Stratégie thérapeutique chez le patient hypercholestérolémique Professeur Bernard GAY
Déclara'on de liens d intérêt Médecin généraliste Maison de santé rurale de La Réole MSR Maison de Santé Rurale du Réolais Professeur des Universités de Médecine générale Directeur du Département de Médecine générale Pas de liens d intérêt avec des entreprises du médicament ou des produits de santé
Recommanda'ons Afssaps 2005 Seuils d interven'on selon les valeurs de LDL-Cholestérol Interven<on diété<que - LDL > 1,60 g/l - Sujet ayant plus d 1 facteur de risque (FdR) Interven<on médicamenteuse - Préven<on primaire LDL g/l o Sujet sans autre FdR > 2,20 o Sujet ayant un autre FdR > 1,90 o Sujet ayant deux autres FdR > 1,60 o Sujet ayant plus de deux autres FdR > 1,30 - Préven<on secondaire o Sujet à haut risque cardiovasculaire >1 Objec8f thérapeu8que : obtenir des valeurs de LDL au-dessous des valeurs du seuil d interven8on
Pa'ent hypercholestérolémique Nombre de facteurs de risque associés (FdR) Pas d autre FdR 1 autre FdR 2 autres FdR > 2 autres FdR Haut risque cardiovasculaire < 2,2 < 1,9 < 1,6 < 1,3 <1 Objectif thérapeutique LDL-c (g/l)
Recommanda'ons interna'onales ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2011 - Stratégie thérapeu<que définie à par<r du niveau de risque cardiovasculaire calculée par l équa<on SCORE, et de la concentra<on en LDL-c - Objec<f : obtenir un dosage de LDL-c en dessous de la cible - Importance de la modifica<on du mode de vie, notamment l alimenta<on et l exercice
Recommanda'ons interna'onales ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atheroscleroac cardiovascular risk in adults. CirculaAon 2014 - Iden<fica<on de 4 groupes (sans précision sur leurs risques rela<fs) qui font l objet de 2 choix possibles de traitement - Objec<f : obtenir une réduc<on rela<ve du taux de LDL-C en fonc<on du taux ini<al de LDL-C et/ou du groupe plus ou moins à risque de pa<ents - Mesures hygiéno-diété<ques incontournables, mais souvent insuffisantes seules et complétées par la prescrip<on de sta<nes
Démarche clinique Calculer le risque cardio vasculaire (RCV) des pa<ents en préven<on primaire avant toute prescrip<on médicamenteuse, à l aide de l équa<on SCORE validée et adaptée à la popula<on française (score de mortalité).
Calcul du risque Définition Probabilité individuelle de survenue d un événement cardiovasculaire fatal pour un patient, dans un délai donné (en général 10 ans) HeartScore France : Outil interactif d'estimation et gestion du risque cardio-vasculaire
Démarche clinique Calculer le risque cardio vasculaire (RCV) des pa<ents en préven<on primaire avant toute prescrip<on médicamenteuse, à l aide de l équa<on SCORE validée et adaptée à la popula<on française (score de mortalité). Réévaluer le RCV tous les 5 ans chez les pa<ents âgés de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardiovasculaire évolu<ve.
Démarche clinique Calculer le risque cardio vasculaire (RCV) des pa<ents en préven<on primaire avant toute prescrip<on médicamenteuse, à l aide de l équa<on SCORE validée et adaptée à la popula<on française (score de mortalité). Réévaluer le RCV tous les 5 ans chez les pa<ents âgés de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardiovasculaire évolu<ve. Adapter la stratégie thérapeu<que en fonc<on de l évalua<on du risque
Stratégie thérapeu'que Niveau de risque SCORE Objec'f LDL-c Risque faible <1% < 1,9 g/l Risque modéré entre 1 et 5 % < 1,3 g/l Risque élevé entre 5 et 10 % < 1,0 g/l Risque très élevé > 10 % < 0,70 g/l Traitement de première inten'on Objec'f non aleint Hypolipémiant le plus efficace Modifica<on mode de vie Modifica<on mode de vie + traitement hypolipémiant Simvasta<ne ou Pravasta<ne ou Fluvasta<ne Modifica<on mode de vie + traitement hypolipémiant Modifica<on mode de vie + majora<on traitement hypolipémiant Atorvasta<ne ou Rosuvasta<ne
Démarche clinique Proposer une modifica<on du mode de vie dans une démarche éduca<ve centrée sur le pa<ent (ETP), partant des représenta<ons du pa<ent et favorisant l appropria<on des mesures diété<ques, de l ac<vité physique, du sevrage tabac.
Stratégie non médicamenteuse Apport calorique des graisses au maximum 30 % de l apport calorique total Limita<on de l apport d acides gras saturés (graisses d origine animale) Augmenta<on de la consomma<on d acides gras mono et polyinsaturés Augmenta<on de la consomma<on de fibres et micronutriments (fruits, légumes, produits céréaliers) Réduc<on de la consomma<on de boissons et aliments sucrés (sodas) Arrêt du tabac associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique Réduc<on du poids : IMC en dessous de 25 kg/m2, ou à défaut baisse de 10 % du poids ini<al Limita<on de la consomma<on d alcool Augmenta<on de l ac<vité physique : 30 mn de marche au moins 3 fois par semaine
Stratégie non médicamenteuse Les recommanda<ons sur le mode de vie devraient toujours tenir compte des habitudes du pa<ent, en par<culier alimentaires en proposant de consommer une large variété d aliments. Ces mesures sont recommandées chez tous les paaents, avec ou sans traitement pharmacologique associé. L ÉducaAon ThérapeuAque du PaAent (ETP) permet de favoriser l appropriaaon de ces mesures dans une démarche d autonomisaaon des paaents.
Démarche clinique Proposer une modifica<on du mode de vie dans une démarche éduca<ve centrée sur le pa<ent (ETP), partant des représenta<ons du pa<ent et favorisant l appropria<on des mesures diété<ques, de l ac<vité physique, de l arrêt du tabac. Prescrire les médicaments ayant une efficacité clinique démontrée en termes de morbi-mortalité (sta<nes) en fonc<on du RCV global.
Choix d une sta'ne Préven<on cardio-vasculaire : le choix de la sta<ne la mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience (HAS. BUM 2012) Efficacité similaire sur la mortalité toutes causes, quelle que soit la sta<ne Toutes sta<nes confondues : réduc<on de 10 % du risque de mortalité toutes causes réduc<on du risque d événement cardio-vasculaire de 15 à 23 % selon le type d événement
Choix d une sta'ne Préven'on primaire Efficacité sur la morbi-mortalité démontrée pour : simvasta<ne, chez le diabé<que à haut risque cardio-vasculaire (étude HPS) pravasta<ne, chez les pa<ents à haut risque cardio-vasculaire, hors diabète (étude Woscops) atorvasta<ne, chez le diabé<que à haut risque cardio-vasculaire (étude CARDS) et chez les pa<ents hypertendus avec trois autres facteurs de risque (étude ASCOT) rosuvasta<ne, chez les pa<ents à haut risque cardio-vasculaire, hors diabète (étude Jupiter)
Choix d une sta'ne Préven'on secondaire Efficacité sur la morbi-mortalité démontrée pour trois sta<nes dans des indica<ons précises : simvasta<ne, chez les coronariens, les artéri<ques, ou après AVC (étude 4S) pravasta<ne, chez les coronariens (études CARE et LIPID) fluvasta<ne, après angioplas<e coronarienne (étude LIPS) - atorvasta<ne et rosuvasta<ne ne possèdent pas d indica<on validée en préven<on secondaire
Démarche clinique Proposer une modifica<on du mode de vie dans une démarche éduca<ve centrée sur le pa<ent (ETP), partant des représenta<ons du pa<ent et favorisant l appropria<on des mesures diété<ques, de l ac<vité physique, de l arrêt du tabac. Prescrire les médicaments ayant une efficacité clinique démontrée en termes de morbi-mortalité (sta<nes) en fonc<on du RCV global. Evaluer la balance bénéfice/risque de la prescrip<on de sta<ne chez le pa<ent en préven<on primaire à faible RCV
Conclusion Les nouvelles recommanda<ons devraient simplifier la stratégie thérapeu<que La démarche clinique s appuie sur l évalua<on du SCORE de risque cardiovasculaire La décision repose sur la synthèse entre les données actuelles de la science, le contexte clinique et le comportement du pa<ent L alliance thérapeu<que permet de favoriser l empowerment du pa<ent