DOSSIER CLLAJ 43 Entretien le : Reçu par : Orientation par : NOM PRENOM SEXE DATE DE NAISSANCE et lieu ADRESSE DEMANDEUR CO-DEMANDEUR N TEL NATIONALITE Si titre de séjour - Date N D ALLOCATAIRE N D ASSURE SOCIAL Mesure de protection SITUATION FAMILIALE Célibataire En couple Marié-e Divorcé-e Séparé-e Pacsé-e Veuf-ve Nom Prénom(s) ENFANTS A CHARGE Sexe Année de naissance
SITUATION PROFESSIONNELLE CDD CDI Intérim Formation Etudiant Demandeur d emploi Garantie Jeunes Contrat d insertion Apprentissage Autres : Durée du contrat : Durée indemnisation : Demandeur d emploi : Si oui, êtes-vous inscrit chez Pôle Emploi? Oui Non Si oui depuis combien de temps? Ressources possibles après contrat de travail : ARE RSA ASSEDIC Autres, précisé : Avez-vous déjà bénéficié d une aide «sociale» (FSL/Prêt CAF )? Si emploi : Employeur / Organisme de formation : SIRET de l employeur : Profession/ Formation suivie : Projet professionnel :
SITUATION FINANCIERE RESSOURCES Montants DEPENSES Montants Mr Mme Salaire Loyer Prestations familiales Charges locatives CAF Indemnités Pôle APL Emploi Formation (E2C ) Loyer résiduel RSA Electricité AAH Gaz Assurance locative Mutuelle Assurance personnelle Télécommunications Transports TOTAL TOTAL DETTES ET CREDITS Nature Montant total Remboursement mensuel Date de début Date de fin Surendettement : Oui Non En cours Budget SITUATION ACTUELLE PROJECTION SUR 6 MOIS PROJECTION SUR 1 AN Aide au logement Moyenne économique
SITUATION ACTUELLE PAR RAPPORT AU LOGEMENT Hébergement par un tiers Hébergement au sein de la famille Hébergement en CHRS Situation d urgence Sous locataire Colocation Résidence étudiante Foyer de jeunes travailleurs Locataire Autre, préciser :.. SI LOCATION : Depuis le : Bailleur : Montant du loyer : Montant des charges : Type de logement : Aides octroyées, montant, date de la demande : PREAVIS 1 mois 3 mois Posé Pas encore posé MOTIF DE LA DEMANDE Autonomie Mise en couple Rupture familiale Séparation Décès Mobilité pour stage, formation, travail Naissance Autres, préciser : Si déjà locataire : Logement trop petit Logement trop grand Expulsion Etat logement Autre : FREINS LIES A LA RECHERCHE DE LOGEMENT Budget Difficultés liées aux démarches administratives Pas de garant Autres, préciser :..
Type de logement souhaité RECHERCHE DE LOGEMENT Localisation Loyer maximum envisagé En bénéficie APL N en bénéficie pas Estimation faite, montant de l APL : Estimation à faire, montant de L APL : DIVERS Financement DG : Financement FA : Visale : éligibilité : Oui Non Démarches effectuées Oui Non Auprès de qui OPAC Foyer Vellave Parc public Mobilier en possession Oui Non OBSERVATION : Parc privé Autres : ORIENTATION CLLAJ ARL : AIO : Appui technique Bail accompagné Demande de logement : OPAC Foyer Vellave CLEF 43 Sous-location Bail accompagné Autres :.
«La Clef 43» est une Agence Immobilière à Vocation Sociale adhérente à la Fédération des Associations pour la Promotion et l Insertion par le Logement et porte la mission de CLLAJ sur le département de la Haute-Loire. A ce titre, elle propose un accompagnement social lié au logement et des conditions de location : - les frais d agence réduits : 61 - un dépôt de garantie («caution») = 1 mois de loyer net - un loyer payable à terme échu (fin de mois) - le paiement de l aide au logement par tiers-payant CAF - accompagnement au logement (gestion locative adaptée et accompagnement social lié au logement) ACCOMPAGNEMENT SOCIAL LIE AU LOGEMENT : Vous venez de remplir un formulaire de demande de logement à la Clef 43 CLLAJ 43. En signant le présent document, vous donnez votre accord sur le principe de ce suivi et vous confirmez votre demande à savoir d être accompagné dans vos démarches administratives liées à la recherche, à l accès et au maintien dans votre logement. Date : Signature du demandeur : Signature du travailleur social référent :