Présentation de cas 11. 10. 2012 Dresse Olfa Karoui Service d immunologie et allergie
Mme LG Femme de 58 ans Originaire de Russie, en CH depuis 8 ans Antécédents médicaux Polyarthrite rhumatoïde (PR) séropositive depuis 2010 TTT: Methotrexate, Enbrel, Acide folique Reflux gastro-œsophagien Tuberculose latente traitée en 2010 par Isoniazide (durée 9 mois)
Histoire médicale Asthme bronchique perannuel depuis 2005 Toux matin et soir, dyspnée stade III, respiration sifflante, réveils nocturnes Aggravation par froid/ effort/ infections des voies respiratoires Pas de caractère saisonnier Mal contrôlé malgré +++ TTT: - Seretide, Spiriva, Singulair - Recours au Ventolin 1x/j (depuis 3 mois) - Unifyl tenté : pas de bénéfice STOP - Prednisone au long cours 10 mg/j pd 1 année et demie en 2007
Histoire médicale Rhino-sinusite chronique depuis 2006 - polype au niveau narine gauche TTT: Nasonex spray nasal depuis 3 ans amélioration Bilans allergologiques (2006 et 2008): négatifs
Histoire médicale Pas d antécédents de réaction suite à la prise d AINS Eviction empirique des AINS depuis 3 ans Anamnèse systématique Reflux gastro-œsophagien symptomatique TTT: Nexium (depuis? doses?) Dans le cadre de la PR : arthralgies modérées et stables (poignet et cheville gauches)
Examens complémentaires Devant l asthme décompensé: CT scan thoracique (24.04.12): Epaississement pariéto-bronchique nettement majoré comparativement à l examen de 2010. Hypo-atténuation globale de l ensemble du parenchyme pulmonaire persistant lors de l expirium en faveur d un piégeage diffus faisant évoquer une bronchiolite constrictive. Absence de pneumopathie interstitielle.
Examens complémentaires Fonctions pulmonaires (02.08.2012) - Syndrome obstructif de degré moyennement sévère (VEMS 1,17 l/s soit 59% du prédit) - Réversibilité significative - Pas de trouble de diffusion Bilan cutané par Prick-tests (31.08.2012) Contrôle positif (Histamine): +++, contrôle négatif: - Tests aux allergènes perannuels et saisonniers: négatifs
Examens complémentaires Bilan de laboratoire FSC: Hyper-éosinophilie 0.51 G/l Pas de syndrome inflammatoire Présence de canca 1/80 sans spécificité Pas d origine allergique IgE sériques totales 734 KU/l (N 5-50) IgE spécifiques Aspergillus f.: négatives IgE recombinants Aspergillus f. (rasp f 2, 4 et 6): négatives IgE spécifiques mélange arbres, graminées, herbes, moisissures, D.pteronyssinus, D. farinae : < 0.35 KU/l négatives
Diagnostic différentiel Aspergillose broncho-pulmonaire allergique Asthme Tests cutanés positifs envers Aspergillus fumigatus en lecture immédiate IgE totales sériques > 1000 KU/l IgE spécifiques sériques envers Aspergillus fumigatus Présence d anticorps précipitants envers Aspergillus fumigatus Hyperéosinophilie sanguine Bronchectasies proximales Infiltrats pulmonaires Greenberger PA et al. Ann Allergy 1993 Proceedings of the Cystic Fibrosis Foundation ABPA. Consensus Conference. 2001
Diagnostic différentiel Syndrome de Churg-Strauss Asthme Douleur ou opacité sinusienne Multinévrite ou polyneuropathie attribuable à la vascularite Eosinophilie sanguine 10% Infiltrats pulmonaires labiles Eosinophilie extra-vasculaire sur des biopsies Masi AT et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum 1990
Diagnostic différentiel Syndrome de Widal Asthme Rhino-sinusite Polypose nasale Hyperéosinophilie Intolérance aux inhibiteurs de synthèse des prostaglandines (?) Szczeklik ANE et al. Eur Respir J. 2000
Origine du mauvais contrôle de l asthme?? Asthme sévère dans le cadre du syndrome de Widal Reflux gastro-œsophagien symptomatique Image d hypo-atténuation parenchymateuse au CT scan thoracique liée - air-trapping lié à l asthme - Bronchiolite oblitérante dans le cadre de la PR Aggravation des symptômes Mauvaise réponse au TTT de l asthme
Origine du mauvais contrôle de l asthme??? Atteintes pulmonaires dans le cadre de la PR - Présentes dans 1/3 des PR au CT thoracique - S expriment cliniquement 1x/10 - Cause de mortalité dans 10 % des cas - L atteinte la plus fréquente est celle des voies aériennes (20 50%) Corrélation anatomo-radiologique des atteintes des voies aériennes dans la PR
Origine du mauvais contrôle de l asthme??? Bronchiolite constrictive chez les patients atteints de PR Dyspnée, toux, parfois des râles inspiratoires Détérioration des fonctions respiratoires à type de syndrome obstructif prédominant sur les VA distales CT scan thoracique : une distension, micronodules centrolobulaires, airtrapping expiratoire parfois associé à un aspect en mosaïque du parenchyme Forme grave souvent corticorésistante Evolution : bronchospasmes et surinfections Tanaka N et al. Rheumatoid arthritis-related lung diseases: CT findings. Radiology 2004
Origine du mauvais contrôle de l asthme??? Asthme sévère dans le cadre du syndrome de Widal Reflux gastro-œsophagien symptomatique Image d hypo-atténuation parenchymateuse au CT scan thoracique liée - air-trapping lié à l asthme - Bronchiolite oblitérante dans le cadre de la PR Aggravation des symptômes et mauvaise réponse au TTT de l asthme Mauvaise compliance au TTT très probable