Diabète gestationnel Peut-on améliorer les recommandations (françaises) concernant le dépistage? Pr Emmanuel Cosson Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Jean Verdier - Bondy
Emmanuel Cosson Déclaration publique d intérêts Participation financière dans le capital d une entreprise : néant Liens durables et permanents : néant Investigateur principal ou coordinateur (essai clinique promus par l industrie pharmaceutique) : néant Co-investigateur (essai clinique par industrie pharmaceutique) : néant Activités de conseils : Janssen, Lifescan, Novartis, Novo-Nordisk, Roche diagnostics Congrès et conférences / invitations en tant qu intervenant : Astra-Zeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen, Lifescan, Lilly, Merck-Sereno, Novartis, Novo-Nordisk, Roche diagnostics, Sanofi, Takeda, Vitalaire Congrès et conférences / invitations en tant qu auditeur : toute industrie pharmaceutique Aide financière dans le cadre de travaux de recherche : Astra-Zeneca, BMS, Lilly, Novo-Nordisk, Roche diagnostics
Début de grossesse GAJ seule GAJ DG 0,92 g/l 24-28 SA Charge 75g GAJ G1h G2h DG ( 1 critère) 0,92 g/l 1,80 g/l 1,53 g/l FDR IMC25 Age35 ATCDfamDIA B ATCD-DG ATCD-macrosome Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010
Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Augmenter les seuils diagnostiques Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse : Elargir le dépistage sélectif Augmenter les seuils diagnostiques Confirmer le diagnostic Garder la définition du diabète avéré
Début de grossesse GAJ seule GAJ DG 0,92 g/l DT2 1,26 g/l 24-28 SA Charge 75g GAJ G1h G2h DG ( 1 critère) 0,92 g/l 1,80 g/l 1,53 g/l DT2 1,26 g/l 2,00 g/l Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète
Mortalité périnatale Mortalité périnatale / 1000 60 40 X 6 20 0 T Cundy. Diabet Med 2000
Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Changer les critères
Prévalence macrosomie (%) Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l Complications +75% GAJ G1h G2h Catégorie glycémique Metzer et al. New Engl J Med 2008 : 1991
Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l
Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l DG x 2-3 Pas de preuve d efficacité thérapeutique avec ces critères
Objectifs glycémiques : études interventionnelles Objectifs glycémiques Critère principal Objectifs secondaires Etude ACHOIS GAJ 1,00 g/l GPP 1,26 g/l Critère composite* : RR 0,33 [0,14-0,75], p<0,01 Hospitalisation du nouveau né : 1,13 [1,03-1,23], p<0,05 Décès néonatal, dystocie des épaules, ictère, césarienne : NS Macrosomie fœtale 0,47 [0,34-0,64], p<0,05 Prééclampsie 0,70 [0,51-0,95], p<0,05 Hypoglycémie, convulsions néonatales, détresse respiratoire : NS Etude NICHD GAJ 0,95 g/l GPP 1,20 g/l Critère composite : RR 0,87 [0,72-1,07], NS Macrosomie fœtale 0,41 [0,26-0,66], p<0.01 Césarienne 0,79 [0,64-0,99], p<0,05 Dystocie des épaules 0,37 [0,14-0,97], p<0,05 Prééclampsie 0,46 [0,22-0,97], p<0,05 Prématurité, hospitalisation du nouveau né, détresse respiratoire : NS *critère composite : décès, dystocie des épaules, fracture osseuse critère composite : hypoglycémie et/ou hyperbilirubinémie et/ou C peptide élevé au sang du cordon et/ou décès et/ou traumatisme à la naissance Crowther et al. NEJM 2005:2477 Landon et al. NEJM 2009:1339
Patients à moindre risque que dans les études interventionnelles Etude ACHOIS Etude NICHD IADPSG Etape 1 O Sullivan 1,40 g/l ou FDR Pas d antécédent de DG Etape 2 GAJ 1,40 g/l COG 75g (1 critère) G2h 1,40-2,00 g/l Etape 1 O Sullivan 1,35-2,00 g/l Etape 2 GAJ < 0,95 g/l COG 100g (2-3 critères) G1h 1,80 g/l G2h 1,55 g/l G3h 1,40 g/l Etape unique GAJ 0,92 g/l COG 75g (1 critère) G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l
Comparaison des glycémies à l inclusion Etudes randomisées contrôlées IADPSG
Prendre en charge les femmes les plus à risque IMC25 Option 1 Dépistage seulement les femmes avec FDR Age35 FDR ATCDfamDIA B ATCD-DG ATCD-macrosome
Evénements (%) Valeur pronostique des FDR LGA ou prééclampsie ou dystocie des épaules Femmes DG sans FDR Mauvais pronostic 20% 16,7% 18,2% 11,1% 8,8% 10% 0% DG- DG- DG DG FDR- FDR FDR- FDR n=6860 n=9205 n=940 n=1770 Cosson et al. Diabetes Care 2013:598
Les femmes avec DG même sans FDR ont un mauvais pronostic Cosson et al. Diabetes Care 2013:598 Arcidiacono et al. EASD 2013 (P-1281) Avalos et al. Diabetes Care 2013:3040
Résultats suivant l origine géographique
Cosson et al. J Clin Endocrinol Metab 2014 Résultats suivant l origine géographique Critère composite : -poids de naissance 4000+ - ou dystocie - ou pré-éclampsie (%) No GDM, RF GDM, RF 20 10 8.1 9.8 14.7 14.2 6.9 9.0 14.7 12.6 9.8 12.2 16.9 16.1 9.1 8.9 16.3 14.1 16.8 9.6 10.0 8.7 No GDM, no RF 11.1 10.8 GDM, no RF 14.6 0 4.8 6.9 6.1 6.1 3.7 RF No RF Overall effect (p) TOTAL EUROPE AFRIQUE DU NORD AFRIQUE NOIRE DOM TOM INDE PAKISTAN <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.01 <0.05 <0.01 NS ASIE
En Algérie aussi, préférer un dépistage systématique? ORAN : 1680 femmes dépistées 330 avec diabète gestationnel : 19,6% 84,2% avec facteurs de risque - ¾ des DG en surpoids - ½ avec ATCD de DG PRONOSTIC DG avec FDR DG sans FDR p Macrosomie 15,6% 7,3% 0,04 Prématurité 16,6% 13,3% NS Césarienne 37,6% 32,0% NS Prééclampsie 0,3% 6,2% NS Insulinothérapie 63% 49% NS M Bachaoui-Bousahba, Fayad, M Belhadj - EASD 2014
Prendre en charge les femmes les plus à risque Option 1 : Dépistage seulement chez les femmes avec FDR Option 2 : Changement des critères diagnostiques
Prévalence macrosomie (%) Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l Charge 75g GAJ 0,95 g/l G1h 1,91 g/l G2h 1,62 g/l +75% +100% GAJ G1h G2h Catégorie glycémique Metzer et al. New Engl J Med 2008 : 1991
+ 25% risque de complications Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l GAJ G1h G2h 0,95 g/l 1,91 g/l 1,62 g/l 17,8% 10,5% - 41% Diabète gestationnel
Pertinence clinique Charge 75g Objectif glycémique à jeun GAJ G1h G2h 0,95 g/l 1,91 g/l 1,62 g/l Proche de glycémie 2 heures de ACHOIS
Comparaison des glycémies à l inclusion Etudes randomisées contrôlées IADPSG
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète DG GAJ 95-125 mg/dl G1h 191 mg/dl G2h 162-199 mg/dl
Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Changer les critères Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse :
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète Prédiabète DG précoce DG Métabolisme Glucidique normal GAJ normale GAJ 95-125 mg/dl G1h 191 mg/dl G2h 162-199 mg/dl
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel 24 SA Comparaison de DG précoces et tardifs (24-28 SA) En cas de DG précoces, plus de - hydramnios 12,7 vs 2,7% - anomalies fœtales 3,2 vs 0% -accouchement prématuré 11,8 vs 5,5% Bartha JL, Am J Obstet Gynecol 2000 Prédiabète DG précoce DG Métabolisme Glucidique normal GAJ normale
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète Prédiabète DG précoce Prédiabète Diabète Diabète DG Métabolisme Glucidique normal GAJ normale GAJ 95-125 mg/dl G1h 191 mg/dl G2h 162-199 mg/dl Normal Prédiabète
Il faut remettre en cause les recommandations Après 24 SA : Dépistage systématique Changer les critères Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse : Garder la définition du diabète avéré Elargir le dépistage sélectif Changer les critères, et confirmer le diagnostic
Début de grossesse : 1- Elargir le dépistage sélectif Pendant la grossesse En dehors de la grossesse 2003 2014 2010 FDR IMC25 Age35 ATCDfamDIAB ATCD-DG ATCD-macrosome Sujet de plus de 45 ans avec : -origine non caucasienne et/ou migrant -un ou des marqueurs du Sd métabolique : -IMC -HTA -Dyslipidémie -TT - antécédents : diabète familial (1 er degré), DG ou enfant macrosome, diabète temporairement induit
Début de grossesse : 2- Changer les critères Cohérence : seuil 0,95 g/l 0.83 g/l Répartition des GAJ en début de grossesse 25% avec 0,92 g/l ou plus TROP si seuil 0,92!!! DIEP. Metabolism 1998
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète DG précoce Prédiabète GAJ 95-125 mg/dl Prédiabète Diabète Diabète DG Métabolisme Glucidique normal GAJ <95 mg/dl GAJ 95-125 mg/dl G1h 191 mg/dl G2h 162-199 mg/dl Normal Prédiabète
Début de grossesse : 3- Confirmer le diagnostic
Début de grossesse Début de grossesse : 3- Confirmer le diagnostic Dépistage du DG: correspondance début et après 24 SA Italie, 738 femmes dépistées à partir de 24 SA GAJ en début de grossesse récupérée a posteriori GAJ < 0,92 g/l 24-28 SA n=685 (92,8%) Sans DG n=29 (55%) GAJ 0,92 g/l DG n=24 (45%) n=53 (11,9%) Corrado et al. Diabetes Metab 2012:458
Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète DG précoce Prédiabète GAJ 95-125 mg/dl A confirmer GAJ 95-125 mg/dl Prédiabète Diabète Diabète DG Métabolisme Glucidique normal GAJ <95 mg/dl GAJ 95-125 mg/dl G1h 191 mg/dl G2h 162-199 mg/dl Normal Prédiabète
Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Augmenter les seuils diagnostiques Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse : Elargir le dépistage sélectif Augmenter les seuils diagnostiques Confirmer le diagnostic Garder la définition du diabète avéré
Début de grossesse GAJ seule GAJ DG 0,92 g/l 24-28 SA Charge 75g GAJ G1h G2h DG ( 1 critère) 0,92 g/l 1,80 g/l 1,53 g/l FDR IMC25 Age35 ATCDfamDIA B ATCD-DG ATCD-macrosome Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010