Imprimé n -A DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 CHANGEMENT A LA RENTREE SCOLAIRE NOM DE L ENSEIGNANT :. PRENOM DE L ENSEIGNANT : Professeur des écoles instituteur NOUVEAU DANS L ECOLE ENSEIGNANT DE L ECOLE INEAT MOUVEMENT INTRA- DEPARTEMENTAL STAGIAIRE (Reçu concours MASTER) UNIQUEMENT EN CAS DE MODIFICATION PV 2 ex.(imprimé n 3) Fiche administrative et financière (imprimé n 7) RIB Copie dernier bulletin salaire PV 2 ex.(imprimé n 3) PV 2 ex.(imprimé n 3) demande de contrat ou d agrément (imprimé 2) 2 Nota : Le dossier de prise en charge financière transmis individuellement à chaque stagiaire aura déjà été retourné au SAGEPP PV 2 ex.(im imprimé n 3) si changement de quotité RIB si changement de compte bancaire Changement d adresse (à préciser) : SFT (Pour tous, uniquement en cas de ère demande) Imprimé n 6-A avec les pièces justificatives demandées dans cet imprimé (copie du livret de famille ) IMPORTANT : UNIQUEMENT en cas de changement, transmettre systématiquement cet imprimé avec les pièces justificatives agrafées () Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D)
Imprimé mé n B (page /2) DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 ETAT DE SITUATION DES MAITRES A LA RENTREE 20 NOM :.. PRENOM :. Chef d établissement de l école désignée ci-dessus Décharge de direction NON OUI % Nom Prénom du déchargeant : Nombre total de classes :.. dont (2) :. Maternelle(s). Elémentaire(s). Autres (à préciser) :. I Maîtres restant dans l école et dont la quotité horaire reste inchangée Nom et prénom (Ordre alphab.) Niveau Classe Quotité de travail (3) Grade (4) Observations (5) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (2) Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D) (3) Renseigner le nombre de classes maternelles, élémentaires, (4) Quotité de travail : 00 %, 75 %, 50%. (5) Grade : PE, Instit., Stagiaire, Délégué auxiliaire, (6) Selon la situation pour les : - Titulaires : Décharge, CLD, CLM, congé parental, disponibilité, fonctions particulières (animateur pédagogique, formateur CFP, DDEC, ASH, AED ), autre école d affectation - Auxiliaires : objet du remplacement (poste vacant, nom du titulaire remplacé, )
Imprimé n B (page 2/2) II Maîtres nouvellement nommés dans l école et ceux dont la quotité horaire a changé (joindre un P.V. d installation en double exemplaire pour chacun cun d entre eux) Nom et prénom (Ordre alphab.) Niveau Classe Quotité de travail (3) Grade (4) Observations (5) III Maîtres ayant quitté l école à la rentrée et qui ne figurent plus sur le registre r du personnel de l école Nom et prénom Motif (retraite, disponibilité, démission, mutation ) Affectation en cas de mutation A, le Signature du chef d établissement Cachet de l établissement ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (3) Quotité de travail : 00 %, 75 %, 50%. (4) Grade : PE, Instit., Stagiaire, Délégué Auxiliaire, (5) Selon la situation pour les : - Titulaires : Décharge, CLD, CLM, congé parental, disponibilités, fonctions particulières (animateurs pédagogique, formateur CFP, DDEC, ), autre école d affectation - Non titulaires : objet du remplacement (poste vacant, nom du titulaire remplacé, ) Nota : Si aucun maître ne cesse ses fonctions ou si aucun maître n est nommé, inscrire la mention «Etat néant» Cet imprimé doit être transmis dès la rentrée au SAGEPP. N oubliez pas de transmettre un double pour information à l IA de votre département (service de gestion des moyens)
Imprimé n 2 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 DEMANDE D AGREMENT OU DE CONTRAT D ENSEIGNEMENT NOM : PRENOM :. né(e) le à. NOM de jeune fille Exerçant les fonctions de Professeur des écoles stagiaire Remplaçant demande à Monsieur le Ministre de l Education Nationale, en vertu : - de la Loi du 3 décembre 959, - du Décret n 60390 du 28 avril 960 - du Décret n 60-746 du 28 juillet 960 mon agrément ou mon contrat pour exercer les fonctions de.. dans l établissement désigné ci-dessus à raison d un service de.heures hebdomadaires d enseignement à compter du : Le soussigné certifie sincères et véritables les renseignements fournis par lui à l appui de la présente demande. ATTESTATION DE NON EXCLUSION DE LA FONCTION PUBLIQUE Certifie sous ma responsabilité n avoir fait l objet - ni d une mesure d exclusion de la Fonction Publique - ni d une sanction disciplinaire encourue dans l exercice de fonctions publiques. Fait à, le.. Signature () Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D)
Imprimé n 3 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 PROCES VERBAL D'INSTALLATION Maître titulaire Professeur eur des écoles stagiaire Je, soussigné(e) (Nom et Prénom) Chef de l'établissement désigné cidessus, déclare avoir installé à la date du : NOM : PRENOM : NOM de jeune fille : né(e) le Temps complet Temps partiel : % Si le maître exerce dans plusieurs établissements, mentionner les différentes écoles et la quotité de travail : ANNEE 20-202 Quotité Ecole Contrat (association ou simple) % % % Pour mémoire, indiquer la situation de l année passée : ANNEE 200-20 Quotité Ecole Contrat (association ou simple) % % % % (Joindre une copie du dernier bulletin de salaire en votre possession s il s agit d un INEAT) Visa du maître (Date et signature) A le (le chef d'établissement) () Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D)
Imprimé n 4 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 DEMANDE DE CONGE Initiale Prolongation Motif : MALADIE CONGE SUP. GROSSESSE PATHOL. MATERNITE (2) PATERNITE ADOPTION ACCIDENT DU TRAVAIL AGRAFER OBLIGATOIREMENT L ARRET DE TRAVAIL OU PHOTOCOPIE LIVRET FAMILLE (le cas échéant) NOM et PRENOM DU MAITRE :.. - QUALITE : Titulaire (PE, Instit.) ou stagiaire Non titulaire (Délégué auxiliaire, Suppléant) - DUREE DU CONGE :.jour(s) du.. au.inclus - MOTIF DU CONGE :. Pendant l absence du maître, son service est assuré par : - réunion de sa classe n à la classe n. - Partage de l effectif de sa classe n.. Entre les classes n. Et n SUPPLEANCE (3) : NOM et PRENOM du suppléant : A.... le.. Le Chef d établissement () Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D) (2) Joindre copie du «Guide de surveillance médicale» (fourni par la CPAM) qui indique la date prévue d accouchement (3) Transmettre impérativement à ce.sageppremp@ac-rennes.fr la demande de remplacement afin de permettre la rémunération du suppléant.
Imprimé n 5 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 DEMANDE D AUTORISATION D ABSENCE A adresser sous couvert de l IEN de la circonscription Nom : Prénom : Titulaire (PE, Instit) ou Stagiaire Remplaçant Classe :.. Absence sollicitée du / /. Au..././. Inclus, soit jours Lieu :.. de droit. Motif :. événement de famille : mariage décès () degré de parenté : garde d enfant malade. (âge de l enfant :.. ans) autre absence. Motif : Date : Signature : Joindre OBLIGATOIREMENT un justificatif () rayer la mention inutile Avis du directeur d école favorable défavorable. Préciser : En raison de l absence, le service sera assuré par :... NB : les autorisations d absence ne font pas l objet d un remplacement par un(e) remplaçant(e) Date :.. Signature : Avis de l IEN Favorable avec traitement sans traitement Défavorable. Préciser : A., le Signature Décision de l Inspecteur d Académie autorisation accordée plein traitement autorisation accordée sans traitement autorisation refusée A Rennes, le Pour l Inspecteur d Académie, Le chef du SAGEPP
DEPARTEMENT : Imprimé n 6A(/2) DEMANDE D ATTRIBUTION DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT (SFT) IDENTIFICATION de l AGENT rémunéré NOM :. NOM patronymique :.. Prénom :... GRADE : Ecole d affectation : Ville :. SITUATION DE FAMILLE * si vous vivez en couple : marié(e) vie maritale depuis le : pacs depuis le : * si vous vivez seul(e) : célibataire veuf (ve) séparé(e) de fait depuis le : séparé(e) légalement (de votre conjoint ou concubin) divorcé(e) ENFANTS A CHARGE NOM Prénom Date de naissance Lien de parenté (fils, fille ) Situation (scolaire, Vit-il avec vous? Perçoit-il une aide au logement? apprenti ) OUI NON OUI NON DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e)..., certifie sur l honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts. Je m engage à signaler tout changement de situation modifiant cette déclaration. La loi rend passible d amende quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L554. du code de la Sécurité Sociale). IMPORTANT A., le. PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR : Copie du LIVRET de FAMILLE complet ou copie ACTE de NAISSANCE de(s) l enfant(s) Contrat d apprentissage, de formation professionnelle, de qualification, certificat de scolarité pour les enfants de plus de 6 ans ou à défaut attestation sur l honneur selon laquelle l enfant non scolarisé ne perçoit pas un revenu supérieur à 55 % du SMIC pour un mois Copie INTEGRALE du jugement de divorce, de séparation de corps ou d ordonnance de non-conciliation précisant à quel conjoint est confiée la garde de(s) enfant(s), ainsi que toutes conventions auxquelles se réfèrent ces documents.
Imprimé n 6A(2/2) SITUATION DU CONJOINT OU CONCUBIN NOM PRENOM ENSEIGNANT CONCERNE CONJOINT OU CONCUBIN SANS ACTIVITE : n a jamais travaillé inscrit à l ANPE a cessé de travailler depuis le :. EN ACTIVITE dans le secteur PRIVE : Depuis le : Profession : Nom et adresse de l employeur : Touchez-vous un avantage familial? oui non. EN ACTIVITE dans le secteur PUBLIC ou ASSIMILE : remplir les 2 cadres suivants DECLARATION OBLIGATOIRE en vue du CHOIX du BENEFICIAIRE du SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT Dans un couple de fonctionnaires ou d agents publics, le bénéficiaire du supplément familial de traitement est désigné d un commun accord (décret n 99-49 du 0 juin 999) CE CHOIX NE PEUT ETRE MODIFIE AU COURS DES 2 MOIS QUI SUIVENT, (sauf en cas de changement de situation familiale) Monsieur, Madame NOM :..... Prénom :.. GRADE : ou FONCTION : Est désigné(e) pour percevoir le supplément familial de traitement. A.., le Signature Monsieur Madame ATTESTATION A COMPLETER PAR LE SERVICE GESTIONNAIRE du TRAITEMENT DU CONJOINT (ou CONCUBIN) salarié dans le secteur public ou assimilé Administration d Etat ou Territoriale Organisme public ou financé sur fonds publics au sens de l article er du décret-loi du 29/0/936 Autre : Précisez : JE SOUSSIGNE (nom, qualité) certifie que M. Mme.. employé(e) dans mes services, perçoit depuis le : le supplément familial de traitement (indice nouveau majoré : ) un sursalaire «à caractère familial» mensuel de :. euros ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou de sursalaire «à caractère familial» n a pas un statut lui permettant de recevoir le supplément familial de traitement a cessé de percevoir cet avantage depuis le :. Fait à., le Cachet de l employeur Signature
Imprimé n 6B DEPARTEMENT () : DECLARATION DE SITUATON ENFANTS AGES DE PLUS DE 6 ANS ANNEE SCOLAIRE : IDENTIFICATION de l AGENT rémunéré NOM :. NOM patronymique :.. Prénom :... GRADE : Ecole d affectation : Ville :. Afin de me permettre de continuer à vous payer le Supplément Familial de Traitement (SFT) pour votre enfant ;;;;;;;,,,,,,,,,,,,,,,,,;;;;;;;;; née) le ;;;;;;;,,,,,,,,,,,,,,,, vous devez me retourner ce courrier signé le plus rapidement possible accompagné d un justificatif si nécessaire (voir ci-dessous). A défaut de réponse de votre part avant le 5 décembre, le versement sera interrompu. Cocher la case selon votre situation : Votre enfant n est plus à charge depuis le :. Votre enfant est scolarisé ou étudiant : joindre un certificat de scolarité Votre enfant est en d apprentissage : complétez les renseignements ci-dessous et joindre une copie du contrat d apprentissage et un bulletin de salaire : o Durée du contrat : o Salaire mensuel versé : Votre enfant est sans activité professionnelle depuis le :. IMPORTANT : A COMPLETER OBLIGATOIREMENT Votre enfant perçoit-il une aide au logement? OUI NON Je soussigné(e), certifie sur l honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exactes. Je m engage à signaler tous les changements le modifiant et notamment toutes les activités rémunérées. Le. Signature de l allocataire
Imprimé n 7 (Page ½) DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 NOTICE DESTINEE A LA GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE ETAT CIVIL Contractuel ou agréé Remplaçant N de Sécurité Sociale (2) NOM : PRENOM :. Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Code postal : Ville : Tél.fixe.. Mél :. Tél portable :. EMPLOIS OCCUPES PENDANT LES CINQ DERNIERES ANNEES : Fonction ou étudiant Etablissement ou employeur Année 2006-2007 Année 2007-2008 Année 2008-2009 Année 2009-200 Année 200-20 Nom et adresse précise du dernier établissement public ou privé fréquenté (Joindre copie du dernier bulletin de salaire en votre possession) :.... Clef DIPLOMES : TYPES DATES OBTENTION
Imprimé n 7 (Page 2/2) Code BIC : fffffffffff MODE DE REGLEMENT Code IBAN : fffffffffffffffffffffffffff Intitulé et adresse du compte : Nota : Joindre impérativement un RIB agrafé à la présente fiche SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) divorcé(e) - séparé(e) veuf(ve) remarié(é) concubinage pacs (3) depuis le..(date, mois, année) CONJOINT OU CONCUBIN NOM :..Prénom :. Date et lieu de naissance :.. Profession : Nom et adresse d employeur.... ENFANTS NOM PRENOM Date de Naissance Supplément Familial de Traitement (SFT) La demande de SFT se fait via l imprimé n 6. (signature) Certifié exact, A le () Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D) () Votre N INSEE personnel est impératif (3) Rayer la mention inutile
Imprimé n 8 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 AVIS DE CESSATION DE FONCTION MAITRE CONTRACTUEL ou AGREE A TITRE DEFINITIF NOM :. NOM JEUNE FILLE : PRENOM :.. GRADE :. Date naissance :.. Motif de la cessation de fonction (2) : Retraite : préciser l organisme liquidateur RETREP (Régime temporaire de retraite des enseignants du privé) SECURITE SOCIALE (CRAM) EXEAT : département d accueil : Autres (ex. démission, disponibilité ) à préciser obligatoirement :...... Pour bénéficier de la retraite additionnelle, transmettre au SAGEPP une demande écrite. Date de la cessation de fonction :. A.., le Signature de l intéressé(e) Observation du chef d établissement :....... A.., le Signature () Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D) (2) Cocher la case utile Imprimé à retourner à : Rectorat SAGEPP 96 rue d Antrain CS 0 503 35 705 RENNES Cedex 7
Imprimé n 9 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 CERTIFICAT DE FIN DE REMPLACEMENT MAITRE ABSENT REMPLACANT NOM :.né(e) NOM :.né(e) Prénom : Prénom : - Le maître absent en congé (pour maladie, maternité, formation ) jusqu au. - a repris ses fonctions le. - n a pas repris - Le remplacement a débuté le.. et a pris fin le... inclus (En cas de démission, bien vouloir prévenir le SAGEPP «Remplacement», puis transmettre la lettre du démissionnaire). Certifié exact, A le.. Le Chef d établissement, Certifié sincère et véritable L auxiliaire ou le suppléant, A retourner au SAGEPP Remplacement. Code école à renseigner impérativement (ex. : 035075D)
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Demande de remboursement partiel des titres de transport afférents au trajet «domicile-travail» hors Ile de France (décret n 200-676 du 2 juin 200) ================================================================ Ministère ou service : Nom :. Prénom :. Département d affectation :. Ecole d affectation :.. N Sécurité sociale :.. Grade :. Imprimé n 0 Nature de l abonnement souscrit auprès du transporteur : (joindre le(s) titre(s) de transport et copie carte abonnement) Cocher la case correspondante (NB : en présence de plusieurs abonnements, remplir un formulaire pour chaque abonnement) carte ou abonnement annuel ou à renouvellement tacite à nombre de voyages illimités carte ou abonnement mensuel OU hebdomadaire à nombre de voyages illimités (NB : ne peut donner lieu à remboursement partiel qu en l absence de formule annuelle proposée par le transporteur) carte ou abonnement mensuel ou à renouvellement tacite à nombre de voyages limités carte ou abonnement à un service public de location de vélo (NB : non cumulable avec un autre abonnement si a pour objet de couvrir le même trajet) Coût de l abonnement : ----------------------- (prix public du transporteur) Domicile habituel Questionnaire à servir par l agent N et rue : Commune : Code postal : Bureau distributeur : Lieu de travail N.B. : en présence de plusieurs lieux de travail, remplir autant de formulaires que de lieux de travail susceptibles d ouvrir droit à remboursement partiel N et rue : Commune : Code postal : Bureau distributeur : Arrêt station ou gare desservant Votre domicile : Votre lieu de travail : Moyens de transport utilisés (nature et identité du transporteur). 2. 3. 4. Je déclare que : mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail n est pas assuré par l administration ; je ne suis pas logé par l administration à proximité immédiate de mon lieu de travail ; je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge des frais de transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail ou d indemnités représentatives de frais pour les déplacement domicile-travail.. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et je m engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail ou les moyens de transport utilisés. Fait à., Le. Signature de l agent : Visa du supérieur hiérarchique : (tampon de l établissement, signature du chef d établissement) ==================================================================== Partie réservée à l administration Modalité de prise en charge partielle : * abonnement mensuel : * abonnement Hebdomadaire : versement direct à l agent : ---------- > versement direct à l agent : ---------- * abonnement annuel : versement direct à l agent : ----------