ED Néphrologie. UE Rein et voies urinaires

ED Néphrologie UE Rein et voies urinaires

Ressources pédagogiques La Néphrologie dans le second cycle: Collège Universitaire des Enseignants en Néphrologie CUEN : cuen.fr/umvf/ DFGSM3 : Manuel : «Physiologie et physiopathologie rénales» (disponible en ligne) DFASM2 : Référentiel «Néphrologie, 6 Edition» (disponible en ligne) Valeurs biologiques de références : normes du CHU de Bordeaux (Apprentoile)

Exercices : calculs de clairance

La filtration glomérulaire Première étape de formation de l urine Le liquide filtré est appelé ultrafiltrat ou urines primitives Filtration pour les éléments dont le PM est inférieur à 70 kda (albumine) Le débit du filtrat dépend: Perméabilité glomérulaire Delta de pression hydrostatique Delta de pression oncotique

Mécanisme de la filtration Sang Urine primitive Pression hydrostatique glomérulaire 55 mmhg 30 mmhg Pression hydrostatique capsulaire Pression oncotique 15 mmhg Pression nette de filtration (P nf ) P nf = (55 mmhg) - (30 mmhg + 15 mmhg) = 10 mmhg

Le débit de filtration glomérulaire Mesuré par la clairance d une substance qui est: librement filtrée Ne dépend pas de l alimentation Ni absorbée, ni sécrétée Le débit sanguin rénal correspond au 1/5 du débit cardiaque soit 1 L/mn. Pour un hématocrite normal, le débit plasmatique rénal est de 600 ml/mn. 20 % du plasma arrivant aux glomérules est filtré (=fraction de filtration): Donc le DFG = DPR x FF : 600/5 = 120 ml/mn

Clairance

Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 12 mmol/l 100 mol/l 1440 ml/24h

Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 12 mmol/l 100 mol/l 1440 ml/24h Cl. Créat. = [12000µmol/l x 1440ml] /[100µmol/l x (60 x 24min)] = 120 ml/min Attention aux unités

Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 24 mmol/l 100 mol/l 720 ml/24h

Clairance de la créatinine Calculer la clairance de la créatinine d'un sujet ayant les paramètres suivants Créatinine urinaire Créatinine plasmatique Volume des urines 24 mmol/l 100 mol/l 720 ml/24h Cl. Créat. = [24000µmol/l x 720ml] /[100µmol/l x (60 x 24min)] = 120 ml/min Aucun lien entre volume des urines et filtration glomérulaire

Evaluation de la fonction rénale pour le diagnostic de la maladie rénale chronique chez l adulte Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le meilleur indicateur du fonctionnement rénal. Du fait de la complexité et du coût de la mesure du DFG, des techniques d estimation ont été développées. En pratique médicale courante, il est préconisé d utiliser une formule de DFG estimé. Cependant, dans toutes les circonstances cliniques nécessitant une évaluation précise, une mesure par une technique de référence est justifiée (clairances à l Inuline, EDTA Cr 51, Iohexol ) Recommandations HAS 2009

Relation entre DFG et créatinine plasmatique

Formule de Cockcroft et Gault Une approximation de la clairance de la créatinine ClCréat ml/mn c 140 âge ans créatininémie poids µmol/l kg Femme c=1,04 Homme c=1,23 Inapplicable si Obésité, œdèmes, masse musculaire faible, IR sévère, IR évolutive, apports protéiques faibles A connaître car utilisée pour les posologies des médicaments (et pour les examens ) Cockcroft et Gault, Nephron 1976;16:31-41

Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 20 ans

Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 20 ans Cl. Créat. = 103 ml/min

Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 50 ans

Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 70 kg 50 ans Cl. Créat. = 78 ml/min La part de l'âge est trop élevée dans CG

Formule de Cockcroft et Gault Calculer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 135 kg 50 ans Cl. Créat. = 149 ml/min Idem pour le poids : grossir ne permet pas d'améliorer sa filtration glomérulaire!!!

La formule MDRD (étude Modification of Diet in Renal Disease) Estimation du débit de filtration glomérulaire DFG ml/min/1,73m2 = 175 x PCr -1,154 x âge -0,203 x 0,742 (si ) x k Âge en années PCr : Créatinine sérique (mg/dl) k : ce facteur de correction est de 1,212 aux Etats-Unis pour les Afro-Américains. En France, le facteur k vaut 1 pour tous les sujets, sauf ceux originaires d Afrique subsaharienne ou des Antilles pour lesquels il est en cours de validation Cette formule donne le DFG directement indexé à la surface corporelle (CG donne la ClCr, non indexée)

Formule de MDRD Calculer le DFG selon la formule de MDRD d'un homme ayant les paramètres suivants Créatinine plasmatique Poids Âge 100 mol/l 135 kg 50 ans!!! Difficile sans calculateur Cl. Créat. = 73 ml/min/1,73 m²

La formule CKD-EPI DFG ml/min/1,73m2 = 141 x min(scr/к,1) α x max(scr/к,1 )-1,209 x 0,993 Age x 1,018 (si ) x k Avec Scr : Créatinine sérique К : 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes α : -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes min indique le minimum de Scr/К ou 1 max indique le maximum de Scr/К ou 1 Comme pour la formule MDRD, le facteur de correction en fonction de l origine ethnique n est pas validé en France. k : ce facteur de correction est de 1,159 aux Etats-Unis pour les Afro-Américains. En France, le facteur k vaut 1 pour tous les sujets, sauf ceux originaires d Afrique subsaharienne ou des Antilles pour lesquels il est en cours de validation Cette formule donne le DFG directement indexé à la surface corporelle (CG donne la ClCr, non indexée)

Cockcroft, MDRD ou CKD-EPI? Cockcroft La moins exacte. Donne la ClCr Tous patients âgés = insuffisants rénaux Posologies des médicaments déterminées avec CG Seule possible sans ordinateur MDRD Assez exacte Donne la valeur du DFG indexée à la SC CKD-EPI Plus exacte que MDRD Nécessite un moyen de calcul électronique!!!

Cas cliniques Troubles de l hydratation

EXERCICE N 1 TROP D EAU

26 ENONCE M C, 56 ans, chauffeur routier, est adressé en consultation pour altération de l état général et anorexie, sans trouble digestif. Antécédents : amygdalectomie dans l enfance tabagisme (45 paquets-années) Examen Clinique : Poids = 62 Kg (perte de 8 kg en 6 mois) Pression artérielle : 130/80 mm de Hg Le reste de l examen clinique est sans particularité. Il ne prend aucun traitement. Néphrologie ECN 2011-2012

27 Bilan biologique sanguin : Natrémie = 122 mmol/l Kalièmie = 4,1 mmol/l Chlorémie = 86 mmol/l Bicarbonatémie = 25 mmol/l Urée = 2,2 mmol/l Créatininémie = 76 µmol/l Glycémie à jeun = 4,8 mmol/l Protidémie = 64 g/l Uricémie = 84 µmol/l Cholestérolémie = 5,2 mmol/l Triglycéridémie = 1,5 mmol/l Néphrologie ECN 2011-2012

28 Bilan biologique sanguin : Natrémie = 122 mmol/l Kalièmie = 4,1 mmol/l Chlorémie = 86 mmol/l Bicarbonatémie = 25 mmol/l Urée = 2,2 mmol/l Créatininémie = 76 µmol/l Glycémie à jeun = 4,8 mmol/l Protidémie = 64 g/l Uricémie = 84 µmol/l Cholestérolémie = 5,2 mmol/l Triglycéridémie = 1,5 mmol/l Néphrologie ECN 2011-2012

29 INTERPRÉTER UN BILAN BIOLOGIQUE EN 3 ETAPES 1. Repérer les anomalies biologiques qui compromettent immédiatement le pronostic vital. Ex : K+ ph Glycémie 2. Analyser les valeurs anormales par «clusters». Ex : Urée, créatinine, uricémie Bicarbonate, K+ GB, CRP 3. Repérer les valeurs attendues anormales mais apparaissant normales Néphrologie ECN 2011-2012

QUESTIONS 1) Interprétez le bilan biologique: donner les principales valeurs anormales 2) Calculer l osmolalité plasmatique. Interpréter le résultat. 3) Quel est l état d hydratation du patient? 4) L osmolarité urinaire est mesurée à 680 mosmol/kg d eau. Comment interprétez-vous ce résultat? 5) Quelle est votre hypothèse diagnostique pour expliquer le trouble de l hydratation que vous avez constaté? Justifier votre réponse. 6) Quelle est l étiologie la plus probable? Justifier votre réponse. Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention? 7) Comment corriger l hyponatrémie chez ce patient?

31 Bilan biologique sanguin : Natrémie = 122 mmol/l (135-145) Kalièmie = 4,1 mmol/l (3,5-5) Chlorémie = 86 mmol/l (95-105) Bicarbonatémie = 25 mmol/l (24-30) Urée = 2,2 mmol/l (2,9-7,5) Créatininémie = 76 µmol/l (64-104) Glycémie à jeun = 4,8 mmol/l (4,1-6,1) Protidémie = 64 g/l (63-83) Uricémie = 84 µmol/l (240-420) Cholestérolémie = 5,2 mmol/l (3-5,2) Triglycéridémie = 1,5 mmol/l (0,4-1,7) Néphrologie ECN 2011-2012

Interstitiel Plasmatique RÉPARTITION DE L EAU DANS L ORGANISME (RÈGLE DES 20/40/60) Boissons : Alimentation : Na 100-200 mmol 900 mosm 40 % 15 % 5 % 285 mosm/kg Na : 10 mmol/l 285 mosm/kg Na : 140 mmol/l Reins Peau Poumons Digestif Na: 100-200 Osm : 60-1200 Secteur IC Secteur EC

BILAN DE L EAU Entrées (ml/jour) Sorties (ml/jour) Boissons : 1400 Eau des aliments : 800 Eau métabolique : 400 = 2600 ml Reins : 1500 Peau : 500 Poumons : 400 Digestif : 200 = 2600 ml La soif régule les entrées Le rein régule les sorties selon la sécrétion d ADH Rmq : l eau endogène # pertes non rénales

BILAN DES OSMOLES Entrées alimentaires : 900 mosm/j Sorties rénales : adaptation de l osmolarité urinaire entre 60 et 1200 mosm/l A osmolalité plasmatique constante : Diurèse minimale pour l excrétion des osmoles alimentaires : 900/1200 = 0,75 l/24 h Diurèse maximale : 900/60 = 15 l/24 h Différence entre osmolalité et osmolarité (peu d importance en pratique clinique) : L'osmolalité est la mesure du nombre d osmoles de soluté par kilogramme de solvant (plutôt milieu complexe comme le plasma) L osmolarité est une mesure du nombre d osmoles de soluté par litre de solution (plutôt milieu plus simple comme urine ou solvant industriel)

GENÈSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION ETAPE 1 : STRESS Physique Pathologie Iatrogène Coup de chaleur, privation de boissons, ventilation mécanique Diarrhée, Ins. cardiaque, Ins. hépatique, syndrome néphrotique ETAPE 2 : TROUBLES DE L HOMEOSTASIE Trouble iso-osmolaire = perte ou gain d eau et de sel (natrémie normale) Diurétiques, laxatifs, psychotropes Trouble dys-osmolaire = hypo ou hyperosmolalité plasmatique (dysnatrémie) ETAPE 3 : MOUVEMENTS D EAU ENTRE SECTEUR EC ET IC NON Troubles concernant le SEC =DEC ou HEC OUI Troubles concernant le SIC =DIC ou HIC

ANALYSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION S il porte sur le secteur EC Le diagnostic est surtout clinique Les signes biologiques sont pauvres et indirects (pas de marqueur du secteur interstitiel) S il porte sur le secteur IC Le diagnostic est biologique (osmolalité) Les signes cliniques sont pauvres En pratique, les situations sont souvent mixtes

ANALYSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION 1. Examiner le patient : Etat de son secteur extracellulaire DEC : hypotension, tachycardie, pli cutané, perte de poids, soif HEC : OMI, HTA, OAP. 2. Bilan sanguin : Etat de son secteur intracellulaire : calcul de l osmolalité sanguine : (Na+K) x2 + glycémie DIC : Hyper-osmolalité (souvent) HIC : hypo-osmolalité (souvent) 3. Bilan urinaire : la réponse rénale est-elle adaptée (cause extrarénale) ou non (cause rénale) : calcul de l osmolarité urinaire : (Na + K) x2 + urée + glucose 4. Hypothèses étiologiques

FORMULES UTILES Osmolalité plasmatique : (Na +K) x2 + glycémie Hypo-osmolalité si < 270 mosm/kg eau Osmolarité urinaire : (Na + K) x2 + urée + glucose

39 ENONCE M C, 56 ans, chauffeur routier, est adressé en consultation pour altération de l état général et anorexie, sans trouble digestif. Antécédents : amygdalectomie dans l enfance tabagisme (45 paquets-années) Examen Clinique : Poids = 62 Kg (perte de 8 kg en 6 mois) Pression artérielle : 130/80 mm de Hg Le reste de l examen clinique est sans particularité. Il ne prend aucun traitement. Néphrologie ECN 2011-2012

40 Bilan biologique sanguin : Natrémie = 122 mmol/l Kalièmie = 4,1 mmol/l Chlorémie = 86 mmol/l Bicarbonatémie = 25 mmol/l Urée = 2,2 mmol/l Créatininémie = 76 µmol/l Glycémie à jeun = 4,8 mmol/l Protidémie = 64 g/l Uricémie = 84 µmol/l Cholestérolémie = 5,2 mmol/l Triglycéridémie = 1,5 mmol/l Néphrologie ECN 2011-2012

QUESTIONS 1) Interprétez le bilan biologique: donner les principales valeurs anormales 2) Calculer l osmolalité plasmatique. Interpréter le résultat. 3) Quel est l état d hydratation du patient? 4) L osmolarité urinaire est mesurée à 680 mosmol/kg d eau. Comment interprétez-vous ce résultat? 5) Quelle est votre hypothèse diagnostique pour expliquer le trouble de l hydratation que vous avez constaté? Justifier votre réponse. 6) Quelle est l étiologie la plus probable? Justifier votre réponse. Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention? 7) Comment corriger l hyponatrémie chez ce patient?

42 QUESTION 2 : Calculer l osmolalité plasmatique. Interpréter le résultat. (natrémie+k) X 2+ glycémie = 252 mosml/kg eau donc basse Néphrologie ECN 2011-2012

43 QUESTION 3 : Quel est l état d hydratation du patient? Hyperhydratation intra-cellulaire Secteur extra-cellulaire normal Conclusion : HIC pure Néphrologie ECN 2011-2012

44 QUESTION 4 : L osmolarité urinaire est mesurée à 680 mosmol/kg d eau. Comment interprétez-vous ce résultat? Osmolarité urinaire inadaptée Trouble de dilution des urines Excès de sécrétion d ADH probable Néphrologie ECN 2011-2012

45 QUESTION 5 : Quelle est votre hypothèse diagnostique pour expliquer le trouble de l hydratation que vous avez constaté? Justifier votre réponse. Syndrome de sécrétion inappropriée d ADH Hyponatrémie ou hyposmolarité avec osmolarité urinaire inadaptée Secteur extra-cellulaire normal Uricémie basse Néphrologie ECN 2011-2012

DIAGNOSTIC D'UNE HYPONATRÉMIE 1 mesurer l osmolalité plasmatique Normale (285 ±5 mosmol/kg) Hyponatrémie iso-osmotique Hyperprotidémie Hyperlipémie Basse(< 285±5 mosmol/kg) Hyponatrémie hypo-osmotique Elevée( >285±5 mosmol/kg) Hyponatrémie hyperosmotique Hyperglycémie Mannitol 2 Evaluer le compartiment extra cellulaire Diminué (déficit en Na>eau) 3 Mesurer la natriurèse Normal (excès d eau) SIADH Hypothyroidie Hypocortisolisme Augmenté (excès eau>na) Ins cardiaque Cirrhose hépatique Synd. néphrotique Ins. rénale Basse (<10 mmol/j) Pertes cutanées Pertes digestives 3ème secteur Livre CUEN -BM-2009 Elle n est pas basse > 20 mmol/j) Pertes rénales (diurétiques, insuffisance surrénale )

47 QUESTION 6 : Quelle est l étiologie la plus probable? Justifier votre réponse. Quel examen radiologique complémentaire demandez-vous en première intention? Cancer pulmonaire car : Tabagisme AEG Absence d autre cause (médicament ) RP F+P en 1 intention Néphrologie ECN 2011-2012

Question 7 : Comment corriger l hyponatrémie chez ce patient? Correction lente de l hyponatrémie (< 12 mmol/l/24h) Restriction hydrique : Apports sodés normaux Traitement de la cause

EXERCICE N 2 PAS ASSEZ DE SEL, TROP D EAU

50 ENONCE Monsieur X., 45 ans, est transplanté rénal depuis 6 mois dans les suites d une maladie de Berger. Il a pour principal antécédent une HTA. Les suites de cette greffe ont été simples, avec jusqu à présent une bonne tolérance du traitement immunosuppresseur. Son poids de base est de 75 kgs. Sa créatinine plasmatique s est stabilisée à 115 M/L (MDRD : 63 ml/mn). Depuis une semaine, il présente une diarrhée aiguë, non fébrile, sans douleurs abdominales, sans glaires ni sang. Malgré une perte complète d appétit, il a essayé au cours des derniers jours de forcer sur les apports hydriques, pour «ne pas se déshydrater». A l interrogatoire, asthénie importante, pas de plainte fonctionnelle, notamment abdominale. A l examen, vous constatez : un poids à 68 kgs, Fc : 110/mn, pression artérielle à 100/60 mm Hg, Glasgow 15. Vous notez un pli cutané. L auscultation cardio-pulmonaire est normale. La palpation du greffon dans la fosse iliaque droite est sans particularités. Son entourage est indemne de troubles digestifs. Son traitement actuel associe : Tacrolimus (anti-calcineurine), mycophénolate mofétil (inhibiteur de la synthèse de l ADN) et COZAAR (losartan). Néphrologie ECN 2012-2013

51 Le bilan biologique initial indique : SANG : NFS : Hb = 16 g/dl, Ht : 55 % URINES: diurèse =0,5L/j Créatininémie : 250 µmol/l - Urée = 35 mmol/l Ionogramme sanguin : Natrémie = 128 meq/l, ; Kaliémie = 3 meq/l ; Cl = 108 meq/l glycémie =6 mmol/l Albuminémie = 45g/l, Protides totaux =78g/L Sodium = 5mEq/l, Potassium= 15 meq/l Cl : 50 meql/l, Urée : 420 mmol/l, Créatinine : 9 mmol/l Sédiment urinaire: hématies= 0 - Leucocytes =0 Gaz du sang: ph = 7,32; PO 2 = 100 mmhg (13.3 kpa); PCO 2 = 32 mmhg (4.3 kpa); Bicarbonates= 15 mmol/l Néphrologie ECN 2012-2013

52 QUESTIONS Question 1: Analysez précisément le ou les trouble (s) de l hydratation présenté(s) par ce patient. Quelles en sont les causes? Question 2 : Décrivez et justifiez la situation rénale de ce patient. Question 3 : Décrivez votre prise en charge pour les prochaines 24 heures. Néphrologie ECN 2012-2013

ANALYSE D UN TROUBLE DE L HYDRATATION EN 4 ÉTAPES : 1. Examiner le patient : Etat de son secteur extracellulaire DEC : hypotension, tachycardie, pli cutané, perte de poids, soif HEC : OMI, HTA, OAP. 2. Bilan sanguin : Etat de son secteur intracellulaire : calcul de l osmolalité sanguine : (Na +K)x2 + glycémie DIC : Hyper-osmolalité (souvent) HIC : hypo-osmolalité (souvent) 3. Bilan urinaire = réponse rénale est-elle adaptée (cause extra-rénale) ou non (cause rénale) : calcul de l osmolarité urinaire : (Na + K) x2 + urée + glucose 4. Hypothèses étiologiques

54 QUESTION 1 : ÉTAT D HYDRATATION DEC : Contexte (diarrhée) Hypotension Tachycardie Perte de 7 kgs Pli cutané Hémoconcentration HIC : Osmolalité basse : 268 mosm/kg eau : (Na +K) X2 + glycémie- Hyponatrémie La DEC : hypovolémie liée à la diarrhée. L HIC est liée à l hypovolémie qui entraine une stimulation appropriée d ADH et aux apports d eau pure. Néphrologie ECN 2012-2013

55 QUESTION 2 : DÉFINIR LE TYPE D INSUFFISANCE RÉNALE. IRA fonctionnelle. Contexte : diarrhée. Clinique : PA basse. Absence de signes de surcharge. Biologie : Fonctionnelle. (un pt sur chaque item) Hémoconcentration (Ht, Protidémie) Rapport Urée/créatinine P >100 (140) NaU<20 Na/K U<1 Sd urinaire pauvre (Pu = Traces, U/P urée > 10 (12) Sed U Nl) U/P créat > 30 (36) FE urée < 35 % (33 %) Néphrologie ECN 2012-2013

56 QUESTION 3 : PRISE EN CHARGE 1. Hospitalisation (service de transplantation dont dépend le patient). 2. Mise en condition. Pose d une VVP de bon calibre. ECG (hypokaliémie). HNF si alitement prolongé. 3. Hydratation. PEC de l acidose par perte de bicarbonates : perfusion de bicarbonate 1.4%. PEC de la déshydratation extracellulaire : perfusion de NaCl 0.9%, régime normosodé. PEC de l hyperhydratation intracellulaire : restriction hydrique. PEC de l hypokaliémie par supplémentation par voie IV. Arrêt de l IEC, arrêt temporaire ou diminution du MMF, maintien du tacrolimus après avoir vérifier l absence de surdosage.

57 QUESTION 3 : PRISE EN CHARGE 4. Diarrhée. Traitement étiologique si mise en évidence d un pathogène sur les prélèvements. Anti-diarrhéiques: privilégier anti-sécrétoire vs freinateur. 5. Surveillance. Clinique : TA, Fc, poids, fréquence des selles diarrhéiques. Biologique : Ionogramme sanguin, urée et créatinine plasmatiques tous les jours pendant les 72 prochaines heures.

EXERCICE N 3 PAS ASSEZ D EAU ET DE SEL

59 ENONCE En juillet 2003, M. G., 87 ans, est pensionnaire dans une RPA de Gironde. Il a pour antécédents une HTA traitée par Coaprovel (irbésartan-hydrochlorothiazide) et une hypertophie bénigne de la prostate pour laquelle il est porteur d une sonde à demeure. Depuis 7 jours, une canicule sévère sévit sur le pays et M. G. refuse de boire l eau qui lui est proposée régulièrement par le personnel. Depuis 2 jours, son comportement a changé, et il est passé d une phase de refus agressif à un état stuporeux. Sa T est à 38 5, la pression artérielle est 90/60 mm Hg. Son pouls à 110, la diurèse est à 500 ml par 24 H. Il est décidé de l adresser aux urgences. A l entrée, vous notez des constantes similaires. Son poids est de 78 kgs. Il répond de façon confuse aux questions, a les yeux fermés mais les ouvrent à la douleur. Il a une réaction d évitement si on laisse tomber son bras sur sa face. La langue est rôtie, il existe un pli cutané. L examen neurologique ne met pas en évidence de déficit. L auscultation cardio-pulmonaire est normale. Les urines sont troubles et la sonde est bien perméable.

60 Des examens biologiques sont pratiqués dès l admission : Sang NFS : Hb : 16 g/dl, Hématocrite : 55 %, GB: 12 G/L, Plaquettes : 230 G/L Urée : 38 mm/l, Créatinine : 221 M/L (69 M/L en mai dernier) Ionogramme : Na: 159 mm/l, K: 5.3 mm/l, Cl : 98 mm/l, RA : 30 mm/l, Calcémie : 2,4 mm/l, Phosphorémie : 1.6 mm/l Protidémie: 80 g/l, albuminémie : 45 g/l Glycémie : 5 mm/l Urines (échantillon) Urée : 410 mm/l Créatinine : 7,1 mm/l Na : 40 mm/l K : 25 mm/l L échographie rénale est normale. Néphrologie ECN 2013-2014

61 QUESTION 1 : EXISTE-T-IL UNE ANOMALIE BIOLOGIQUE SUSCEPTIBLE D EXPLIQUER L ÉTAT NEUROLOGIQUE DU PATIENT. CITER 2 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES QUI PEUVENT SE DISCUTER DEVANT CE TABLEAU CLINIQUE. FAUT-IL LES RÉALISER DANS L IMMÉDIAT? Hypernatrémie TDM cérébral et ponction lombaire Non indiqués dans l immédiat car le contexte et le désordre métabolique suffisent à rendre compte de la situation. Néphrologie ECN 2013-2014

QUESTION 2 : CALCULER LE RAPPORT U/P OSMOLAIRE DU PATIENT. LA RÉPONSE RÉNALE EST-ELLE ADAPTÉE? INTERPRÉTEZ SON RAPPORT NA/K URINAIRE 62 Osmolalité plasmatique : (Na + K) x2 + glycémie = 334 mosm/kg d eau (N: 285) Osmolarité urinaire : (Na + K) x2 +urée (+ glucose) = 540 mosmole/kg (N: 60-1200/kg) U/P osmoles > 1 : réponse rénale adaptée à la situation Le rapport Na/K urinaire n est pas interprétable en raison de la prise de diurétiques. Néphrologie ECN 2013-2014

QUESTION 3 : QUEL EST L ÉTAT D HYDRATATION DU PATIENT? JUSTIFIER 63 Déshydratation globale, car : DEC : Contexte (canicule) Poursuite de l association irbésartan-hydrochlorothiazide Pli cutané, hypotension, tachycardie Hémoconcentration, augmentation des protides et de l albumine DIC : Apports hydriques insuffisants dans le contexte Fièvre Etat neurologique Sécheresse des muqueuses Hyperosmolalité plasmatique (hypernatrémie) Néphrologie ECN 2013-2014

64 QUESTION 4 : DÉCRIVEZ ET ARGUMENTEZ LA SITUATION RÉNALE DU PATIENT. ( IRA car créatinine normale en mai Fonctionnelle car : Clinique : contexte d hypovolémie Biologie : U/P urée : 410/38= 10,7 (>10) U/P créat : 7100/221 = 32 (>30) U/P osmoles > 1 FE urée : (U/P urée) / (U/P Créat) X100 = 10.1/32 = 33,4 % < 35 : IRA fonctionnelle > 50 : organique Pas d argument pour une cause obstructive Echographie rénale normale Sonde vésicale perméable Néphrologie ECN 2013-2014

QUESTION 5 : QUEL EST LE MÉCANISME DE L ALCALOSE MÉTABOLIQUE? 65 Alcalose métabolique avec contraction du VEC Favorisée par l hypovolémie : qui entraine une stimulation du SRAA qui entraine une augmentation de la réabsorption des bicarbonates au niveau du TCP Favorisée par la prise de diurétiques Néphrologie ECN 2013-2014

QUESTION 6 : DONNER LES GRANDES LIGNES DE VOTRE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE. Hospitalisation en néphrologie, gériatrie ou médecine interne. 66 Pose d une VVP de bon calibre Arrêt du Coaprovel Remplissage par macromolécules Correction de la Déshydratation globale (en calculant le déficit en eau) (Poidsx60%)(Na obs/na théorique 1) = 46,8 (159/140 1)= 6 litres eau Privilégier soluté salé hypotonique (4,5 %) car DEC associé, 50 % au cours des premières 24 H Correction progressive de la natrémie : ne jamais dépasser 10 mmol/l/jour Risque d œdème cérébral Prévention des complications de décubitus par HNF Traitement de l infection urinaire sur sonde Surveillance Clinique : poids, pouls, TA, T, tolérance cardiovasculaire, état neurologique Biologique : Ionogramme sanguin, urée, créatinine toutes les 12 h au cours des 48 prochaines heures

EXERCICE N 4 TROP DE SEL

68 ENONCE M. Pol., maçon de 47 ans se présente aux urgences pour asthénie croissante et arthralgies depuis deux semaines, et aujourd hui il se plaint d une faiblesse des 4 membres. Il ne signale aucun antécédent hormis une appendicectomie opérée 2 mois auparavant avec un bilan pré-opératoire normal (créatinine plasmatique 70 mol/l). Il ne signale également aucune prise médicamenteuse. L examen clinique retrouve une PA 182/100 mm Hg, Fc 95b/min, T C 36,8, Sp02 98% en air ambiant. Son poids est de 83 kg contre 80 une semaine plus tôt. L examen cardio pulmonaire et neurologique est sans particularités. Vous notez des œdèmes des membres inférieurs et un purpura vasculaire déclive. Néphrologie ECN 2014-2015

69 ENONCE L examen biologique retrouve : Dans le sang : NFS : Hb=13,2 g/dl ; Plaquettes=154 G/L ; GB =7 G/L (PNN=6 G/L) Ionogramme sanguin : Urée=42 mmol/l ; créatinine=850 mol/l ; Na=136 mmol/l ; K=7,8 mmol/l, Cl=98 mmol/l, Ca=2,4 mmol/l ; P=2mmol/L ; HCO3-=20 mmol/l ; CRP=30 mg/l Dans les urines : Na=25 mmol/l ; K=15 mmol/l ; Cl=102 mmol/l ; Urée : 154 mmol/l, Créatinine : 5 mmol/l Bandelette urinaire : nitrites- leuco- sg++ prot+++ Néphrologie ECN 2014-2015

70 QUESTION 1 : DÉCRIVEZ L ÉTAT D HYDRATATION DU PATIENT Secteur intracellulaire Normal Natrémie : 135-145mmol/L Secteur extra-cellulaire : HEC car : HTA œdèmes des membres inférieurs prise de poids récente Conclusion : HEC isolée Néphrologie ECN 2014-2015

71 QUESTION 2 : UNE PERTURBATION DU BILAN BIOLOGIQUE MENACE LE PRONOSTIC VITAL, LAQUELLE? QUELLE EN EST LA MANIFESTATION CLINIQUE PRÉSENTÉE PAR LE PATIENT? QUEL EXAMEN EN URGENCE DEMANDEZ-VOUS ET QUE RECHERCHEZ-VOUS? (10) HYPERKALIEMIE Faiblesse des MI d évolution ascendante ECG Augmentation de l amplitude des ondes T, pointues, symétriques et diffuses dans toutes les dérivations Anomalies de la conduction auriculaire : disparition ondes P, BSA, BAV Anomalies de la conduction ventriculaire : élargissement QRS Troubles du rythme ventriculaire : TV, FV Néphrologie ECN 2014-2015

EXERCICE N 5 TROP DE SUCRE

73 ENONCE Mme Sol., une femme de 72 ans, est adressée aux urgences par la brigade des sapeurs-pompiers en raison de troubles du comportement. Son principal antécédent est un diabète de type 2 traité par régime seul. Son entourage signale qu elle se plaint depuis plusieurs jours de polyurie et décrit l installation d une torpeur. L interrogatoire initial n est pas contributif en dehors d une soif intense. La patiente ne suit a priori aucun traitement. A l examen : Poids 73 kgs (poids habituel 80 kgs). TA 90/70 mm Hg, pouls 140 min, température 38 5, SpO2 100% en air ambiant.les muqueuses sont sèches ; les globes oculaires sont hypotoniques ; les bruits du cœur sont réguliers, sans galop ; syndrome confusionnel sans signe de localisation, Glasgow 12. L abdomen est souple et indolore, le transit est préservé sans vomissements. Elle grimace à la percussion de la fosse lombaire droite. Les examens biologiques initiaux donnent les résultats suivants : - Sang : Créatinine 225 μmol/l, urée 18 mmol/l, Na 124 mmol/l, K 4 mmol/l, Protides 82 g/l, bicarbonate 24 mmol/l, glucose 70 mmol/l. Vous retrouvez un bilan sanguin datant de 2 mois qui était normal, mis à part une HbA1c à 8.5 %. - Urines (échantillon) : Na 40 mmol/l, K 20 mmol/l, créatinine 10 mmol/l, urée 200 mmol/l. - BU : sang- leuco+++ nitrite+ prot- glucose +++

74 QUESTION 1 : COMMENTER LE RÉSULTAT DE LA NATRÉMIE Hyponatrémie hyperosmolaire en raison de l hyperglycémie La natrémie corrigée est normale: Na mesurée + 0.3 x glycémie mmol/l = 145 mmol/l (formule de Katz) Néphrologie ECN 2014-2015

75 DISTINGUER UNE HYPONATRÉMIE ISO-OSMOLAIRE («FAUSSE HYPONATRÉMIE» D UNE HYPONATRÉMIE HYPER-OSMOLAIRE Osmolarité plasmatique 1 litre de plasma Natrémie 140mmol/L Glucose 30mmol/L Protides 70g/L P Na 140mmol/l Osmolarité plasmatique 1 litre de plasma Natrémie 120mmol/L Glucose 50mmol/L Protides 70g/L P Na 120mmol/l P Na corrigée 138mmol/l Osmolarité plasmatique 1 litre de plasma : 810 ml eau plasmatique+190ml protides Natrémie 120mmol/L Glucose 30mmol/L Osmolalité liée au Na P Na 120/0.81=148mmol/l Protides ++ 810 ml eau plasmatique

76 QUESTION 2 : CALCULER L OSMOLALITÉ PLASMATIQUE. DÉCRIRE L ÉTAT D HYDRATATION DE LA PATIENTE Osmolalité : (Na + K) observés x2 + glycémie = 326 mosm/kg eau (N<290 mosm/kg eau) Secteur extracellulaire : déshydratation extracellulaire Hypotension Tachycardie Hémoconcentration (protides augmentés) secteur intracellulaire : déshydratation intracellulaire troubles de la conscience soif perte de poids muqueuse sèches globes oculaires hypotoniques Hyperosmolalité liée à l hyperglycémie Conclusion : déshydratation globale Néphrologie ECN 2014-2015

77 QUESTION 3 : QUEL EXAMEN COMPLÉMENTAIRE DEMANDEZ-VOUS EN URGENCE? Echographie rénale Eliminer un obstacle et un abcès Néphrologie ECN 2014-2015

QUESTION 4 : CARACTÉRISEZ L INSUFFISANCE RÉNALE 78 Insuffisance rénale aigue Bilan antérieur normal Reins de taille normale Fonctionnelle : Contexte de déshydratation globale Echographie ne montrant pas d obstacle Rapports: U/P urée : 11,1 (>10) U/P créat : 44.4 (>30) FE urée : 25 % (<35) FE Na : 0,73% (<2%) Na/K > 1 et NaU > 20 (car fuite rénale de sel lors de la polyurie osmotique induite par le glucose Néphrologie ECN 2014-2015

79 QUESTION 5 : QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC EXPLIQUANT L ENSEMBLE DU TABLEAU PRÉSENTÉ PAR LA PATIENTE? QUEL EN EST LE MÉCANISME SUR LE PLAN RÉNAL? Diagnostic : «Coma» hyperosmolaire Sur décompensation d un diabète de type 2 négligé (HbA1c) favorisée par une pyélonéphrite aigue droite. Mécanisme rénal : Polyurie osmotique Responsable d une perte hypotonique d eau et de sodium insuffisamment compensée par les apports hydriques (contexte de fragilité) Néphrologie ECN 2014-2015

Exemple de CC-QCM Un homme de 20 ans en bonne santé, joueur de tennis occasionnel, dispute une partie le 12 août 2012, de 14h00 à 17h00, la température ambiante étant de 38 C. Il abandonne du fait d'un épuisement intense, vous êtes appelé comme secouriste 20 min après. Les témoins l'ont fait boire abondamment (2 litres d'eau) avant votre arrivée. Vos constatations sont : Teint pâle, pouls filant, pression artérielle 85/62 mmhg, fréquence cardiaque 132/min, température 38 C, conscience normale, pas d'autre signe notable. L'ensemble des signes que présente cet homme constitue (une seule réponse) : A. une déshydratation intra-cellulaire avec hydratation extra-cellulaire normale B. une déshydratation extra-cellulaire sans précision sur l'hydratation intra-cellulaire C. une déshydratation extra-cellulaire avec hyperhydratation intra-cellulaire D. une déshydratation intra-cellulaire et extra-cellulaire E. un état d'hydratation normal. Réponse : B

Exemple de CC-QCM Vous transférez cet homme vers les urgences de l'hôpital le plus proche (15 min de trajet). Il a maintenant une pression artérielle à 94/71 mmhg, un pouls à 122/min, et il est somnolent et confus dans ses propos. Les examens biologiques sont : Sang Sodium Potassium 125 mmol/l Glycémie 4 mmol/l 5 mmol/l Hématocrite 55 % Protides 82 g/l (65 < N < 75 g/l) La concentration du sodium dans le sang est basse (plusieurs réponses possibles) : A. ce qui permet de diagnostiquer une déshydratation extra-cellulaire B. ce qui permet de diagnostiquer une hyperhydratation intra-cellulaire C. parce que le sodium est passé dans le secteur intra-cellulaire du fait de l'hyperthermie D. pour compenser l'augmentation de l'hématocrite et des protides E. ce qui reflète une hypo-osmolarité plasmatique. Réponse : B E

Exemple de CC-QCM La combinaison de l'augmentation de l'hématocrite et des protides d'une part, et de la baisse de la natrémie d'autre part permet d'affirmer (une seule réponse) : A. une déshydratation intra-cellulaire avec hydratation extra-cellulaire normale B. une déshydratation extra-cellulaire sans précision sur l'hydratation intracellulaire C. une déshydratation extra-cellulaire avec hyperhydratation intra-cellulaire D. une déshydratation intra-cellulaire et extra-cellulaire E. un état d'hydratation normal. Réponse : C