L évaluation médico-économique Les études microéconomiques Julien GUIGNET CHU/CH Montmorillon
Arbitrage et Aide à la décision (1) Ressources limitées du secteur sanitaire Nécessité de faire des choix Développement des outils adéquats dont les études médico-économiques
Arbitrage et Aide à la décision (2) Recherche de l option présentant la meilleure efficience Maximiser les résultats pour un coût donné Minimiser le coût pour un résultat recherché
Arbitrage et Aide à la décision (3) Deux logiques décisionnelles en santé Au niveau d une population entière, l éthique implique une réflexion quant à la «répartition optimale» et équitable des ressources disponibles. C est le choix collectif. Au niveau médical, la déontologie implique que «tout ce qui est disponible dans l état actuel de l art doit être appliqué à l individu». C est le choix individuel.
Arbitrage et Aide à la décision (4) Le choix collectif : un choix politique Détermine le cadre d utilisation des ressources avec une limite explicite RMO lombosciatiques communes: Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en première intention, de discographie, de discotomodensitométrie, d'épiduro-tomodensitométrie, ou d'arthrographie articulaire postérieure. Cette «limite» collective relève le médecin de son obligation de moyens
Arbitrage et Aide à la décision (5) Les questions auxquelles un acteur peut être confronté dans le domaine de la santé sont multiples et variées : Les médecins doivent-ils investir du temps dans des programmes de prévention ou de dépistage? Faut il promouvoir un bilan de santé annuel? Une molécule nouvelle et chère doit elle être inscrite sur la liste des médicaments autorisés? Qui devra faire quoi à qui et comment (moyens)? Quelle sera la coordination des services?
Arbitrage et Aide à la décision (6) En évaluation économique la question centrale est : Comparé à d autres projets, le projet de santé étudié vaut-il la peine d être réalisé? PERSPECTIVE D AIDE A LA DECISION
Les études évaluatives (1) Les premières questions à se poser Le programme peut-il fonctionner? (Efficacité théorique - efficacy) Le programme va-t-il fonctionner? (Efficacité pratique - effectiveness) Le programme atteint-il ceux qui en ont besoin? (Disponibilité - availability)
Les études évaluatives (2) Que faut-il évaluer? L input et l output liés à l activité mesurée Les bons des acteurs? A quoi est comparé le projet? Choix Coûts A Coûts B Programme A Comparateur B Conséquences A Conséquences B B peut-être ne rien faire.
Les études évaluatives (3) Y a t-il une comparaison des options? Etudie-t-on à la fois les coûts et les conséquences des options envisagées? Non Oui Examen des conséquences seules Non Examen des coûts seuls 1A Evaluation partielle 1B Description des Description des résultats coûts 3A Evaluation partielle 3B Evaluation de l efficacité pratique ou de l efficacité théorique Analyse des coûts Oui 2 Evaluation partielle Description coût-résultat 4 Evaluation économique globale Analyse de minimisation des coûts Analyse coût-efficacité Analyse coût-utilité Analyse coût-bénéfice
Les études évaluatives (4) Périmètre et objectifs de l étude Point de vue Conséquences à évaluer Coûts Critères d efficacité clinique, qualité de vie... Agrégation des critères Comparaison
Les études évaluatives (5) Toute stratégie thérapeutique Génère : La mise en œuvre de moyens Des résultats Des dépenses Coût - Bénéfice En Terme de Monnaie En Efficacité Coût Coût - Efficacité Coût - Utilité En Qualité
La mesure des coûts (1) Dépend du choix du point de vue adopté L assurance maladie L établissement de santé Le patient Les mutuelles La société
La mesure des coûts (2) Définition du coût Ce à quoi une entité économique (Firme, Institution, Etat, Société,...) parfaitement définie doit renoncer pour réaliser un projet (acquisition de biens ou de service par exemple) à un moment donné. Exprimé généralement en monnaie
La mesure des coûts (3) Ancienne classification des coûts et bénéfices Coûts Coûts Directs liés directement au projet Coûts Indirects liés aux conséquences marchandes d'un projet Coûts Intangibles liés aux conséquences non marchandes d'un projet Médicaux Non médicaux Arrêts de travail Perte de production etc. Souffrance physique Souffrance psychologique etc. Soins Médicaments Examens etc. Transport Adaptation domicile garde des enfants etc.
La mesure des coûts (4) Coût de la stratégie diagnostique ou thérapeutique Coût du diagnostic Coût du traitement = + Coûts induits - Coûts évités Coûts médicaux + Coûts non médicaux Complications et effets indésirables Par le traitement ou programme
La mesure des coûts (5) Problèmes rencontrés : Périmètre exhaustif des coûts Respect du point de vue Approximation ou non inclusion de certains coûts car difficiles à mesurer Différence entre tarifs et coûts réels Bon choix sur la durée de l étude des coûts (coûts à moyen terme à long terme)? Mode de recueil des consommations de ressources pas toujours aisé
La mesure des coûts (5) Coûts directs Consultations (généraliste, spécialiste, service des urgences) Hospitalisation Examens paracliniques Médicaments Coûts indirects Arrêts de travail Perte de productivité Exemple de la migraine
La mesure des coûts (6) Coûts directs Exemple de l HTA Médicaments Consultations (généralistes, cardiologues, néphrologues, ) Hospitalisation Examens biologiques, Examens diagnostiques Traitement des effets secondaires au traitement Transports, temps Coûts indirects Arrêts de travail, Perte de production, Mort prématurée Morbidité
La mesure des coûts (7) Impact du point de vue Prise en charge de malades mentaux soit en ambu soit hospitalière Pour l institution sanitaire prenant en charge le programme, le coût de la prise en charge en milieu hospitalier était plus intéressant car moins onéreux Si le point de vue adopté devient celui de la société, le programme ambu devient plus intéressant car les malades étaient plus en mesure de travailler (salaire et moins d aides)
La mesure des coûts (8) Impact de la période choisie A court terme, le pontage coronarien est beaucoup plus cher que l angioplastie Mais à moyen terme, les patient ayant bénéficiés d une angioplastie avaient un suivi et des traitements complémentaires différents. La différence observée devenait beaucoup moins importante.
Analyse coût efficacité (1) Comparaison de deux stratégies médicales sur deux critères (ou plus) : Le coût L efficacité exprimée en unités physiques Exemples d indicateurs : masse tumorale année de survie préservation de la vision taux de diagnostic positif journées d handicap évitées Diminution de la TA...
Analyse coût efficacité (2) Les résultats sont présentés soit en coût par unité d effet soit en effet par unité de coût (préféré si budget limité). L ACE permet de comparer des programmes qui ont des critères d efficacité identique (greffe vs chirurgie cardiaque )
Analyse coût efficacité (3) Plus chère, moins efficace (-) Stratégie dominée Rejet Coûts (+) Moins chère, moins efficace Combien est-on prêt à perdre en efficacité pour réduire les coûts? (-) Plus chère, plus efficace Combien est-on prêt à payer en plus pour avoir plus d efficacité? Résultat médical : efficacité, utilité Moins chère, plus efficace Stratégie dominante Adoption (+)
Coût Programme A Ratio Coût - Efficacité Programme B Efficacité 1 unité d efficacité
Coût Programme B Programme A Ratio Coût - Efficacité Efficacité 1 unité d efficacité
Analyse coût efficacité (4) Le coût marginal est lié au coût de production d une unité supplémentaire. Ce dernier peut changer si l on passe à un niveau de production supérieur ou inférieur (nécessité d investissement supplémentaire ou économie d échelle).
Coût Coût - Efficacité Marginal Efficacité
Analyse de minimisation des coûts AMC (1/2) Comparaison de deux stratégies ayant une efficacité médicale identique et des effets secondaires comparables : critère unique, le coût. L AMC est une forme particulière de l analyse coût-efficacité lorsque les programmes donnent des résultats identiques en terme d efficacité. Souvent a posteriori et peu fréquente.
Analyse de minimisation des coûts AMC (2/2) A niveau de performance égale, l étude porte sur les coûts. Choix du moins cher Exemple : ttt à domicile et à l hôpital d une pathologie, différents type de fourniture en oxygène à domicile, ambu ou hospit complète...
Analyse coût utilité (1) Comparaison de deux stratégies médicales sur deux critères : le coût le critère qualité agrégé avec un critère d efficacité (durée de vie pondérée par une appréciation de sa qualité, QALY ou HYEs) Indications Evaluation multicritère non monétaire prenant en compte années et qualité de vie Comparaisons non monétaires de plusieurs interventions dans des domaines médicaux différents
Coût - Utilité Toute stratégie thérapeutique Génère : La mise en œuvre de moyens Des résultats Des dépenses Efficacité Qualité Coût Utilité Coût - Utilité
Analyse coût utilité (2) Santé parfaite 1 Qualité de vie liée à la santé A Analyse de vies pondérées par la qualité QALYs Avec le programme Sans le programme B Mort 0 Intervention DC1 DC2 Temps
Analyse coût-utilité (3) Utilisation d échelles pré-scorées EuroQol) : (QWB, HUI, Principaux domaines : capacité sensorielle, mobilité, état psycho, mémoire et capacité à réfléchir, activités élémentaires, douleur. Echelle de 1 à 5 (altération maxi à absence d altération) A chaque niveau un score prédéterminé (méthodes des paris) est donné. Une formule calcule ensuite la pondération entre 0 et 1.
Analyse coût-bénéfice (1) Comparaison de deux stratégies médicales sur deux critères : Le coût Un volume monétaire, cad des critères en terme d efficacité ou de qualité monétarisés (bénéfice ou perte) Évalue d une certaine manière la «rentabilité»
Analyse coût-bénéfice (2) Indiquer : Quand l efficacité des programmes comparés n est pas mesurée de la même manière (pathologie différentes...) Quand les critères d efficacité sont très différents pour un même programme (année de vie gagnée, complications évitées, qualité de vie...) Donner taille optimale du budget pour qu il soit rentable Exemple : Programme de dépistage de l HTA (mort prématurée évitée) versus programme de vaccination des futures mères contre la rubéole (nb de cas évités)
Analyse coût-bénéfice (3) Méthodes dite du capital humain (une vie gagnée = la contribution au produit intérieur brut (PIB) pendant la vie de la personne) la disposition à payer (willingness to pay) permet d estimer ce que les individus sont «prêts à payer» pour un bien ou un service.
Analyse coût-bénéfice (4) Inconvénients : Souvent difficile de valoriser en euros le bien-être, la souffrance physique... Souvent limitée à ce qui est facilement monétarisable Différence avec ACE : On choisit l option la plus efficiente en ACE, ici la plus rentable
L analyse de sensibilité (1) L analyse de sensibilité, c est varier certains coûts afin de vérifier la solidité des résultats statistiques : Prendre en compte les incertitudes de mesures de certains coût Tester la transposabilité des résultats de l étude à un autre contexte
L analyse de sensibilité (2) Les trois étapes: Identification des paramètres incertains (pas toujours facile ) Choix des intervalle de variation vraisemblable des facteurs incertains (littérature, IC, expert svt arbitraire) Enoncé des résultats selon les combinaisons (univariée, multivariée, scénario ou seuil)
Tableau récapitulatif des différentes études micro-économiques TYPE D ETUDE RESULTATS MEDICAUX COUTS MINIMISATION IDENTIQUE EURO COUT / EFFICACITE CRITERE MEDICAL EURO COUT / UTILITE QUALITE DE VIE EURO COUT / BENEFICE EURO EURO