Acido-cétose diabétique de l enfant Diabetic ketoacidosis (DKA) marc.nicolino@chu-lyon.fr
Physio-pathologie Polyurie perte d ions (Na, K+) Hypertonie plasmatique augmentation du contenu intra-cérébral en substances osmotiques protectrices (pour retenir l eau)
Intérêt - Définition Responsable de la mortalité chez l enfant diabétique 30 % découvertes de diabète de l enfant (ADA) G > 15 mmol/ll ph < 7.3 Bica < 15 mmol/l cétonurie C est une urgence
Diabète décompensé + Retard de diagnostic DKA
Fréquence Rewers et al. JAMA 2002 1243 enfants DT1 Incidence = 8/100 personnes/années Facteurs de risque: L âge chez les filles L augmentation des doses Bas niveau socio-familial Jeune âge Troubles psy. moins fréquent chez les apparentés
Etude Debrousse 1995-1999 78 cas avec ph < 7.20 et/ou bica < 15 Age: 3 mois - 19 ans Glycémie: 14.5-68.6 mmol/l Perte de poids: 0.8 25% Origine Nord-Africaine 52%
Etude Debrousse 1995-1999 Formes inaugurales Formes secondaires 60% Age moyen: 7 ans Début polyurie: 3 49j Perte de poids: 13% (M) 40% 61% de filles Age moyen: 11 ans 8 mois Perte de poids: 7% (M) Arrêt de l insuline: 60% HbA1c: 9% (M)
Diagnostic clinique Clinique stéréotypée: douleurs abdominales, nausées, vomissements Déshydratation / PERTE DE POIDS polypnée ample (>12/mn, jusqu à 30) obnubilation.. Erreurs et retards de diagnostic: fréquence ++ Diagnostic positif à faire immédiatement ++ Tableau de choc avec polyurie possible
Formes cliniques Formes inaugurales ou révélatrices ++ Formes secondaires Arrêt volontaire de l insuline Infections, GEA (sous dosage) Contrôles insuffisants, protocole intensif non suivi, augmentation des besoins en insuline DKA rare mais possible dans le type 2 Coma hyperosmolaire (G>28mmol/L; Na>145mEq/L) Formes récurrentes ++
Loubna et «l obsession pondérale» acico-cétose récurrente Evolution HbA1c et BMI 15,0 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 HbA1c 11.00 02.01 06.01 02.02 05.02 10.02 05.03 09.03 02.04 04.04 09.04 11.04 BMI HbA1c 15,0 BMI 01.05 35,0 30,0 25,0 20,0 dates
Mise en route du traitement Risque d apparition des complications!!
Acido-cétose et œdème cérébral (1) Rare (<1%) mais grave Complication du traitement Marcin et al. J Pediatr 2002 10 centres US, 1982-1997 : 61 cas 13 décés, 4 états végétatifs, 8 séquelles 39 cas (59%): évolution favorable 41 injection de mannitol (pas de corrélation avec l évolution)
Acido-cétose et œdème cérébral (2) Etude Canada Juillet 99-Juin 2001 confirmation par IRM 12 cas en 2 ans (0.46 % des cas de DKA) 25 % décès 10 % séquelles facteurs de risque hypernatrémie et/ou acidose majeures volume et/ou sodium perfusé importants formes inaugurales utilisation de bicarbonates
Facteurs de risque de l œdème cérébral Degré d hyperosmolalité / déshydratation Hyponatrémie initiale ou au cours du TRT Réhydratation excessive ou trop rapide Jeune âge Utilisation des bicarbonates (Glaser N Engl J Med 2001) Hypernatrémie Hypokaliémie
Le déficit potassique Se méfier du ionogramme initial: souvent normo- ou hyperkaliémie Majeur surtout en cas d épisodes récurrents Hypokaliémie iatrogénique Risque d arrêt cardiaque Intérêt de l ECG
Surveillance par ECG à répéter toutes les 3-4h aplatissement ou absence des ondes T, sous-décalage du segment ST ondes U en V3 D2, VR, V3,V6; anomalies non détectables par le scope
Autres risques de complications Gastroparésie + troubles de la conscience risque de reflux fausses routes (surveillance par RP +/- sonde)
Les grandes règles du traitement Prise en charge en secteur d Urgences Médicales Correction lente et progressive des paramètres (Na, G: 5 mmol/l / 3-4 h) But : G 10-15 mmol/l La réhydratation doit être d autant plus prudente que l acidocétose est sévère Apporter des quantités abondantes de K+ si nécessaire
Surveillance et dépistage des signes précoces d œdème cérébral Altération de la conscience ou de l état neurologique, apparition de céphalées, vomissements, bradycardie, hypotension, signes oculaires Intervalle libre ++ Surveillance clinique horaire: TA, FC, FR.. Période à risque: surtout H0-H12 Surveillance biologique: Na, G, urines Toute suspicion d EC injection immédiate de mannitol 20%, 5 ml = 1g /kg en 15, à répéter après 2h + TRT classique + diminuer les débits
Diagnostic criteria of CE in childhood diabetic ketoacidosis (MUIR. Diabetes care. 2004 (27):1541-46) Abnormal motor or verbal response to pain Decorticate or decerebrate posture Cranial nerve palsy (especially III, IV, and VI) Abnormal neurogenic respiratory pattern (e.g., grunting, tachypnea, Cheyne-Stokes respiration, apneusis) Major criteria Altered mentation/fluctuating level of consciousness Sustained heart rate deceleration (decline more than 20 bpm) not attributable to improved intravascular volume or sleep state Age-inappropriate incontinence Minor criteria Vomiting Headache Lethargy or being not easily aroused from sleep Diastolic blood pressure >90 mmhg Age <5 years
Quelques formules Na corrigée = Na + 0.5(G 5.6) Osmolalité plasmatique corrigée = Na x 2 + urée + G Si entre 320 et 360: correction sur 36h Si > 360: correction sur 48h Besoins hydriques = 1500 ml/m 2 /24h Ex. enfant 40 kg (SC 1.3 m 2 ) avec 10% perte de poids - volume à perfuser: déficit 4 L + besoins 2 L - Débit: ne pas dépasser 3 L / m 2 / 24h ++ (la ½ du déficit)
Exemple de protocole (1) 1. Insulinothérapie IV à la pompe Éviter doses «de charge» SC ou IM dés H0: O.1 U / kg / h Insuline ordinaire rapide à 100 U/mL, dilution 1 ml=1u Ne pas dépasser 5 U / h À diminuer dés que glycémie capillaire < 11 mmol/l
Exemple de protocole (2) 2. Réhydratation IV - H0-H2 H2: NaCl 9% +/- KCl 6 cc/kg/h d emblée puis si Na < 130 8 «si 130<Na<140 10 «si Na > 140 Sans dépasser 400 cc / h Ne pas chercher à corriger la natrémie par des formules - H2-H12 H12 à 24: SG 5% 5 cc / kg / h (+NaCl, KCl, Ca..) Sans dépasser 250 cc / h
Exemple de protocole (3) Apports de K+ La perfusion se compose de : (quelle que soit la kaliémie initiale) NaCl 9 1000 ml + KCl 10 % x ml x = 0 ml x = 30 à 40 ml x = 60 ml de KCl 10% si ondes T amples à l ECG ou anurie de KCl 10% si ondes T normales (soit 30 à 40 ml/l = 40 à 50 mmol/l) de KCl 10% si ondes T plates (soit 60 ml/l = 80 mmol/l) Envisager relai per os
Exemple de protocole (4) Eviter au maximum les bicarbonates (si ph >> 6.9) En cas d acidose extrême: HCO3Na 14 %0 6 ml/kg IV 3/4h Assurer un apport important de KCl
ACIDOCETOSE DIABETIQUE DE L ENFANT PROTOCOLE COURT REA F. Valla, Réanimation M. Nicolino, Endocrinologie / Hôpital Debrousse janvier 2005 DEFINITION (glucose : 1 g = 5.5 mmol / 1 mmol = 0.18 g) Association de : Contexte clinique évocateur Glycémie > 11 mmol/l - Glycosurie Cétonémie - Cétonurie ph < 7.30 et/ou RA <15 mmol/l Prise en charge en réanimation si : (attendre iono-gds avant d hospitaliser en service lent) Signes de choc (+ polyurie paradoxale) RA < 15 mmol/l et/ou ph < 7.20 Autre signe de gravité (AEG, trouble de conscience, polypnée ample, vomissements ) BILAN INITIAL : Dextro, Iono sanguin-créat, GDS capillaire, RP, ECG, Poids, Diurèse, Sérothèque. MISE EN CONDITION Deux voies veineuses périphériques de bon calibre : voie 1 = réhydratation ; voie 2 = insuline. Monitorage ECG, SaO2, TA, diurèse. TRAITEMENT (objectif : correction très progressive de la déshydratation et de l acidose et contrôle de la glycémie = viser glycémie à 11 mmol/l) 1. Réhydratation IV (arrêt strict des apports oraux) H0 H2 (= deux premières heures) : NaCl 9 + KCl Le débit horaire de la perfusion est adapté au poids et à la natrémie : 6 ml/kg/h si Na < 130 mmol/l 8 ml/kg/h si 130 mmol/l < Na < 140 mmol/l 10 à 15 ml/kg/h si Na > 140 mmol/l Sans jamais dépasser 400 ml/h au maximum! La perfusion se compose de : NaCl 9 1000 ml (quelle que soit la kaliémie initiale) + KCl 10 % x ml x = 0 ml x = 30 à 40 ml x = 60 ml de KCl 10% si ondes T amples à l ECG ou anurie de KCl 10% si ondes T normales (soit 30 à 40 ml/l = 40 à 50 mmol/l) de KCl 10% si ondes T plates (soit 60 ml/l = 80 mmol/l) H2 H24 (= à partir de la troisième heure) : remplacer par G5% + NaCl + KCl + GCa Le débit horaire de la perfusion est réglé à 5 ml/kg/h Sans jamais dépasser 250 ml/h au maximum ou 3 L/m2/24h! La perfusion se compose de : Sérum glucosé 5 % 1000 ml + NaCl 20% 20 ml (soit 20 ml/l = 70 mmol/l) + KCl 10% 30 à 60 ml (soit 30 à 60 ml/l = 40 à 80 mmol/l) + GCa 10% 20 ml (soit 20 ml/l) 2. insulinothérapie IV à la pompe : à débuter dès H0 (interdit en dehors de la réa!) INSULINE ampoule à 100 U/mL (= insuline ordinaire rapide : Actrapid ou Umuline Rapide à 100 U/mL) Dilution obligatoire : 0,5 ml d insuline dans 49,5 ml de NaCl 9 ; soit 1 ml = 1 U (50 ml = 50 U) Bien purger la tubulure avant le branchement ; bolus interdit ; brancher l insuline seule! Débit : 0,1 U/kg/h (= 0,1 ml/kg/h), sans dépasser 5 U/h (=5 ml/h) au maximum! 3. traitements adjuvants En cas de choc : remplissage par cristalloïdes = NaCl 9 20 ml/kg IV en ½ h (pas d intérêt des macromolécules). A répéter si besoin. En cas d hypoglycémie : Si dextro < 3.3 mmol/l, injection IVD de 10 à 20 ml de SG30% en urgence, puis diminuer l insuline de 50% et remplacer la perfusion de SG5% par du SG7.5% (+ ions). Contrôler le dextro 15 minutes plus tard et renouveler le SG30% si besoin, +/- stopper insuline transitoirement. En cas d acidose : éviter au maximum les bicarbonates si ph artériel > 6.9 En pratique : si ph artériel < 6.9 => HCO3Na 14 1 mmol/kg = 6 ml/kg IV ¾ h. En cas d œdème cérébral : Mannitol 20 % 0,25 à 1 g/kg IVL / 20 min ; à répéter si besoin après deux heures. (Autres traitements de l œdème cérébral habituellement recommandés si insuffisant). Alternative : Sérum salé hypertonique 3% 5 à 10 ml/kg IVL / 30 min. COMPLICATIONS : Les complications redoutables à surveiller sont : 1. L œdème cérébral : signes d HTIC (céphalées, troubles de conscience, bradycardie, HTA, désaturation, nausées-vomissements). Il survient en général après un intervalle libre de 4 à 12 h après instauration du traitement. L œdème cérébral est plus fréquent chez l enfant jeune, si les symptômes ont duré longtemps, et en cas de découverte de diabète. Hypocapnie sévère à l arrivée, taux d urée élevé à l entrée, correction difficile et lente d une hyponatrémie, acidose sévère et administration de bicarbonates, sont des facteurs de risque d œdème cérébral. 2. L hypoglycémie (toujours iatrogène!) : on rappelle que l objectif thérapeutique est d obtenir une glycémie proche de 11 mmol/l (= 2X la normale), pas de normaliser la glycémie. 3. L hyper - hypo kaliémie, et les troubles cardiaques associés. SURVEILLANCE PRATIQUE ET ADAPTATIONS THERAPEUTIQUES Monitorage FC, FR, SaO2 ; TA par ¼ h au départ ; Diurèse horaire (pas de sondage systématique). Dextro horaire, puis par 2 heures une fois stabilisation de la glycémie à 11 mmol/l. Bandelette urinaire à chaque miction (corps cétoniques, glucose). Ionogramme sanguin + urée et créatinine + GDS veineux : à H0, H2, H4, H6, H8, H16, H24. Idéalement, poser un 3 cathlon pour prélever ; prélever en amont (= distal) de la perfusion!! ECG à répéter. Surveillance neurologique rapprochée (y compris la nuit!) : Glasgow Bicètre ; Guetter les signes d œdème cérébral (céphalées, vomissements, troubles de conscience, bradycardies, HTA, désaturation), et savoir les différencier des signes d une hypoglycémie en contrôlant le dextro. Adaptations thérapeutiques : Dès que dextro < 11 mmol/l Remplacer immédiatement la perfusion de SG5% (+ ions) par une perfusion de SG7.5% (+ ions). Contrôler le dextro une heure après : si < 11 mmol/l, diminuer le débit d insuline de 50%. L objectif glycémique est fixé aux alentours de 11 mmol/l, en adaptant l apport en sucre (SG5% - SG7.5% + ions) et le débit d insuline (à modifier de 25 à 50 % à la fois). La diminution de la glycémie doit être < 5 mmol/l/h. Les apports en NaCl et KCl pourront être adaptés à partir de H4 sur les ionogrammes sanguins. A partir de H24, si l évolution générale est favorable, faire manger l enfant («repas diabétique») ; arrêter l insuline IV et prendre le relais par insuline ordinaire rapide SC (après le repas) 1 U/kg/24h, à répartir en 4 injections SC. Arrêter la perfusion. Mutation en endocrinologie pédiatrique. EN CAS DE DOUTE, SE REFERER AU PROTOCOLE DẺTAILLẺ!!!
Conclusion - Perspectives Mortalité potentielle mais complications évitables La prise en charge doit être faite dans une équipe expérimentée avec un protocole validé Améliorer la prévention: sensibiliser / informer http://www.ispad.org/ Ketoacidosis ESPE/LWPES Consensus Statement Pediatrics 2004; 113: 133-140.