CONSTIPATION TERMINALE Dr El Mekkaoui Amine Service de gastro-entérologie Faculté de médecine et de pharmacie d Oujda (FMPO) Journée du printemps, Programme Scientifiq ue, Vendredi 16 Mai 2014 Hôtel Royal Mansour, Casablanca
Position du problème Constipation terminale: dysfonctionnement anorectal responsable de difficultés d évacuation des matières. constipation distale, constipation d évacuation, dyschésie... obstructed defecation, pelvic outlet obstruction..
Position du problème Elle peut se traduire par plusieurs symptômes Ø Difficulté d évacuation des matières fécales Ø Efforts de poussée importants ou prolongés...(77,2%) Ø Sensation de blocage anorectale ou de vidange incomplète du rectum...(50,5%). Ø Exonération longue en plusieurs temps...(61,7%) Ø Utilisation de manœuvres digitales ++
Position du problème Pays occidentaux: 13% à 20% la population occidentale 1/3 à 1/2 des patients constipés Altération de la qualité de vie 53% n ayant jamais consulté Explorations fonctionnelles: 0,3 à 3,6%. Maroc:? Arq Gastroenterol 2012 49(2):135-42 L Siproudhis et al. GCB 2009 33s, F68-F74
Physiopathologie Deux groupes physiopathologiques : fonctionnelle «à périnée normal» secondaire à une anomalie anatomique (trouble de la statique pelvienne associé) souvent intriqués, et des troubles de la statique pelvienne sont présents chez 80 % des patients rapportant une constipation terminale Association fréquente avec une constipation du transit/tfi
Physiopathologie Troubles fonctionnels: Asynchronisme abdomino-pelvien: Anisme Hypertonie anale instable: ondes ultras lentes et amples: pression anale de repos élevées Hyposensibilité rectale Hypo. ou acontractilité rectale
Schey et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1624 1633
Anisme
Troubles fonctionnels: Asynchronisme abdomino-pelvien: Anisme Hypertonie anale instable: ondes ultras lentes et amples: pression anale de repos élevée Hypo. ou acontractilité rectale Hyposensibilité rectale
Hypertonie anale instable
Troubles fonctionnels: Asynchronisme abdomino-pelvien: Anisme Hypertonie anale instable: ondes ultras lentes et amples: pression anale de repos élevées Hypo. ou acontractilité rectale: «inertie rectale» Hyposensibilité rectale Faucheron JL, Dubreuil A Dis Colon Rectum 2000;43:1545-9
Troubles fonctionnels: Asynchronisme abdomino-pelvien: Anisme Hypertonie anale instable: ondes ultras lentes et amples: pression anale de repos élevées Hypo. ou acontractilité rectale Hyposensibilité rectale: origine neurologique, mégarectum congénital ou acquis
Physiopathologie Troubles de la statique pelvienne Prolapsus rectal interne (intussusception) : 30% Véritable prolapsus rectal : 13% Rectocèle 19% (surtout chez la femme) Entérocèle 10% Périnée descendant: 10% Hedrick TL et al Gastroenterol Clin North Am. 2013 ;42(4):863-76 V Vitton et al. Hépato-gastro 2012;19: 263-271
Physiopathologie Troubles de la statique pelvienne Prolapsus rectal interne (intussusception) : 30% Véritable prolapsus rectal : 13% Rectocèle 19% (surtout chez la femme) Entérocèle 10% Périnée descendant: 10% Hedrick TL et al Gastroenterol Clin North Am. 2013 ;42(4):863-76 V Vitton et al. Hépato-gastro 2012;19: 263-271
P.V. Foti et al Radiol med (2013) 118:23 39 Prog Urol, 2009, 19, 13, 953-969
PHYSIOPATHOLOGIE Troubles de la statique pelvienne Prolapsus rectal interne : 30% Véritable prolapsus rectal : 13% Rectocèle 19% (surtout chez la femme) Entérocèle 10% Périnée descendant: 10% Hedrick TL et al Gastroenterol Clin North Am. 2013 ;42(4):863-76 V Vitton et al. Hépato-gastro 2012;19: 263-271
PHYSIOPATHOLOGIE Troubles de la statique pelvienne Prolapsus rectal interne : 30% Véritable prolapsus rectal : 13% Rectocèle 19% (surtout chez la femme) Elytrocèle/ entérocèle/ sigmoidocèle: 10% Périnée descendant: 10% Hedrick TL et al Gastroenterol Clin North Am. 2013 ;42(4):863-76 V Vitton et al. Hépato-gastro 2012;19: 263-271
Entérocèle Périnée descendant
Message 1 Pathologie fréquente Altération de la qualité de vie Étiologies: Fonctionnelles: AAP (Anisme) Troubles de la statiques pelvienne: rectocèle, prolapsus rectal Problème de causalité?
Stratégie diagnostique Interrogatoire (1) : Nombres de selles, consistance, sang, glaire, douleur, pesanteur périnéale, incontinence anale Autres : dyspareunie, impériosité mictionnelle, incontinence urinaire Contexte social et psychologique Antécédents: Abus sexuel, obstétricaux, prise médicamenteuse, pathologies associées (neurologique, endocrinologique..) Habitudes hygièno-diètétiques Retentissement sur la qualité de vie
Stratégie diagnostique Interrogatoire (2) : Sensation d une défécation incomplète Impression d obstruction anale Nécessité d effectuer des manœuvres digitales: Non systématiquement rapportées Endo-vaginales Maintien du périnée Endo-rectales d extraction
Stratégie diagnostique Examen clinique: rôle fondamental è troubles de la statique pelvienne (VPN) Position: Genu pectorale/décubitus latéral gauche: prolapsus, périnée descendant. Décubitus dorsal: rectocèle, colpocèle. Inspection: au repos/en poussée: fissure, prolapsus hémorroïdaire, prolapsus rectal, colpocèle.. TR: fécalome, présence de selles dans le rectum, tonus sphinctérien, AAP?, rectocèle, recherche d élytrocèle par la palpation bi-digitale Anuscopie: ulcère solitaire du rectum, prolapsus rectal interne en poussée.
Examens complémentaires:
Stratégie diagnostique Examens complémentaires: Signe d alarme : éliminer une maladie organique : endoscopie ou imagerie, NFS, TSH.. Explorations fonctionnelles: Non systématiques, pas de consensus: Après échec du TTT médical bien conduit Troubles de la statique pelvienne: importants et gênants. but : confirmer le diagnostic, préciser l étiologie dominante
Les examens complémentaires Les examens d orientation: Temps de transit colique avec marqueurs radio opaques. Le test d expulsion du ballonnet Troubles fonctionnels: Manométrie ano-rectale EMG Anomalies anatomiques: Défécographie/colpo-cysto-défécographie IRMd EEAd
Les examens d orientations Temps de transit colique avec marqueurs radio opaques. Le test d expulsion du ballonnet
Constipation de transit Constipation terminale
Les examens d orientations Temps de transit colique avec marqueurs radio opaques. Le test d expulsion du ballonnet: Expulsion d un ballon gonflé À 50 ml d eau ou Volume nécessaire pour obtenir une sensation de besoin soutenue. Inconvénient: Absence de standardisation Avantages: Examen simple et excellente VPN Jaime Belkind-Gerson et al. JPGN 2013;56: 23 26
Examen complémentaires: Troubles Manométrie ano-rectale: +++ Anisme fonctionnels Hypertonie anale instable Absence du RRAI è Un mégarectum: <0,1% chez l adulte. Alternative: manométrie haute résolution
Examen complémentaires: Troubles fonctionnels Manométrie ano-rectale: +++ Anisme Hypertonie anale instable Absence du RRAI è Un mégarectum: <0,1% chez l adulte. Alternative: manométrie haute résolution
Examen complémentaires: Troubles Manométrie ano-rectale: +++ Anisme fonctionnels Hypertonie anale instable Absence du RRAI è Un mégarectum: <0,1% chez l adulte. Alternative: manométrie haute résolution
Examen complémentaires: Troubles Manométrie ano-rectale: +++ Anisme fonctionnels Hypertonie anale instable Absence du RRAI è Un mégarectum: <0,1% chez l adulte. Alternative: manométrie haute résolution Électromyogramme: peu utilisé
Exploration à la recherche d une anomalie anatomique Colpo cysto défécographie: référence IRM pelvienne dynamique (IRMd) Échographie endo-anale dynamique (EEAd)
Exploration à la recherche d une anomalie anatomique Colpo cysto défécographie: référence Indication: IRM pelvienne en cas d echec dynamique de la PEC (IRMd) initial et avant tout traitement chirurgical. Échographie endo-anale dynamique (EEAd) Quadruple opacification de l ampoule rectale, de la vessie, du vagin et des anses iléales En 3 étapes : repos, retenue, évacuation Évaluer l angle anorectal ainsi que la position par rapport aux repères osseux; comportement des différents organes; la qualité de la vidange rectale
K. Ratnatunga et al. Indian J Gastroenterol (2013) 32(1):43 48 Prog Urol, 2009, 19, 13, 953-969 Exploration à la recherche d une anomalie anatomique Colpo cysto défécographie: référence IRM pelvienne dynamique (IRMd) Échographie endo-anale dynamique (EEAd)
P.V. Foti et al Radiol med (2013) 118:23 39
Fig. 5 Descending perineum. Midsagittal FIESTA MR image, obtained during evacuation. The anorectal junction (arrow) descends >5 cm below the pubococcygeal line (line). Note the associated cystocele (arrowhead) P.V. Foti et al Radiol med (2013) 118:23 39
Exploration à la recherche d une anomalie anatomique Colpo cysto défécographie: référence IRM pelvienne dynamique (IRMd) Échographie endo-anale dynamique (EEAd) S.M. MURAD-REGADAS et al. Arq Gastroenterol 49 no.2 2012 Andrea Viscardi, M.D et al. Diseases of the Colon & Rectum 55: 9 (2012)
Constipation de transit Évaluation clinique Examen clique suggère fortement un trouble fonctionnel ou anatomique AM Leroie FMC-HGE JFHOD 2014; AGA GASTROENTEROLOGY 2013;144:211 217 Défécographie: MAR non concluante Echec d une PEC initiale Avant un traitement chirurgical
Message 2 Interrogatoire + examen clinique: étape fondamentale Signes d alarmes Signes évocateurs d une constipation terminale, manœuvres digitales Orientation étiologique è Traitement local: suppositoires/lavements En cas d échec: MAR: troubles fonctionnels (AAP) Défécographie: troubles de la statique pelvienne
PEC thérapeutique
Traitement Traitements médicaux Laxatifs et traitements standards Suppositoires/lavements Rééducation périnéale par biofeedback Injection de toxines botulique dans le sphincter anal Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs
Traitement Suppositoires à délitement gazeux: Laxatifs et traitements standards Ø Eductyl Suppositoires à la glycerine: Suppositoires/lavements Ø Cristal suppo adulte Microlavement: Rééducation périnéale par biofeedback Ø microlax Injection de toxines botulique dans le sphincter anal Traitements médicaux Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs
Traitement Traitements médicaux Laxatifs et traitements standards Suppositoires/lavements Rééducation périnéale par biofeedback è AAP Injection de toxines botulique dans le sphincter anal Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs
Biofeedback Une séance : 30 minutes 4 a 6 séances sont généralement préconisées +/- des séances d entretien Coordonner: Relaxation musculaire périnéale / Valsalva Utiliser Pression anale EMG anal Accès aux professionnels formés au biofeedback pour anisme
Traitement
Traitement Biofeedback > Autres traitements médicaux 70% [40 à 100%] Biofeedback + Eductyl > Biofeedback seul Biofeedback EMG Biofeedback MAR Le biofeedback dit «sensitif»: rééducation des troubles de la sensibilité rectale nécessaire chez certains patients Claudio Wainstein et al. Cirugía Española Vol. 92. Núm. 03. 2014 Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Etude EDUCDYS UEGW 2013/JFHOD 2014 V Vitton et al. Hépato-gastro 2012;19: 263-271 AGA GASTROENTEROLOGY 2013;144:211 217
Traitement Traitements médicaux Laxatifs et traitements standards Suppositoires/lavements Rééducation périnéale par biofeedback Injection de toxine botulique dans les muscles pubo-retcaux Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs
Traitement Injection de toxine botulique dans les muscles puborectaux Peu d études Patient avec anisme Efficacité satisfaisante: 70% Farid M et al. Int J Colorectal Dis 2009;24:115-20. Maria et al. Am J Gastroenterol 2006
Traitement Traitements médicaux Laxatifs et traitements standards Suppositoires/lavements Rééducation périnéale par biofeedback Injection de toxines botulique dans le sphincter anal Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs
Place du traitement chirurgical? Exceptionnel 3eme intention après échec TTT médical et rééducation Si cause anatomique documentée et significative: correction d un prolapsus / d un rectocèle Bonne fonction sphinctérienne Traitement des troubles associés : anisme, constipation de transit Il faut être prudent en cas de : Hypersensibilité rectale Insuffisance sphinctérienne è incontinence anale dans cette situation
Rectocèle chirurgicale Supérieure à 3 cm de profondeur Ne se vidant pas sur les clichés de défécographie Amélioration des symptômes par une vidange rectale obtenue par manœuvres digitales/suppositoires, lavements Voies : antérieure, périnéale, trans-anale
Traitement Traitements médicaux Laxatifs et traitements standards Suppositoires/lavements Rééducation périnéale par biofeedback Injection de toxines botulique dans le sphincter anal Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs Stimulation des racines sacrées: hypoesthésie rectale Knowles CH, et al. Ann Surg 2012;255:643-9
Traitement Traitements médicaux Laxatifs et traitements standards Suppositoires/lavements Rééducation périnéale par biofeedback Injection de toxines botulique dans le sphincter anal Traitements chirurgicaux Autres traitements alternatifs Stimulation des racines sacrées Irrigation rétrograde trans-anale
Traitement Irrigation rétrograde trans-anale : Origine neurologique: 70 % d efficacité Dis Colon Rectum. 2009 Feb;52(2):286-92. Christiensen, Scand J Gastroenterol 2010
Perspectives Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, 317 328 (May 2014)
Message 3 1) Traitement médical: suppositoires/lavements + TTT des pathologies associées 2) Rééducation périnéale: (MAR: AAP) 3) Chirurgie : échec des thérapeutiques précédentes + troubles de la statique pelvienne documentés 4) traitements alternatifs: injection de toxine botulique, irrigation trans-anale rétrograde, Stimulation des racines sacrées..
Conclusion Pathologie fréquente Évaluation clinique: étape fondamentale Examens complémentaires non systématiques MAR: troubles fonctionnels Défécographie: troubles de la statiques pelvienne Traitement 1) Médical: suppositoires/lavements 2) Rééducation périnéale: (MAR: AAP) 3) Chirurgie : échec des thérapeutiques précédentes + troubles de la statique pelvienne documentés et significatifs
MERCI