La Fibrillation Atriale Pr Philippe Chevalier
Epidémiologie de la fibrillation atriale Le profil, la distribution Les causes La progression La prévention primaire
Démographie U.S. population x 1000 Population with AF x 1000 30,000 20,000 U.S. population Population with atrial fibrillation 500 400 300 10,000 200 100 0 <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >95 0 Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473. Age, yr
Registre allemand AFNET 9582 patients. FA paroxystique 30 % des cas Nabauer M et al. Europace 2009;11:423-434
Humphries, K. H. et al. Circulation 2001;103:2365-2370 Symptômes de la Fibrillation atriale CARAF study
ATRIA Study Population : 1,8 millions 17 564 patients avec FA P a t i e n
110 patients avec Pace maker 1 patient sur 3 asymptomatique Israel, C. W. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:47-52
FA paroxystique FA persistante FA permanente
Kozlowski D et al. Heart 2010;96:498-503 Causes de la fibrillation atriale
Fibrillation atriale et insuffisance cardiaque NYHA Class
38 876 patients avec fibrillation atriale sans cardiopathie Rôle de la pression artérielle systolique Conen, D. et al. Circulation 2009;119:2146-2152
Olmsted County 6077 participants 840 sélectrionnés Tsang, T. S. M. et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1636-1644
Dublin, S. et al. Arch Intern Med 2006;166:2322-2328. Risque de FA selon l IMC
Diabète et fibrillation atriale Cohorte de 10,213 patients du registre HMO Suivi de 7.2 ± 2.8 ans
Biologie moléculaire et fibrillation atriale Chromosome Gène 11p15.5 KCNQ1/KvLQT1 21q22.1 KCNE2/MiRP1 17q23.1-24.2 KCNJ2 12p13 KCNA5 3p21 SCN5A Loci Gène 5p13 inconnu 6q14-q16 inconnu 10q22-q24 inconnu 10p11-q21 inconnu
ALLHAT 42 418 patients >55 ans HTA Un FDR CV Mortalité globale Haywood, L. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2023-2031
Mechanism of Go A. N Engl J Med 2009;360:2127-2129
ALLHAT 42 418 patients >55 ans HTA Un FDR CV AVC Haywood, L. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2023-2031
Fang, M. C. et al. Circulation 2005;112:1687-1691
Incidence d AVC ACTIVE 6754 patients Hohnloser, S. H. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:2156-2161
Gladstone, D. J. et al. Stroke 2009;40:235-240 Sous-utilisation des anticoagulants 597 patients ACCP haut-risque
la cascade de la coagulation Facteur tissulaire /VIIa Antagonistes de la Vitamine K X IX Inhibiteurs directs du facteur Xa VIIIa Va Xa IKa AT Inhibiteurs indirects du facteur Xa II Thrombine Inhibiteur direct de la thrombine Inhibe la thrombine libre et la thrombine liée au thrombus (2) Fibrinogène Fibrine 22 Thrombus
ORAL PARENTERAL TTP889 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b PRT-054021 IXa VIIIa Va Xa II AT APC (drotrecogin alfa) stm (ART-123) Fondaparinux Idraparinux DX-9065a Otamixaban Dabigatran IIa Fibrinogen Fibrin
Agent Status, phase Direct thrombin inhibitors Dabigatran etexilate 3 AZD 0837 2 MCC 977 2 Direct factor Xa inhibitors Rivaroxaban 3 Apixaban 3 Edoxaban (DU-176b) 3 Betrixaban 2 Indirect factor Xa inhibitor Idraparinux* 3 Idrabiotaparinux* 3 Novel VKA ATI-5923 2b Garcia D et al. Blood. 2010;115:15-20.
Comparison des nouveaux anticoagulants Mechanism of action Dabigatran Rivaroxaban Apixaban direct thrombin inhibitor (both free and clot-bound) direct factor Xa inhibitor Bioavailability 7.2% >80% >50% direct factor Xa inhibitor Peak 1.5hrs 3hrs 3-4hrs concentration Half life 14-17hrs 4-9hrs (up to 10-14hrs Metabolism activated by liver up to 80% excreted by kidney 12hrs in patients >75yo) 66% excreted by kidney kidney Interaction Garcia D et al. Blood. 2010;115:15-20. quinine/quinidine, verapamil very few Partially by CYP3A4 25% excreted by very few (does not inhibit or induce CYP enzymes)
Efficacité/sécurité Taux d AVC et/ou d embolie systémique (Critère principal d efficacité) Taux d hémorragies majeures (Critère principal de tolérance) RRR 35 % RRR 20 % Taux annuel (%) Taux annuel (%) 202 / 6 022 183 / 6 015 134 / 6 076 421 / 6 022 342 / 6 015 399 / 6 076 r.
Types des AVC AVC ischémiques ou non précisés AVC hémorragiques RR 0,76 (IC 95% : 0,59-0,97) p = 0,03 RRR 24 % RR 0,31 (IC 95% : 0,17-0,56) p < 0,001 RRR 69% RRR 74 % Taux annuel (%) Taux annuel (%) 143 / 6 022 159 / 6 015 111 / 6 076 45 / 6 022 14 / 6 015 12 / 6 076 28
Hémorragies intracrâniennes (composante du critère principal de tolérance) p < 0,001 p < 0,001 RRR 59 % RRR 70 % Taux annuel (%) 90 / 6 022 27 / 6 015 38 / 6 076 29
Nouveaux anticogulants Pas d antidotes compliance? Surveillance clinique rapprochée? Coût
Epidémiologie de la fibrillation atriale Des progrès en 20 ans Le profil, la distribution Les causes La progression La prévention primaire
Interventions en amont IEC Sartan Oméga 3 Statines
Etude prospective CHF (5446 adultes >65 ans) Suivi 12 ans Incidence de la FA : 22/1000 patients-année Distance et rythme de marche Mozaffarian, D. et al. Circulation 2008;118:800-807
La fibrillation atriale Perspectives Agir en amont Meilleure classification Identification de marqueurs de thrombose Amélioration de la compréhension des mécanismes arythmogènes