Questionnaire pour l élaboration des rapports annuels de CRUQPEC

Questionnaire pour l élaboration des rapports annuels de CRUQPEC Cette nouvelle version du questionnaire annuel CRUQPEC est proposée par la Direction générale de l offre de soins du Ministère des affaires sociales et de la santé dans un souci d harmoniser les synthèses régionales et pour être en cohérence avec le cahier des charges du rapport annuel sur les droits des usagers de la CRSA. Les items à renseigner sont les suivants : 1- Informations générales à l établissement 2- Fonctionnement de la CRUQPEC 3- Informations relatives à la gestion des plaintes et des réclamations 4- Informations relatives à la mesure de la satisfaction des usagers 5- Documents d information à destination des usagers 6- Informations relatives au respect des droits des usagers au sein de l établissement 7- Politique liée à la qualité de la prise en charge et de l accueil des personnes 8- Avis donnés par la CRUQPEC 1- Informations générales à l établissement Identification de l établissement! Nom de l établissement : EPSM DES FLANDRES! N FINESS entité géographique : 590000790! N FINESS entité juridique : 590782678! Statut (public, privé, ESPIC ) : PUBLIC Activité de l établissement! Nombre de places : 293 (234 psychiatrie générale HC + 59 ATIM/SAAS)! Entrées annuelles : 2723 (chiffre DIM) Identification du référent représentant des usagers! Nom, prénom, adresse, téléphone, mail : DUBUISSON Sylvie - EPSM des Flandres - 790 route de Locre 59270 BAILLEUL 03.28.43.46.66! Qualité : Adjoint des cadres 1

2- Fonctionnement de la CRUQPEC Membres de la CRUQPEC Membres obligatoires Nom, prénom Qualité / fonction Association (RU) Mail Représentant légal de HALOS Joseph Directeur général Direction @epsm-des-flandres.com l établissement Suppléant du représentant légal POMART Maylys Directrice des Finances & et Maylys.pomart@epsm-des-flandres.com de l établissement de la Patientèle Médiateur médical Dr HAMEK Abdennour Praticien Hospitalier Abdennour.hamek@epsm-des-flandres.com Suppléant du médiateur Dr VILEYN Francis Praticien Hospitalier Francis.vileyn@epsm-des-flandres.com médical Médiateur non-médical DOCQUIER Isabelle Juriste Isabelle.docquier@epsm-des-flandres.com Suppléant du médiateur nonmédical HURE Sylvain Responsable formation Sylvain.hure@epsm-des-flandres.com continue Responsable qualité titulaire DEPRINCE Janick Directeur Qualité Janick.deprince@epsm-des-flandres.com Responsable qualité suppléant SCHAUB Amandine Qualiticienne Amandine.schaub@epsm-des-flandres.com RU titulaire DECONNINCK Francis Représentant des usagers UNAFAM SANS RU suppléant Non désigné RU titulaire Non désigné RU suppléant Non désigné Membres facultatifs Nom, prénom Qualité / fonction Association (RU) Mail Président de la CME PARESYS Pierre Praticien Hospitalier Pierre.paresys@epsm-des-flandres.com Suppléant du Président de la ALLOUCHERY Nicolas Praticien Hospitalier Nicolas.allouchery@epsm-des-flandres.com CME Président de la commission des soins infirmiers, de rééducation LEKCZYNSKI Jean Michel Directeur de soins Jean-michel.lekczynski@epsm-desflandres.com et médico-économiques titulaire Président de la commission des DEPRINCE Janick Directeur qualité Janick.deprince@epsm-des-flandres.com soins infirmiers, de rééducation et médico-économiques suppléant Représentant du personnel 2

titulaire Représentant du personnel titulaire suppléant Représentant du CA ou du GILLOEN Michel Maire conseil de surveillance titulaire Représentant du CA ou du LEFEBVRE Nicolas Adjoint conseil de surveillance suppléant Commission des soins DENOEUD Didier Infirmier Didier.denoeud@epsm-des-flandres.com infirmiers, de rééducation et médico-économiques Autre RIDEZ Sylvie Infirmière Sylvie.ridez@epsm-des-flandres.com Autre Fonctionnement! Date d installation : 21.03.2006! Existence d un règlement intérieur : " oui non! Nombre de séance dans l année (séances plénières) : 5! Motifs en cas de réunions inférieures à 4 par an :! Motifs en cas de réunions supérieures à 4 par an : Réunion dédiée à la rédaction du rapport annuel! Taux de participation des RU (présence du titulaire ou de son suppléant à chaque séance plénière sur le nombre de séance plénière) : 100 %! Taux de participation des membres «obligatoires» de la CRUQPEC (présence du titulaire ou de son suppléant à chaque séance plénière sur le nombre de séance plénière) : 53 %! Taux de participation des autres membres de la CRUQPEC (présence du titulaire ou de son suppléant à chaque séance plénière sur le nombre de séance plénière) : 41 %! Les membres de la CRUQPEC participent-ils à la rédaction du rapport annuel? : " oui non! Le règlement intérieur intègre-t-il le niveau d acceptabilité du risque validé au programme de gestion des risques de l établissement? : oui " non! Les RU sont ils invités à d autres instances? Lesquelles? Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN) " Conseil de surveillance (CS) Comité d'hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT) Commission Médicale d'etablissement (CME) Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) 3

Coordination des vigilances et risques sanitaires(coviris) Rapport annuel d activité de la CRUQPEC! Date d approbation du rapport : 18.02.2014! Transmission du rapport à d autres instances : "oui non! Si oui, lesquelles? Conseil de surveillance, CTE, CME Moyens alloués au fonctionnement de la CRUQPEC! Les RU ont-ils accès à l intégralité des réclamations ou éloges? " oui non! Formation spécifique des RU - Nombre de personne formées :! Formation des autres membres de la CRUQPEC - Nombre de personne formées :! Moyens matériels alloués au fonctionnement de la CRUQPEC (cocher) Aucun " Locaux " Téléphone " Remboursement des frais de déplacement des RU Indemnisation des congés de représentation " Téléphone fixe Téléphone portable " Ordinateur " Adresse e-mail fournie par l établissement (collective ou individuelle)! Le nom et les coordonnées des RU figurent-ils sur les documents d information destinés aux usagers : Tél, mail? "oui non! Est il possible pour les usagers de contacter un RU à tout moment en cas de difficulté? (en plus d une permanence téléphonique)? oui " non Moyens de communication sur les activités de la CRUQPEC! Support d information des usagers " Affichage " Livret d accueil Communication orale/réunions Rencontre avec les usagers Permanence 4

" Internet Intranet Journal interne! Support d information du personnel de l établissement " Affichage " Livret d accueil Communication orale/réunions Rencontre avec les usagers Permanence " Internet " Intranet Journal interne 3- Informations relatives à la gestion des réclamations Précisions sur ce chapitre : la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers de la CRSA du Nord-Pas-de-Calais a décidé de s intéresser plus particulièrement à cette thématique dans son prochain rapport. C est pourquoi elle a décidé d ajouter des questions sur la procédure de recueil des plaintes et réclamations. Le mot «réclamation» employé ci-dessous recouvre indifféremment les termes «réclamation» et «plainte». Si toutefois une distinction est faite dans votre établissement entre ces deux termes, reportez-vous à la dernière question de ce chapitre. Réclamations! Gestion des réclamations : " oui non! Nombres de réclamations - Ecrites : 3 - Orales : 0! Nombre de réclamation / nombre d hospitalisation : 0.11 %! Nombre d éloges : 0 Motifs de réclamations! Typologie des réclamations et nombre Accueil et administration : 5

Prise en charge globale aspects médicaux : aspects para-médicaux : " Déroulement du séjour Sortie de l établissement : " Hébergement et logistique Traitement des réclamations! Délai de prise en charge des réclamations (précision : délai de la réponse définitive du représentant légal de l établissement au plaignant) Délai minimum (en jours) : 1 Délai maximum (en jours) : 35 Délai moyen (en jours) : 15! Existence d une procédure de gestion des réclamations : "oui non! Existence d un dispositif d information sur la procédure de réclamation à destination des usagers : " oui non! Existe-il un dispositif d information sur la procédure de gestion des réclamations à destination des membres de la CRUQPEC? : oui " non Si oui, selon quelles modalités? :! Les RU sont-ils associés à la gestion des réclamations : oui " non Si oui, selon quelles modalités? : Utilisation de la médiation! Nombre de médiations proposées Médiation médiale : 0 Médiation non-médicale : 0! Nombre de médiations réalisées : Médiation médiale : 0 Médiation non-médicale : 0! Nombre de médiation / nombre de réclamations : 0 %! Le rapport du médiateur (accompagné de la réclamation) est-il communiqué à la CRUQPEC : "oui non Sous quelle forme? courrier électronique et présentation en réunion! La CRUQPEC a-t-elle reçu des plaignants : oui " non Si oui, combien? 6

! La réponse du représentant légal est-elle transmise aux membres de la CRUQPEC : " oui non! Votre établissement fait-il une distinction entre les termes «réclamation» et «plainte» : "oui non Si oui, selon quelles modalités? (procédure de gestion, procédures de réponse différentes, ) : Le mot plainte n est plus utilisé au sein de la commission. Il a en effet été remplacé par le terme réclamation. Les courriers ayant un caractère de «plainte» sont directement adressés au coordonnateur des relations hôpital - police 4- Informations relatives à la mesure de la satisfaction des usagers Evaluation des différents moyens de mesure de la satisfaction des usagers Questionnaire de satisfaction! Existence d un questionnaire de satisfaction : "oui non! Moment de remise du questionnaire A l accueil A l entrée en hospitalisation " A la sortie A libre disposition dans les services! Moment de retour du questionnaire Le questionnaire est inclus dans le livret d accueil Le questionnaire est déposé au moment de l hospitalisation Lors d un entretien spécifique avec un membre du personnel "Autre (à la sortie avec une enveloppe T fournie ou aux soignants)! Aide apportée au remplissage : non! Taux de retour (retour/distribués) : 7,1 %! Taux de satisfaction : 89,4 %! Analyse des questionnaires de satisfaction par la CRUQPEC et mise en place d actions : " oui non 7

Enquête de satisfaction! Existence : " oui non! La CRUQPEC est-elle informée des résultats de l enquête : " oui non! Autres moyens : " oui non! Si oui, préciser : Affichage, résultats de l enquête transmis aux médecins et à l encadrement 5- Documents d information à destination des usagers Evaluation des dispositifs d information des usagers Livret d accueil! Moment de la remise " Lors de son entrée dans l établissement de santé (en cas d hospitalisation non programmée) " En amont de l'hospitalisation (en cas d hospitalisation programmée) "À un autre moment durant son séjour! Informations orales associées : " oui non! Documents associés " Un formulaire de désignation de personne de confiance (information) Un formulaire de directives anticipées Un formulaire d accès au dossier médical (information) Un formulaire permettant de recueillir l identité de la personne de confiance : oui non Autre (consentement éclairé, instructions pré-opératoires, etc. )! Date de dernière mise à jour : Août 2013 Charte de la personne hospitalisée! Lieux d affichage Dans chaque chambre " Dans l'unité 8

Dans les lieux fréquentés par les usagers de l'établissement Autres (préciser) : site internet, charte de la bientraitance, charte des droits et devoirs de la personne hospitalisée, info??? pour l amélioration et la sécurité des soins 6- Informations relatives au respect des droits des usagers au sein de l établissement Evaluation du niveau de formation du personnel aux droits des usagers! Nombre de personnes formées ou informées :! Sujets de formations " Organisation de la démocratie sanitaire " Respect des croyances et convictions Accès au dossier médical La désignation d une personne de confiance " Rédaction de directives anticipées relatives à la fin de vie " Prise en charge de la douleur "Promotion de la bientraitance! Modes de formation et informations " Formation extérieure Réunions organisées en interne Lettre d information Affichage Groupes de travail Respect des croyances et des convictions! Existence d un dispositif au sein de l établissement: "oui non! Nombre de personnes formées : 1 9

! Information des usagers " Information des usagers par affichage ou livret d accueil Procédure d accueil / entrée dans l établissement Mise en place de permanence pour l information des usagers! Désignation d une personne référente au sein du personnel : " non! Existe-t-il un lieu de confession multi-religieux: oui " non! Existe-t-il des lieux de culte catholique : " oui non Recueil du consentement médical! Existence d une procédure de recueil du consentement : "oui non Information sur les frais de prise en charge! Présence de tarifs dans les lieux de consultation : "oui non! Information sur l obligation de réaliser un devis pour les montants supérieurs à 90 : oui non Evaluation du respect de l accès au dossier médical! Existence d une procédure d information sur la procédure d accès au dossier médical : " oui non! Si oui : " Information des usagers par affichage ou livret d accueil Procédure d accueil / entrée dans l établissement Mise en place de permanence pour l information des usagers " Désignation d une personne référente au sein du personnel Autre! Formation du personnel : oui " non! Nombre : 0! Nombre de demandes Dossiers de moins de 5 ans : 22 Dossiers de plus de 5 ans : 26! Nombre de refus 10

Dossiers de moins de 5 ans : 0 Dossiers de plus de 5 ans : 0! Nombre de réclamations relatives à l accès au dossier médical : 0! Accès au dossier médical sur place possible : " oui non! Le coût des photocopies est-il facturé aux usagers : " oui non! En cas d hospitalisation d office, une organisation est-elle prévue pour permettre la consultation du dossier médical? : " oui non! Accès aux dossiers de moins de 5 ans (temps en jours) Délai minimum : 2 Délai maximum : 35 Délai moyen : 5.5! Motifs si le délai moyen dépasse le délai légal :! Accès aux dossiers de plus de 5 ans (temps en jours) Délai minimum : 2 Délai maximum : 68 Délai moyen : 11! Motifs si le délai moyen dépasse le délai légal : Possibilité de désigner une personne de confiance! Existence d une procédure d information des usagers de la possibilité de désigner une personne de confiance? "oui non! Si oui : " Information des usagers par affichage ou livret d accueil " Procédure d accueil / entrée dans l établissement Mise en place de permanence pour l information des usagers Désignation d une personne référente au sein du personnel! Formation du personnel soignant : oui " non et Nombre : Rédaction de directives anticipées relatives à la fin de vie! Existence d une procédure d information des usagers de la possibilité de rédiger des directives anticipées relatives à la fin de vie? "oui non " Information des usagers par affichage ou livret d accueil Procédure d accueil / entrée dans l établissement 11

Mise en place de permanence pour l information des usagers Désignation d une personne référente au sein du personnel! Existence d une procédure de recueil des directives anticipées : " oui non! Formation du personnel soignant : "oui non et Nombre : 5 119 heures Prise en charge de la douleur! Existence d une procédure d information des usagers sur la prise en charge de la douleur? "oui non " Information des usagers par affichage ou livret d accueil Procédure d accueil / entrée dans l établissement Mise en place de permanence pour l information des usagers " Désignation d une personne référente au sein du personnel! Formation du personnel soignant : "oui non et Nombre : 20 142 h! Nombre de plaintes : oui non Prise en charge du décès! Procédure au sein de l établissement? la désignation d un référent dans les services " le respect des rites et des croyances " la possibilité d un recueillement auprès du défunt! La chambre mortuaire est-elle accessible 24h/24? oui "non Promotion de la bientraitance! Existence d actions de promotion de la bientraitance? "oui non! Des formations ou séances de sensibilisation à la bientraitance sont-elles proposées aux personnels? "oui non et si oui, nombre : 36 539 h! Existe-t-il des Evaluations des Pratiques Professionnelles ayant pour thématique le respect des droits des usagers (confidentialité, accès au dossier médical, prise en charge de la douleur, directives de fin de vie, etc.)? "oui non et si oui, nombre : Ethique! Existe-il dans votre établissement un comité d éthique? "oui non 12

! Si oui est-il ouvert aux représentants des usagers? "oui non 7- Politique liée à la qualité de la prise en charge et de l accueil des personnes Evaluation des dispositifs d accueil adaptés au public spécifique! Dispositif spécifique d accueil pour les non francophones, illettrés, non/mal voyants, sourds, personnes ayant un régime particulier " les personnes non francophones " les personnes illettrées/analphabètes " les personnes non et mal voyantes " les personnes sourdes " les personnes ayant un régime particulier " les personnes atteintes d un handicap psychique ou mental! Accessibilité aux personnes à mobilités réduites? "oui non! La CRUQPEC a-t-elle travaillé sur le thème de l adaptation des soins aux personnes handicapées? oui " non Evènements indésirables! Nombre d évènements indésirables survenus dans l année : 815 Fiches de signalement des évènements indésirables toutes catégories confondues. 8- Avis donnés par la CRUQPEC / Place accordée à la CRUQPEC dans la politique liée à la prise en charge Formulation de recommandations sur l amélioration de la qualité de la prise en charge! Nombre de recommandations (année n) :! Thèmes de recommandations (cocher) Respect de la dignité, de la vie privée, des croyances, de l'intimité du patient " Information du malade / de la famille " Accès au dossier médical du patient Prise en charge de la douleur Continuité des soins et de la permanence des soins Directives anticipées relatives aux conditions de fin de vie " Qualité de l'accueil / du relationnel avec les équipes 13

Qualité de la prise en charge médicale Qualité de la prise en charge para-médicale Infections nosocomiales Bientraitance Infrastructures et hôtellerie " Qualité de la prise en charge administrative (délais, facturation, secrétariat, ) Autres (préciser)! Liste des recommandations : Mise en œuvre des recommandations (année n-1)! Taux de mise en place : %! Avancement : achevée, en cours, prévue, abandonnées 14