Effets secondaires et complications des différents traitements présent sentée e par: Julie Lemieux, M.D., M.Sc. Hémato-oncologueoncologue et professeur associée, Centre Hospitalier Affilié de l Universitl Université Laval 26 sept. 2008 1
Déclaration de conflits d intd intérêt financiers Subventions sans restriction: Sanofi-Aventis Hoffman La Roche 2
Plan Les effets secondaires principaux/distinctifs discutés : Hormonothérapie : Tamoxifen : augmentation du risque de cancer du l endomètre et de thrombose veineuse. Inhibiteurs de l aromatase : arthralgies, diminution de la masse osseuse, sécheresse vaginale. Chimiothérapie (en général) : cytopénies, nausées, ménopause prématurée Chimiothérapie, classes d agents : Anthracyclines : cardiotoxicité, leucémie Taxanes : neurotoxicité, myalgies, hypersensibilité Capécitabine : mucosite, diarrhée, syndrome mains-pieds. Trastuzumab : toxicité cardiaque 3
TAMOXIFEN Maladie thromboembolique: Thrombose veineuses/embolies pulmonaires : Risque relatif 1.06-6 6 X. Risque absolu: Adjuvant, e.x. NSABP B23, à 5 ans: 1.1% Tam + chimio vs 0.4% placebo + chimio Prévention, ex. NSABP P-1: P 1.34/1000 Tam 0.84/1000 placebo Deitcher SR et al. Cancer 2005;101:439-49 Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88. Fisher et al. JCO 2001 19(4);931-942. 4
NSABP P-1P Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88. 5
Facteurs de risque Chirurgie Fractures Immobilisation Âge PAS D ASSOCIATION D entre le Facteur V Leiden ou mutation de la prothrombine et TVP Implications: Considérer arrêt du tamoxifen 1 mois avant une chirurgie.* Avion??? *Duggan et al. JCO 2003:21(19); 3588-3593. Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88. 6
ACV? NSABP P-1P Méta-analyse analyse EBCTCG (follow( follow-up 10-15 15 ans): 0.72% décès d s par ACV avec Tam 0.29% décès d s par ACV groupe contrôle p = 0.07 Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88. EBCTCG Lancet 2005 365 May 14 7
Adénocarcinome de l utl utérus. Risque relatif environ 2-42 4 X. Risque absolu: 0.19%/année e TAM 0.06%/année e contrôle Faire un examen gynécologique annuel et aviser les femmes de consulter si saignement anormal. PAS DE SCRENNING SI PAS DE SYMPTOMES. Risque augmenté de sarcome de l utl utérus. ASCO guidelines JCO 2006;18:3459-63. EBCTCG Lancet 2005 365 May 14 Curtis et al. JNCI 2004; 96(1):70-4. 8
Autres Pas d augmentation d de maladies cardiaques, peut-être même légère l diminution. pertes vaginales Bouffées de chaleur Gain de poids : NON Stéatoh atohépatite non-alcoholique alcoholique: : peut-être Cataractes : pas claire Densité osseuse: post-ménopause pré-ménopause Lemieux and Provencher, Geriatrics and aging 2007:10(1); 42-27. Vehmanen L. et al. JCO 2006:24;675-680. 9
INHIBITEURS DE L AROMATASE Diminution de la densité osseuse et augmentation du risque de fractures Augmentation des arthralgies et myalgies 10
tamoxifen Anastrozole vs. tamoxifen Lemieux and Provencher, Geriatrics and aging 2007:10(1); 42-27. 11
Implications Ostéoporose n est n pas une contre-indication franche à utiliser un i.a. mais en tenir compte pour mesurer rapport risques/bénéfices. Faire ostéodensitom odensitométrietrie de base et aux 1-21 années par la suite. 12
Autres effets secondaires Maladie thromboembolique veineuse: pas clairement associée. Maladie coronarienne : peut-être légère l.. Hypothèses : Comparé autamoxifen qui a un effet bénéfique b sur la maladie coronarienne. Lipides? Ne constitue pas une contre-indication. Lipides : légère l élévation, pas toujours significative cliniquement. 13
Autres effets secondaires Bouffées de chaleur Sécheresse vaginale 14
Agonistes de la LHRH Symptômes associés à la ménopause. 15
CHIMIOTHÉRAPIE Cytopénies: Neutropénie: Neupogen ou Neulasta Prévention primaire si: risque de neutropénie nie fébrile > 20%(e.x. TAC) risque augmenté de complications (e.x( e.x. ptes âgées es) Dose-dense Prévention secondaire (après s un épisode de neutropénie nie fébrile): en adjuvant. En métastatique,, le plus souvent réduire la dose. ASCO guidelines JCO 2006: 16
Neutropénie fébrile f (pendant l l épisode): Ne pas donner sauf si infection sévère, s dysfonction d organe, âge > 65 ans, neutropénie nie sévère s (<0.1 X 10 9 neutro), infection fungique invasive, déjàd hospitalisé lorsqu elle développe d sa neutropénie nie Comment le donner? ATTENDRE UN MINIMUM DE 24 HRES APRÈS S LA CHIMIOTHÉRAPIE Neupogen = 5µg/kg/jour 5 (e.x. Jour 3-10) 3 Neulasta = 6 mg s.c. x 1 dose 24 hrs post-chimio 17
Anémie: Transfusions PRN. Pas de chiffre «magique»! Diminution de doses de chimiothérapie. Érythropoïétine recombinante: Si Hb < 10g/L, EPO peut-être considéré. Doses: Eprex 40 000 u. s.c.. 1x/sem. Aranesp 500 µg g s.c. q 3 sem. Monitorer Hb pour eviter > 120 g/l. Suppléments de fer PRN. (viser( saturation transferrine 20% et ferritine 100 ng/ml ). Attention: être prudent en adjuvant (FDA) (non-indiqu indiqué chez les patientes pour qui un traitement curatif est donné). 18
Thrombopénie Pas de traitement sauf diminution de dose selon le degré de thrombopénie. ASCO guidelines 2006: 24(18); 2932:46. 19
Nausée e et vomissements: Potentiel émétisant ASCO guidelines 2006: 24(18); 2932:46. 20
Nausées et vomissement ASCO guidelines 2006: 24(18); 2932:46. 21
Ménopause prématur maturée Dépend de l âge l et du type de chimiothérapie. Important d aviser d les patientes et en discuter. Goodwin P.J. et al. JCO 1999:17(8); 2365-2370. 22
Anthracyclines Insuffisance cardiaque: dose dépendantd FE 100 C = 2.3% CEF = 1.1% AC = < 0.5% Indication de faire une fraction d éd éjection de base: Idéalement chez toutes femmes qui recevra une anthracycline Bonneterre et al. JCO 2004:22(15); 3070-3080. 23
Anthracyclines Leucémie/MDS secondaires (topo II: anthracyclines-etoposide etoposide) Latence 12-18 18 mois Anomalie MLL 11q23 Mauvais pronostic Leucémie/MDS secondaires (agents alkylants) Latence 3-53 5 ans Anomalie chromosome 5 et 7 24
Capécitabine (Xeloda ) Syndrome palmo-plantaire plantaire (s applique aussi à la doxorubicine liposomale-caelyx Caelyx ). Pyridoxine non-efficace efficace: Essai clinique randomisé 389 pts, pyridoxine 200 mg vs. placebo. Pas de différence rence. Mucosite Diarrhées Lee et al. Abstract ASCO 2007 no 9007. 25
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Taxanes Réactions allergiques: présents avec paclitaxel (Taxol ), docetaxel (Taxotere ) mais pas avec nab-paclitaxel (Abraxane ). Paclitaxel q 3 sem.: décadron 20 mg po. 12 hrs et 6 hrs pré- chimio OU décadron 20 mg iv. Pré-chimio. Paclitaxel q 1 sem.: décadron 10 mg iv pré.. Si pas de réaction, r diminuer de 2 mg/sem ad 0 si pas de réaction* r Rétention hydrique (avec docetaxel): Docetaxel q 3 sem: décadron 8 mg BID x 3 jours à débuter 24hrs pré-chimio. Docetaxel q 1 sem,, dose totale: 4-24mg? 4 * Braverman et al. Chemotherapy 2005:51(2-3); 116-9. 29
Neuropathies: peut-être plus fréquent si traitement donner q 1 sem vs. q 3 sem. Diminuer les doses selon les symptômes Arthralgies-myalgies: débutent d jours 2-32 3 et durent qques jours: Analgésique simple, stéroides roides, gabapentin. 30
Larmoiement (docetaxel( docetaxel): secondaire à une sténose du canal lacrimal (sec. Inflammation). Incidence: Docetaxel q 1 sem. = 64% Docetaxel q 3 sem. = 39% Traitement: larmes artificielles (prévention?) Corticostéroides roides topiques? Tubes de silicone dans le canal lacrimal Esmaeli et al. JCO 2006: 24(22); 3619-22. Kintzel et al. Pharmacotherapy 2006:26(6);853-67. 31
Trastuzumab Toxicité cardiaque: 2-4% 2 sévère, s 3-18% 3 asxs Non reliée à la dose Facteurs de risque: Dose totale d anthracyclinesd HTA Age Fraction d éd éjection de départ d basse Suivi recommandé: FE de base, pré-antracyclines et q 3 mois x 1 an 32
Recommendations for continuation or withdrawal of trastuzumab therapy in asymptomatic patients based on serial measurements of the LVEF. LVEF (at followup) 50% 45-49% Asymptomatic decrease in LVEF from baseline 10% points Continue trastuzumab Continue trastuzumab 10-15% points Continue trastuzumab Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks* 15% points Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks* 44% Continue trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks* Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks* LVEF: Left ventricular ejection fraction, MUGA: multiple gated acquisition scanning, ECHO: echocardiography * After 2 holds consider permanent discontinuation of trastuzumab. Mackey J. et al. Current Oncology 2008;15(1):24-35 33
MERCI! 34