuline Le handicap visuel Le handicap moteur La difficulté de pratiquer une activité physique La difficulté de pratiquer les activités culturelles La difficulté d aller au restaurant, chez des amis, à des réunions L hypoglycémie La médicalisation importante de la grossesse Le retentissement sur la vie sexuelle Le regard des autres Le retentissement sur la vie professionnelle Le retentissement sur le moral Le retentissement sur la vie de famille Autres : b. Classez, par ordre d importance décroissant, les cinq progrès que vous considérez comme les plus importants dans votre vie de diabétique : Les bandelettes à lecture visuelle des glycémies La surveillance des glycémies à l aide des lecteurs La surveillance urinaire Les seringues à usage unique Les stylos auto injecteurs d insuline La souplesse des schémas d'insuline La pompe à insuline Les mélanges d insuline tout prêts Le glucagon L organisation de programmes d éducation Le dépistage plus précoce des complications La prise en charge efficace des complications La possibilité de mener des grossesses normales La possibilité d utiliser une contraception Le laser La modification de la prise en charge diététique Le fait de s intéresser au moral du diabétique et àson vécu du diabète Le rôle des associations de diabétiques Autres : /7
c. Citez la ou les personnes qui vous ont le plus aidéàprendre en charge votre diabète (classez par ordre d importance décroissant) Conjoint Parents Médecin généraliste Médecin spécialiste Infirmier(e)s Diététicien(ne)s Psychologue Psychiatre Autres patients diabétiques Association de diabétiques Autres : d. Quelle amélioration dans la prise en charge de votre diabète souhaiteriez-vous le plus dans un avenir proche? e. Si vous le souhaitez, racontez-nous en quelques lignes a. de bons souvenirs liés àvotre diabète b. de mauvais souvenirs 6/7
10. VOTRE PERSONNALITE Je ne suis pas du genre àme faire du souci J aime vraiment bien la plupart des gens que je rencontre Je suis réputé(e) pour ma prudence et mon bon sens J essaie d éviter les foules Je préfère me garder des possibilités de choix plutôt que tout planifier à l avance J essaie d accomplir consciencieusement toutes les tâches qui me sont confiées Je fais rarement des excès en quoi que ce soit J arrive assez bien àm organiser pour faire les choses àtemps Je n ai pas beaucoup de plaisir à bavarder avec les gens Je n ai jamais sautéde joie au sens littéral du terme Je suis une personne d humeur égale Fortement en Désaccord Désaccord Neutre Accord Fortement d accord J ai du mal àrésister àmes désirs J ai tendance àme faire des reproches quand quelque chose va de travers Je ne ressens pas un besoin intense de promotion Je ris facilement Il y a quelqu'un qui est làquand j'ai besoin d'aide 7/7