BACTERIEMIE CHEZ UN PATIENT AYANT UN CATHETER VEINEUX CENTRAL : conduite à tenir DESC Réanimation médicale Septembre 2009 - Limoges Corine VUILLAUME
Colonisation extraluminale cvc courte durée 3 problématiques: - Diagnostic d une bactériémie liée au CVC - Retrait du CVC Colonisation endoluminale - Traitement par antibiothérapie Slime
Bibliographie INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX EN REANIMATION Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'urgence de 1994 Guidelines for the Management of Intravascular Catheter Related Infections Leonard and Co Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249 72
Epidémiologie en réanimation - ILC (infection liée au cathéter) = 10 à 25 % des ILS (infection liée aux soins) dont la moitié sont responsables de bactériémie - Bactériémies liées au cathéter = 1/3 des bactériémies en réanimation Infections liées aux cathéters en réanimation Les Essentiels 2006, p. 463-470. O. Mimoz The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995 ; 27 : 639-44. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al.
n Sous clav Taux d infection (%) Jugulaire I Jugulaire E Fémoral p Pinilla 82 Infection de KT 7 12 Brun-Buisson Buisson 331 Colonisation 11 17 <0.005 Infection 10 21 <0.005 Collignon 780 Colonisation 15 28 22 34 <0.01 Gil Infection du site 157 10 22 47 <0.01 Reed CR. Intensive Care Med 1995; 21:177-183
Diagnostic À l exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne permet d affirmer l infection sur CVC (2-b) Diagnostic bactériologique L infection bactériémique liée au CVC est définie par (2-c) : -l association d une bactériémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVC ; et : d une culture positive du site d insertion au même germe ; ou d une culture du CVC 103 ufc/ml du même germe ; d un rapport hémoculture quantitative centrale/ hémoculture périphérique 5 ou d un délai différentiel de positivité des hémocultures 2 h
Retrait du CVC Retrait injustifié ds ¾ des cas* Retrait imposé -signeslocaux francs (1-b) - infection «compliquée» d emblée et germes «à haut risque» avec bactériémie (1-b) - signes de gravité (1-b) - terrain: prothèse endovasculaire, cardiaque (1-c) ou imunodéprimé (point non résolu) Changement de CVC sur guide Culture du CVC Si pas de SC locaux Pas systématique Méthodes conservatrices -Écouvillon du point de ponction - Hémocultures couplées * Infections liées aux cathéters en réanimation Les Essentiels 2006, p. 463-470. O. Mimoz
Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999 ; 354 : 1071-7. Rijnders BJ, Verwaest C, Peetermans WE, et al. Difference in time to positivity of hub-blood versus non-hub-blood cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Crit Care Med 2001 ; 29 : 1399-403.
Traitement Axes de raisonnement: - Gravité clinique - Terrain et écologie - Germes Gravité clinique + : Ttt probabiliste: anti GP + ß lactamines + aminosides (discuter antifungique) - : Ttt adapté (ou ablation seule du CVC selon le cas) Germes - «haut risque»: S aureus, Pseudomonas sp, Candida sp., Coryne JK, Bacillus sp - acinetobacter baumanii? entérobactéries du groupe 3? (3-c) - SCN, entérobactéries 1 et 2? entérocoques? (3-c)
Consensus français
Grade 1b
Consensus nord américain Bactériémies sur KT Infection compliquée Infection non compliquée Thrombophlébite Endocardite Ostéomyélite Staph coag neg S.aureus BGN Candida Oter le KT ATB prolongée 4 à 8 semaines Enlever KT ATB 5 à 7 j KT en place ATB 10 à 14j +/- verrou Enlever KT ATB 14 j Enlever KT ATB 10 à 14j Enlever KT ATB 14 j après dernière HC + Voir pour ETO Management guidelines for Catheter Infections CID 2001: 32 (1) Mermel and co
Conclusion - Définition et diagnostic bactériologique - Retrait du CVC la plupart du temps - antibiothérapie quasi systématique
Merci pour votre attention