FICHE D INSCRIPTION HALTE-GARDERIE «LE CHAT PERCHE» - 73300 ALBIEZ-MONTROND Nom de l enfant: Prénom : Date de naissance : Régime sécurité sociale :( général, MSA, SNCF, EDF,..) Rythme de sommeil : Doudou : (précisez le type d objet : ours, chat ) Propreté : Mode garde habituel : Particularités à déclarer (allergies, asthme, autres ) : Vaccinations : DTP : Rappel : Le responsable de la structure se réserve le droit de refuser un enfant. AUTORISATION D HOSPITALISATION Je, soussigné (e Autorise les responsables de la halte-garderie «Le Chat Perché» à prendre toutes les mesures nécessaires concernant les soins d urgence et d hospitalisation en cas d accident grave survenant à mon enfant : Né(e)le : Adresse habituelle Adresse sur la station Personnes autorisées à venir chercher votre enfant sous votre responsabilité Sur présentation d une pièce d identité. N de téléphone : J atteste sur l honneur l exactitude de ces renseignements, Le Signature : Mail :
Conditions générales de vente ou mode de paiement : Tout règlement pour les forfaits de 5 ou 6 jours sont à régler au plus tard le mercredi de la semaine de l inscription. Mode paiement : chèque bancaire, chèque CESU, espèces, pas de carte bancaire. Décharge parentale : Je, soussigné(é), autorise le personnel de la haltegarderie d Albiez-Montrond à accompagner mon enfant, sur les trajets : Halte-garderie / école de ski français du chef-lieu d Albiez-Montrond Ecole de ski français du chef lieu d Albiez-montrond / halte-garderie A Albiez-Montrond, le Signature :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON Pour le bon déroulement du séjour, des informations médicales propres à chaque enfant doivent être portées à la Connaissance de l équipe d encadrement. Cette fiche constitue un modèle des renseignements à collecter. Centre de vacances camp de scoutisme-centre de loisirs Centre de loisirs «Le Petit Montagnard» - 4-12 ans I. Enfant : Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : garçon fille Nom et coordonnées du médecin traitant : II. Vaccinations : (remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccinations de l enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) VACCINS Dates du dernier rappel Hepatite B Polio Diphtérie Tétanos Coqueluche Hémophilius B Rougeole Oreillon Rubéole BCG Autres vaccins III. Renseignements médicaux L enfant a-t-il déjà eu les pathologies suivantes: Rubéole Coqueluche Varicelle Otites Angines Asthme Rhumatismes Rougeole Allergies Indiquez ici les autres difficultés de santé en précisant les dates : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations) : IV- Recommandations des parents : Actuellement l enfant suit-il un traitement? non oui Si oui, lequel? Si l enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, vous devez impérativement fournir les médicaments et impérativement joindre l ordonnance qui devra être explicite. Celui- ci sera administré par le responsable sanitaire du centre, responsable de la pharmacie inaccessible aux mineurs. V-Tuteur légal de l enfant : Nom : Prénom : Adresse (où l on peut vous joindre pendant la période du séjour) : N de téléphone : domicile : travail : MAIL : Je soussigné, (nom prénom) tuteur légal de l enfant (Nom, prénom de l enfant), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre à présenter l enfant à un médecin. J autorise le médecin à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires, en cas d urgence médicalement justifiée par l état de l enfant, notamment tout examen, investigation et intervention, y compris l anesthésie générale. Date : Signature Ref : arrêté n 06-3425/GNC du 07 septembre 2006.
Décharge parentale : Je, soussigné(é), autorise le personnel du centre de loisirs d Albiez- Montrond à accompagner mon enfant, sur les trajets : Centre de loisirs / école de ski français du chef-lieu d Albiez-Montrond Ecole de ski français du chef lieu d Albiez-montrond / Centre de loisirs A Albiez-Montrond, le Signature : Conditions de vente et mode de règlement : Tout règlement pour les forfaits de 5 jours est à régler au plus tard le mercredi de la semaine de l inscription. Mode de paiement : Chèque bancaire, chèque CESU et ANCV, espèces, pas de carte bancaire.
TARIFS Halte Garderie «le chat perché» et Accueil de Loisirs «le petit montagnard» Du 20 décembre 2014 au 10 avril 2015. ENFANTS HORS DEPARTEMENT SAVOIE: ENFANTS CAF SAVOIE NON DOMICILIES ET NON SCOLARISES SUR LA COMMUNE D ALBIEZ MONTROND: Matin après-midi 13h30 /17h30 1 jour 14 19 5 jours 6jours 62.5 76 83 100 Tarif horaire : 6 Centre de loisirs uniquement Matin après-midi 13h30 /17h30 1 jour 5 jours 10.50 46.00 15.50 69 Journée sans repas 13h30 / 17h30 27 121 147 Journée sans repas 13h30 / 17h30 20.50 92.00 Petite journée 10h00 / 16h00 Ou 11h00 / 17h00 Grande journée 9h00 / 17h30 26 115 139 31 138 168 Petite journée 10h00 / 16h00 Ou 11h00 / 17h00 Grande journée 9h00 / 17h30 18.50 82.50 23.00 105.50 e Tarif horaire pour les 3 mois- 4 ans : 8. Halte-garderie : Tarif PSU. Sur justificatifs: CAF, MSA, Mairie
TARIFS Halte Garderie «le chat perché» et Accueil de Loisirs «le petit montagnard» Du 05 avril 2014 au 19 décembre 2014. ENFANTS HORS DEPARTEMENT SAVOIE: ENFANTS CAF SAVOIE NON DOMICILIES ET NON SCOLARISES SUR LA COMMUNE D ALBIEZ MONTROND: 1er enfant À partir du 2nd 1er enfant À partir du 2nd 9.50 8.60 8.20 7.40 Journée 17.40 15.70 Journée 15.30 13.80 Journée avec temps repas 19.50 17.60 Journée avec temps repas 17.40 15.70 Tarif horaire pour les 3 mois- 4 ans : 4.20. Halte-Garderie : Tarif PSU. Sur justificatifs: _ N d allocataire CAF. _ Attestations délivrées par les mairies et CCAS pour tout autre régime.