15/11/2013 GRANGEON Iris L3 Appareil Respiratoire Professeur CHARPIN 10 pages Infections respiratoires basses Plan A. Généralités I. Définitions II. Le triangle épidémiologique B. Diagnostic, sémiologie clinique I. Signes fonctionnels II. Signes généraux III. Examen clinique IV. Examens paracliniques C. Formes cliniques I. Bronchite aiguë du sujet sain II. Exacerbation BPCO III. Pneumonie A. Généralités I. Définitions On parle d infection respiratoires basses car elles concernent l étage bas de l appareil respiratoire c est-à-dire l étage sous glottique. Il y a cependant des liens très forts entre les voies respiratoires inférieures et supérieures. Ce sont des infections extrêmement fréquentes et certains d entre elles sont graves soit parce que l infection est diffuse soit parce que le terrain sur lequel elles surviennent est spécifique (insuffisant respiratoire) soit parce qu'elles causent des épidémies 1/10
II. Le triangle épidémiologique La maladie est le résultant de la relation entre l hôte, l agent pathogène et l environnement dans lequel elle survient. B. Diagnostic, sémiologie clinique I. Signes fonctionnels Ce sont les 5 signes fonctionnels respiratoires : Toux++ : sèche ou productive Expectoration Douleur Thoracique (peu fréquent dans ces infections) Dyspnée : polypnée dans ce cas (rythme respiratoire accéléré) Hémoptysie : relativement rare (à part dans la pneumonie franche lobaire aiguë ou PFLA) II. Signes généraux Température Céphalées Myalgies Asthénie (Céphalées + myalgies + asthénie = Syndrome grippal) III. Examen clinique Il comporte les 4 temps classiques : inspection, palpation, percussion, auscultation. Il a 2 objectifs particuliers : Estimer la gravité de l'infection au niveau Respiratoire : recherche de signes de détresse respiratoire : polypnée, tirage (creusement des espaces inter-costaux et de la fourchette sternale), cyanose, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires. Infectieux : Rechercher un choc septique : fièvre, marbrures, hypotension, oligurie. 2/10
L'examen clinique permet une orientation étiologique : Un syndrome de condensation se manifeste par une augmentation des vibrations vocales : elles se transmettent mieux dans le parenchyme pulmonaire condensé infecté. Un syndrome pleural liquidien (ou épanchement pleural) est caractérisé par une matité à la percussion, une disparition des vibrations vocales et un silence auscultatoire. IV. Examens paracliniques 1-Examens biologiques NFS : on recherche une hyper leucocytose à polynucléaires neutrophile Dosage de la protéine C réactive et de la pro-calcitonine. (mise en évidence d'un syndrome inflammatoire) 2-Microbiologie Elle est réalisée uniquement en cas d hospitalisation. Elle est destinée à identifier l agent infectieux, ce qui est compliqué. De plus, les patients reçus à l hôpital ont souvent déjà été traités en amont, ce qui pose problème, car la quantité de pathogène est diminuée. (En milieu non hospitalier on raisonne de façon probabiliste pour traiter l'infection. Selon les signes on sait qu'il y a plus de chance que ce soit telle ou telle bactérie et on donne l'antibiothérapie adaptée à cette bactérie.) Il y a plusieurs examens : Écouvillonnage pharyngé : il est destiné à identifier les virus. (grâce à la PCR si chère à M. Krahn...) Examen cytobactériologique des expectoration/crachat (ECBC) : D abord on observe si les cellules bronchiques sont bien présentes en majorité par rapport aux cellules buccales (sinon le prélèvement n'est pas utilisable), puis on les met en culture. Cet examen est très critiquable car il est contaminé par la flore oropharyngée lors du recueil des expectorations.il faut dons l interpréter avec réserve mais il y a des éléments qui permettent d être à peu près certain que le germe est à la cause de l infection : Élément qualitatif : le germe est monomorphe c'est à dire qu'il y a un seul type de germe. Élément quantitatif : > 10 6 germes par ml Hémocultures : Examen réalisé si la température dépasse 38,5 C. Elle se fait en 3 prélèvements qui sont mis en cultures sur des milieux différents. Elle a une valeur sémiologique extrêmement forte. Prélèvement per-fibroscopique : aspiration, LBA (lavage broncho-alveolaire). Réalisé surtout en réanimation. Il peut être contaminée par le passage du fibroscope, mais a une valeur positive si le nombre de germes >10 4 /ml. Antigénuries : Examens urinaires grace auxquels on peut mettre en évidence les antigènes de certaines bactéries : Streptococcus pneumoniae et Légionella pneumophila. Ce sont les deux germes qui donnent les tableaux infectieux les plus graves, il faut donc mettre en place une antibiothérapie efficace le plus rapidement possible. Sérologie : C est une prise de sang sur laquelle on dose les anticorps dirigés contre des agents infectieux. La valeur diagnostique est faible car il faut faire 2 prélèvements à 15jours d intervalles et il est impossible d attendre ce délai pour traiter. Elle a donc un intérêt plutôt rétrospectif que diagnostique. Malgré tous ces moyens, 9 fois sur 10 on met en place l antibiothérapie de façon probabiliste car les agents pathogènes sont difficiles à identifier. 3/10
Il faut donc connaître selon le tableau clinique la probabilité que ce soit plutôt telle ou telle bactérie et sa sensibilité aux différents antibiotiques. 3-L'imagerie Les syndromes caractéristiques d infections respiratoires basses sont principalement : Le syndrome alvéolaire : l air normalement présent dans les alvéoles pulmonaires est remplacé par un liquide infecté (exsudat). On y trouve aussi des cellules : des polynucléaires neutrophiles lysés (également appelés globules de pus) et une substance amorphe. Il se traduit par des opacités bilatérales floues en radio car les alvéoles sont plus ou moins touchées. (lésions mal limitées dans l'espace) Lorsqu elles ont rassemblées en un seul territoire elles deviennent plus denses (bases). Le bronchogramme aérien : on peut suivre le trajet des bronches. On voit trop bien la clarté bronchique parce que les alvéoles sont condensées. C est le contraste qui fait que l'on peut voir l air des bronches, invisible normalement. Une opacité homogène non rétractile systématisée (=qui suit la division anatomique pulmonaire) est signe de pneumonie franche lobaire aiguë. Le syndrome interstitiel : réticulations et micronodules dans le compartiment interstitiel pulmonaire qui est inflammatoire. Le tissu interstitiel est à la fois interlobulaire, accompagne le pédicule bronchique qui rentre dans le lobule, sous pleural, et interalvéolaire. Il trop visible car inflammatoire et épaissi. On le voit d autant mieux que les coupes sont fines Avoir un ou l autre syndrome oriente plutôt vers telle ou telle bactérie. 4/10
C. Formes cliniques I. Bronchite aiguë du sujet sain C est une inflammation aiguë des voies de conduction, sans atteinte des alvéoles (=les échanges respiratoires se font normalement donc pas d'hypoxemie). Épidémiologie : Elle est très fréquente, on dénombre environ 10 millions de cas chaque année en France. Le retentissement économique est énorme en hiver. L agent infectieux en cause est dans la majorité des cas un virus! Diagnostic clinique : Signes fonctionnels : toux souvent sèche, pas d expectorations, douleur thoracique Signes généraux : température, courbatures, céphalées, myalgies = syndrome grippal Examen clinique particulièrement pauvre Il faut éviter les examens paracliniques qui sont inutiles L évolution : Elle est favorable en quelques jours dans la majorité des cas Le traitement : Il est symptomatique. Il ne faut surtout pas donner d antibiothérapie, inutile si infection virale. Les fluidifiants bronchiques sont inutiles. Les antitussifs peuvent avoir un certain intérêt si la toux est sèche. II. Exacerbation de BPCO la BPCO est une maladie bronchique chronique qui peut être exacerbée par des infections. Épidémiologie : On dénombre 2 millions de cas par an en France et les conséquences sont majeures pour le sujet : mise en jeu du pronostic vital et diminution des capacités respiratoires par paliers. Elle a aussi des conséquences économiques énormes. Les agents étiologiques sont des virus 20 à 30% et des bactéries à 50% comme : Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella ( ou Branhamella) catharralis Diagnostic: Selon les critères d Anthonisen : dyspnée avec majoration de la toux et des expectorations. Les sécrétions muqueuses devient muco-purulentes. On observe dans les cas extrêmes une insuffisance respiratoire aiguë. Traitement et prise en charge : L antibiotique de choix est l association de l amoxicilline (quie est une β-lactamine) et de l'acide clavulanique (inhibiteur des β-lactamases) : c est l Augmentin. On fait souvent une antibiothérapie probabiliste. Prise en charge : Gaz du sang, radio ou TDM : mise en évidence d un emphysème ou d un syndrome alvéolaire Oxygénation 5/10
Corticoïdes parfois Bronchodilatateurs en nébulisation APPAREIL RESPIRATOIRE Infections respiratoires basses Antibiothérapie : recommandations qui se basent sur le stade de sévérité de la BPCO o Stade I et II: pas d antibiotiques sauf si purulence > 7jours o Stade GOLD III (30 % <VEMS<50%) : amoxicilline si expectoration purulente o Stade GOLD IV (VEMS<30%) amoxicilline + acide clavulanique selon l expectoration L antibiothérapie dure 7 jours. Critères d'hospitalisation : Signes de détresse respiratoire : signes de lutte (polypnée, tirage, cyanose ) et signes de faillite des mécanismes respiratoires, neurologiques et hémodynamiques. Incertitude diagnostique Absence de réponse au traitement médical initial Sujet âgé (>65 ans) Absence de soutien à domicile Oxygénothérapie de longue durée (OLD) Comorbidités III. Pneumonie Elles sont très fréquentes : 400 000 à 600 000 cas en France par an. Elles sont graves même chez les sujets sains. Ces sont des infections microbiennes du parenchyme pulmonaire. 15 à 20% de ces pneumonies nécessitent une hospitalisation : coût 1-Pneumonies aiguës communautaires Agents infectieux responsables Bactéries : Streptococcus pneumoniae Hémophilue influenzae : sécrète des β lactamases qui détruisent les β lactamines (d où la nécessité d'associer à l'amoxicilline, qui est une β-lactamine, des inhibiteurs des β-lactamases comme l'acide clavulanique) Moraxella ou Branhamella catarrhalis Bactéries intracelluaires : Mycoplasma Pneumoniae Legionella Pneumophila Chlamydiae Virus : Influenzae VRS (virus respiratoire syncitial) Picornavirus 6/10
Différence entre bronchite et pneumonie Critères d hospitalisation Signes de gravité : -Score CRB (ne fait appel à aucun examen paraclinique) : Prend en compte les facteur de risque neurologique, respiratoire, cardiovasculaire. Hospitalisation si présence : d un des 3 facteurs de risque chez un sujet de plus de 65 ans de 2 de ces facteurs chez un sujet de moins de 65 ans. -Comorbidités -Cas particuliers : Pneumonie compliquée d une pleurésie purulente Pneumonie d inhalation (fausse route) Contexte social +++ Inobservance thérapeutique prévisible Critères d'admission directe en réanimation Il est passé vite dessus, ce n'est pas a savoir par cœur Conséquences respiratoires Fréquence respiratoire > 30/min, Cyanose ou SpO2 <90% sous O2 PaO2/Fio2<250 Nécessité d'une ventilation assistée Atteinte bilatérale ou multi-lobaire ou progression de l'atteinte radio Conséquences systémiques TA syst <90mmHg ou TA diast < 66mmHg Nécessité de vasopresseurs > 4H Oligurie, insuffisance rénale aiguë Acidose sévère ph<7,30 Thrombopénie Leucopénie Hypothermie < 36 C CIVD Autres défaillances organiques sévère Formes cliniques particulières Pneumonie à pneumocoque Particularités: Pas de terrai prédisposé Pas de contagion interhumaine Mortalité encore élevée (15-20%) : rôle pronostic du délai de mise en route de l antibiothérapie 7/10
Tableau clinique : Grave!!!!!! Pneumonie franche lobaire aiguë : début brutal, dyspnée, douleur thoracique, fièvre à 39-40 C. Pas d'atteinte des voies aériennes supérieures, pas de signes extra-thoraciques. Opacité alvéolaire systématisée à l imagerie = caractéristique de la PFLA. Traitement : pénicilline et notamment l amoxicilline (pendant 7 à 10 jours) Pneumonie atypique à germes intracellulaires Germes : Mycoplasma pneumoniae et chlamydia pneumoniae Tableau clinique : Contexte épidémique Atteinte des voies aériennes supérieures Non systématisé : Syndrome interstitiel Pronostic bénin et début progressif Signes extra respiratoires présents Traitement : antibiotiques à action intracellulaires : macrolides Diagnostic souvent rétrospectif grâce aux sérologies. Comparaison des 2 : Début Contexte Atteinte VAS Signes extrarespiratoires Imagerie Pronostic PFLA Brutal Sporadique - - Systématisée Grave P.atypique à germe intracellulaire progressif Epidémique + + Non systématisée Bénin Pneumonie à légionelle Causée par Légionella pneumophila (bacille gram -) qui est à l origine de petites épidémies dues à la contamination de circuits de l eau par la bactérie si l eau n est pas suffisamment chauffée. Tableau clinique souvent sévère et des signes neurologiques et digestifs s associent aux signes respiratoires, pneumopathie bilatérale. Diagnostic : Détection des antigènes dans les urines Traitement : Macrolides, fluoroquinolone, Rifampicines 8/10
Traitement des pneumonies aiguës communautaires (ne pas apprendre le tableau par cœur!!) Efficacité de la pénicilline ( qui est une β-lactamine) sur Streptococcus pneumoniae Efficacité des macrolides sur les bactéries intracellulaires c est l'antibiothérapie probabiliste. Si les patients sont hospitalisés on peut donner les deux à la fois pour ne pas prendre de risque. Si on est en médecine de ville on en donne 1 seul et on réévalue le patient à 48 ou 72h. On change de classe thérapeutique si il n y a pas eu d amélioration. Durée de 7 à 14 jours ( 10 jours en moyenne) Privilégier la voie orale. Si la pneumonie ne guérit pas 48 à 72h après : fièvre persistante Il peut y avoir plusieurs causes : Le patient n'a pas respecté son traitement Le germe n'est pas sensible à l'antibiotique prescrit L'antibiotique prescrit est efficace mais on est face a une complication de la pneumonie : par exemple effraction de l'agent infectieux vers la cavité pleurale. Autres complications de la pneumonie Pneumonie virale On les observe essentiellement au cours de la grippe saisonnière A B et rarement C Diagnostic de l origine virale : contexte épidémique, signes extra-thoracique et fièvre élevée. Imagerie : opacités bilatérales, alvéolaires, non systématisées Diagnostic : isolement viral par écouvillonnage oro-pharyngé Pronostic : en général bon malgré quelques cas de syndrome de détresse respiratoire de l adulte chaque année. 2-Pneumonie nosocomiale C est une pneumonie apparaissant au-delà de 48h d hospitalisation. Elle apparaît 9 fois /10 sous ventilation mécanique (intubation = en réanimation). Particularité : terrain déficient ou germe résistant Clinique non spécifique : température, sécrétions purulentes, hyper leucocytose, syndrome inflammatoire Diagnostic : nécessité d une documentation bactériologique : il faut identifier l agent en cause car il est résistant!!! 9/10
Traitement : Curatif : Antibiothérapie double voire triple, par voie parentérale Préventif: hygiène des mains, utilisation raisonnée des antibiotiques, asepsie des soins aux cathéters. 3-Pneumonie de l'immunodéprimé Elles sont potentiellement graves et donc à traiter en milieu hospitalier. Pneumopathies des patients granulopéniques Étiologie : neutropénie, (chimiothérapie), dysfonction lymphocytaire B ou T Pronostic : lié à la profondeur et à la durée de la neutropénie Tableau clinique souvent atypique qui apparaît au 10 ème jour de la chimio Pneumopathies et infection VIH Si CD4 >500/mm 3 : germes banals (pneumocoques) Si CD4 : 200 à 500 /mm 3 : tuberculose Si CD4 < 200/mm 3 penser à une pneumocystose, ou à des mycobactéries atypiques Pneumopathie sous traitement au long cours par immunosuppresseur Transplantés, maladies auto immunes Pathologie rhumatismale. 10/10